初診2 型糖尿病患者服藥依從性動態(tài)變化趨勢及縱向預測因素

羅歡，鄒樹芳

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內分泌科，四川 瀘州646000）

近年來人民群眾生活質量的改善及生活方式快節(jié)奏的改變引發(fā)2 型糖尿病患病人數(shù)逐年增加，現(xiàn)已高達1.14 億，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢，對我國公共衛(wèi)生預防和社會財政負擔帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1]。2 型糖尿病患者由于患病機制致使幾乎所有患者都需要服用不同種類的降糖藥物以改善血糖控制效果，延緩并發(fā)癥的到來[2]。 國外多項報道顯示糖尿病患者服藥依從情況有待提高[3-4]，而我國糖尿病患者不依從醫(yī)囑服藥現(xiàn)象則更為嚴重， 相關報道服藥依從性僅有22.7%～67.4%[5]。 其中，初診2 型糖尿病患者受疾病認知不足及疾病早期自覺癥狀較輕等原因致使患者對規(guī)范用藥的意識尚未形成， 導致糖尿病自我護理行為較差， 從而加劇了糖尿病及其各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。 目前對于糖尿病依從性的報道多為橫斷面研究， 無法動態(tài)獲悉患者用藥行為的變化趨勢且忽略不同節(jié)點上預測因素可能存在的差異， 鑒于此， 本方案主要調查不同時間點初診2 型糖尿病服藥依從性的變化并分析其預測因素， 為初診2 型糖尿病患者的服藥依從性干預時間節(jié)點和干預方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 整群抽樣法調查2017 年5 月—2019 年5 月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診的100例初診2 型糖尿病患者。 納入標準：（1）首次確診為2 型糖尿病；（2）年齡＞18 歲；（3）病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的患者； （4）知情同意并愿意配合。 排除標準：（1）患有嚴重心、腦疾病及惡性腫瘤的患者；（2）有精神疾病及嚴重認知障礙疾??；（3）正在參與其他研究的患者。 100 例患者年齡27～59（41.2±8.3）歲；性別：男56 例，女44 例；受教育程度：小學及以下7 例，初中18 例，高中及中專30 例，大專及以上45 例；婚姻狀況：已婚91 例，其他9 例（9.0%）；家庭人均月收入：＜3 000 元/月42 例，3 000～＜5 000 元/月46 例，≥5 000 元/月12 例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料問卷。由方案實施者在文獻基礎上設計，主要內容為年齡、性別、教育水平、配偶狀況、家庭人均月收入等。（2）糖尿病心理痛苦量表。 該量表由Polonsk 等于2005 年研制，楊青等于2010 年漢化[6]，主要用于糖尿病患者因疾病治療和管理而產生的特異性心理問題。總共包含17 項條目，劃分成生活規(guī)律痛苦、情感負擔、醫(yī)師痛苦及人際關系痛苦等4 個維度。 使用Likert 6 級評分，從1（無問題）～6（非常嚴重的問題），總計為102 分，總和越高代表心理困擾情況越重。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.835。 （3）用藥信念量表。 該量表由Horne 等于1999 年研制， 唐嬌等于2019 在糖尿病人群中驗證[7]，主要用于評估糖尿病患者對藥物使用的態(tài)度。量表包含2 個子量表（服藥信念一般性問卷和服藥信念特異性問卷）。為了考察糖尿病患者對糖尿病相關藥物使用的態(tài)度， 本方案實施過程中單獨使用服藥信念特異性問卷， 其包含10 項條目， 劃為2 個維度 （必要信念和顧慮信念）， 按照Likert 5 級評分，從1（極不同意）～4（極其同意），總分為50 分，總和越高說明患者感知到的合理用藥重要性越強。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.785。 （4）家庭關懷度指數(shù)問卷。 該量表由Smilkstein于1978 年研制[8]，主要是測評各類患者對自身家庭關系滿意程度的主觀感覺，問卷分為5 個維度，采用Likert 3 級評分，從0（幾乎很少）～2（經常這樣）。 總分為10 分，總和越高表明個體自我感知的家庭關系越密切。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.742。（5）Morisky 藥物依從性量表。 該量表由Morisky 等于2008 年研制，王潔于2013 年漢化[9]。 主要用于評價個體對藥物使用的依從狀況。 該量表涵蓋8 項條目，前7 個項目按照是（1 分）、否（0 分），兩級計分；第8 項條目按照Likert 5 級評價，從不（0 分）～全部時間（1 分）?？傆嫻? 分，總和越高代表個體用藥依從性相應越高。 按照原作者等級劃分標準，將8 分作為依從性高的標準、6～7 分為中等標準、低于6 分則為差。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.816。

