宮頸癌術后放療致下肢淋巴水腫及神經(jīng)電生理功能的影響及機制分析

朱認真 張開宇 李 倩

下肢淋巴水腫是盆腔腫瘤的常見癥狀，多由于腫瘤侵襲轉移或術后盆腔放療等原因引起的淋巴回流障礙所致，尤其在宮頸癌術后放療患者較為常見[1-2]。下肢淋巴水腫不僅引起下肢的腫脹、功能下降，導致患者的生活質量降低，而且淋巴液淤積能夠導致下肢組織結構的營養(yǎng)障礙，甚至引起器質性的損傷[3]。神經(jīng)功能與淋巴組織的關系密切，下肢淋巴水腫患者常伴有下肢酸脹、沉重感，而且也常發(fā)生麻木、刺痛等不適感，表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害癥狀[4-5]。有研究限顯示在阻斷淋巴回流后，能夠引起神經(jīng)細胞的凋亡，而在淋巴回流障礙的患者，應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物能夠促進淋巴管的再生，促進淋巴循環(huán)的建立[6-7]。由此可見神經(jīng)功能與區(qū)域淋巴組織具有相互依賴的關系，為進一步探討宮頸癌術后放療所致淋巴水腫患者下肢神經(jīng)功能的變化及其機制，本文就其脛神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的電生理功能進及血清Bax、BCL2蛋白表達的情況進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015年4月至2018年12月收治的62例宮頸癌術后放療所致下肢淋巴水腫患者作為水腫組，患者年齡36～67歲，平均年齡(46.2±5.8)歲，選擇同期宮頸癌術后放療無下肢淋巴水腫患者30例作為非水腫組，患者年齡35～69歲，平均年齡(46.7±6.1)歲，納入標準：宮頸癌經(jīng)病理診斷明確，均行手術治療及術后放療，下肢水腫時間>1個月，經(jīng) MRI、超聲等影像學檢查無腫瘤復發(fā)，⑤患者同意納入研究。排除標準：低蛋白血癥所致下肢水腫，下肢深靜脈血栓形成或靜脈回流障礙；嚴重心肺功能障礙，合并神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或內分泌疾病，選擇健康體檢女性30例作為對照組，年齡39～64歲，平靜年齡(45.9±5.4)歲，三組年齡無顯著差異(P>0.05)，研究內容經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 淋巴水腫分級

淋巴水腫分度按國際淋巴學會推薦標準,Ⅰ度：下肢有腫脹，抬高下肢可緩解或消失；Ⅱ度：下肢腫脹，伴有或不伴有按壓凹陷，抬高下肢可減輕，但不能完全緩解；Ⅲ度：下肢腫脹，伴有皮膚改變，如色素沉著，皮膚增厚等，抬高下肢腫脹不能緩解。

1.3 神經(jīng)功能檢測

神經(jīng)功能檢測采用日本光電公司神經(jīng)電生理診斷儀，連接表面電極，分別檢測脛神經(jīng)及腓淺神經(jīng)傳導速度及動作電位波幅，檢測前保持環(huán)境溫度23 ℃，加熱墊預熱皮膚溫度32 ℃～35 ℃?；颊呷珉p側下肢淋巴水腫，檢測水腫分級較重一側肢體。

1.4 血清Bax、BCL2蛋白檢測

血清Bax、BCL2蛋白檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒購自浙江碧云天生物試劑公司，檢測儀器為RT6500型酶標儀，清晨空腹采集靜脈血2 ml，低溫分離血清，稀釋至合適濃度，多孔板設空白孔、標準孔及樣品孔，1抗包被后滴加樣品，溫育后滴加生物素標記的HR，溫育，滴加2抗，終止反應，顯色，450 nm波長檢測，依據(jù)標準曲線計算樣品濃度，檢測過程嚴格按照試劑及儀器使用說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，統(tǒng)計學方法計量資料多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SLN-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性分析采用pearson相關性檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組神經(jīng)電生理功能比較

水腫組脛神經(jīng)傳導速度及波幅低于對照組及無水腫組(P<0.05)，腓淺神經(jīng)傳導速度及波幅低于對照組及無水腫組(P<0.05)，無水腫組脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導速度及波幅同對照組比較，無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組神經(jīng)電生理功能比較

2.2 下肢淋巴水腫程度對神經(jīng)電生理功能的影響

Ⅲ度水腫患者脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導速度及波幅低于Ⅱ度水腫及Ⅰ度水腫患者(P<0.05)，Ⅱ度水腫患者脛神經(jīng)、Ⅰ度水腫(P<0.05)，見表2。

表2 不同水腫程度患者下肢神經(jīng)電生理功能比較

2.3 三組血清Bax、BCl2蛋白表達變化

水腫組Bax蛋白表達水平高于無水腫組及對照組(P<0.05)，BCl2水平低于對照組及無水腫組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 三組血清Bax、BCl2蛋白表達水平比較

2.4 下肢淋巴水腫程度對Bax、BCl2蛋白表達的影響

不同水腫程度患者Bax與BCl2蛋白表達水平存在顯著差異(P<0.05)，Ⅲ度水腫患者Bax蛋白表達水平高于Ⅱ度水腫及Ⅰ度水腫患者(P<0.05)，見表4。

表4 不同下肢水腫程度患者血清Bax及BCl2蛋白表達水平比較

2.5 水腫組患者血清Bax、BCl2蛋白表達與神經(jīng)電生理功能的相關性

Pearson相關分析結果顯示，Bax與脛神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)負相關關系(γ=-0.472，P=0.000)，與腓淺神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)負相關關系(γ=-0.416，P=0.001)，BCl2與脛神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)正相關關系(γ=0.397，P=0.004)，與腓淺神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)負相關關系(γ=0.491，P=0.000)。

3 討論

下肢淋巴水腫是婦科盆腔手術的常見并發(fā)癥，尤其宮頸癌等惡性腫瘤行盆腔淋巴組織清掃及放療術后，發(fā)生機率更高。手術對淋巴組織的清掃引起淋巴管網(wǎng)和血管網(wǎng)的破壞，毛細血管的壓力及通透性增加，而淋巴管回流能力下降，導致組織間隙滲液不能經(jīng)完全經(jīng)淋巴途徑回流，引起組織間隙蛋白及體液增多[8-9]。另有假說認為[10]，淋巴組織存在泵功能，促進淋巴液回流，淋巴管網(wǎng)破壞后引起泵功能負荷加重，最終導致泵功能衰竭。而在術后進行放療的患者，發(fā)生淋巴水腫的風險增加，放射治療能夠引起局部結締組織增生，淋巴管網(wǎng)擴張及纖維化，泵功能減弱，導致淋巴水腫的發(fā)生。多項研究的結果顯示[11-12]，其發(fā)生的嚴重程度往往與放療及劑量及放療野的大小有關，放療劑量越大，放療野越大，發(fā)生淋巴水腫的風險越大，提示放射治療是宮頸癌術后發(fā)生淋巴水腫的危險因素。

下肢淋巴水腫能夠引起肢體的活動能力下降，隨著淋巴水腫的加重及時間延長，淋巴水腫能夠引起組織結構的改變，皮膚及皮下組織纖維化，甚至出現(xiàn)Stewart-Treves綜合征等病理學改變[13]。下肢的沉重、麻木、遲鈍等感覺是淋巴水腫常見的癥狀，與淋巴水腫引起的組織張力增加有關。近年來的研究顯示[14-15]，淋巴循環(huán)與神經(jīng)功能密切相關，淋巴回流的狀態(tài)能夠影響神經(jīng)功能，而淋巴管網(wǎng)周圍的神經(jīng)網(wǎng)絡對于淋巴管功能的維持具有重要的作用。在對本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌術后放療所致的淋巴水腫的患者，下肢運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的傳導速度及波幅均較未發(fā)生水腫的患者明顯降低，而且與水腫的嚴重程度有關。提示淋巴水腫能夠引起下肢神經(jīng)功能的損害，在對未水腫患者及對照組的比較發(fā)現(xiàn)，兩組間并無顯著差異，說明神經(jīng)功能損害的原因來自淋巴水腫，而非放射治療對神經(jīng)功能的損害。

在進一步的研究中發(fā)現(xiàn)，在下肢淋巴水腫的患者，血清Bax、BCl2蛋白表達發(fā)生變化，Bax蛋白的表達增加，而BCl2的表達降低，并且與水腫的嚴重程度有關，相關分析的結果也顯示，Bax蛋白的表達水平同神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)負相關關系，而BCl2蛋白表達水平同下肢神經(jīng)傳導速度呈現(xiàn)負相關，提示Bax、BCl2蛋白在宮頸癌術后放療患者神經(jīng)功能損害中具有重要的作用。Bax、BCl2是與細胞凋亡及增殖密切相關的蛋白。BCl2對細胞增殖具有促進作用，能夠通過介導細胞鈣內流、抗氧化以及參與細胞內物質轉運等途徑促進細胞的增殖，也能夠通過與Bax蛋白的結合形成二聚體抑制細胞的凋亡過程[16-17]。Bax能夠誘導細胞的凋亡，其能夠通過誘導Capase3的表達誘導細胞凋亡程序的啟動[18]。在既往的研究顯示[19]，在淋巴回流障礙的動物模型中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中Bax的表達上調，Bax/BCl2增高，并且能夠誘導神經(jīng)細胞的凋亡。而在腦缺血再灌注損傷的模型中也發(fā)現(xiàn)Bax及BCl2蛋白參與神經(jīng)細胞損傷的過程[20]。由此可見，Bax的高表達及BCl2表達水平降低能夠引起神經(jīng)組織的損害。而在本組資料中宮頸癌術后淋巴水腫患者Bax及BCl2蛋白表達水平的變化與神經(jīng)電生理功能存在相關關系，說明淋巴水腫引起B(yǎng)ax及BCl2蛋白表達變化及細胞凋亡機制的啟動可能是導致神經(jīng)功能損害的機制之一。

綜上所述，宮頸癌術后放療導致的淋巴水腫能夠引起下肢神經(jīng)功能的損害，隨著淋巴水腫的加重，下肢神經(jīng)電生理功能下降的更為明顯，其同Bax、BCl2蛋白介導的凋亡機制的啟動有關。