1.2.2 資料收集 先取得患者知情同意， 再由研究者于確診第1 天，確診后1 個月、3 個月及6 個月對患者進行相關量表數(shù)據(jù)的采集。 所有量表均由被試自行測評， 測評前由研究者告知填寫方法和注意要點，指導患者根據(jù)個體情況如實填寫。 填寫過程中，如有疑問，及時給予解答。確診當天的所有問卷當場填寫，當場查缺收回，確診后1、3、6 個月的服藥依從性量表資料采用問卷星或者電話詢問形式調查。 為了減少失訪率，研究者成立了一個糖尿病教育團隊，所有初診患者均納入一個微信群， 會有醫(yī)生和護士定期答疑， 并不定時在微信群內發(fā)送一些相關糖尿病知識和技能。 患者的確診后第1 天共調查100 例患者， 確診后1 個月失訪4 例， 確診后3 個月失訪12 例，確診后6 個月失訪28 例。 主要原因為電話未接通、患者未復診。 去除失訪及隨防地初診患者后，各時間點剩余患者的一般資料與基線調查時患者的資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計學分析 SPSS 23. 0 進行數(shù)據(jù)庫建立及相關數(shù)據(jù)分析；糖尿病心理痛苦、用藥信念、家庭關懷度、 藥物依從性等計量資料滿足正態(tài)分布的使用（±S）表示，一般人口學中計數(shù)資料的描述使用頻數(shù)及百分比； 呈正態(tài)分布的服藥依從性得分在不同時間點的比較采用方差分析； 采用多元線性回歸分析探討確診第1 天的糖尿病心理痛苦、用藥信念、家庭關懷度對確診后1、3、6 個月患者服藥依從性的關系；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同時間點初診2 型糖尿病患者服藥依從性得分情況 初診2 型糖尿病患者在確診后1、3、6 個月服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 不同時間點初診2 型糖尿病患者服藥依從性得分情況

2.2 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對1個月后服藥依從性預測作用 以患者確診第1 天的糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度為自變量，一般人口學變量（年齡、性別、教育水平、配偶情況、家庭人均月收入）為控制變量，確診后1 個月的服藥依從性為因變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示糖尿病心理痛苦是確診后1 個月初診2 型糖尿病患者服藥依從性負向預測因素； 用藥信念對確診后1個月初診2 型糖尿病服藥依從性具有正向預測作用； 家庭關懷度則對確診后1 個月初診2 型糖尿病患者服藥依從性無影響（P＞0.05）。 見表2。

表2 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對1 個月后服藥依從性預測作用（n=96）

2.3 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對3個月后服藥依從性預測作用 以患者確診第1 天的糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度為自變量，一般人口學變量（年齡、性別、教育水平、配偶情況、家庭人均月收入）為控制變量，確診后3 個月的服藥依從性為因變量，進行多元線性回歸分析，初診2 型糖尿病患者的心理痛苦是確診后3 個月服藥依從性的負向預測因素； 用藥信念和家庭關懷度是確診后3 個月服藥依從性正向預測因素。 見表3。

表3 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對3 個月后服藥依從性預測作用（n=88）

2.4 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對6個月后服藥依從性預測作用 以患者確診第1 天的糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度為自變量，一般人口學變量（年齡、性別、教育水平、配偶情況、家庭人均月收入）為控制變量，確診后6 個月的服藥依從性為因變量，進行多元線性回歸分析，糖尿病心理痛苦是確診后6 個月初診2 型糖尿病患者服藥依從性的負向預測因素； 用藥信念和家庭關懷度均對確診后6 個月初診2 型糖尿病患者服藥依從性具有正向預測作用。 見表4。

表4 糖尿病心理痛苦、用藥信念及家庭關懷度對6 個月后服藥依從性預測作用（n=72）

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者在初診半年內服藥依從性呈現(xiàn)動態(tài)下降趨勢 本研究結果顯示，2 型糖尿病患者在確診后1、3、6 個月服藥依從性得分分別為（6.5±1.9）、（5.6±1.7）、（4.9±1.3）分，呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，可能原因為個體行為在無外屆條件強化刺激下會逐漸減弱[10]，初診2 型糖尿病患者在確診之初，擔憂疾病會對機體造成損傷大多會堅持服藥， 但隨著短期時間推移并未發(fā)現(xiàn)糖尿病對機體產生重要損害， 疾病治療和管理意識下降，服藥依從性下降，且這種情況在未發(fā)生嚴重后果的時間段內會持續(xù)存在， 因此初診半年內2 型糖尿病患者服藥依從性呈動態(tài)下降。 這一結果提示臨床醫(yī)務人員應加大對初診2 型糖尿病患者遵醫(yī)用藥行為的關注力度， 在罹患糖尿病的初期需實時監(jiān)測其用藥依從情況，并通過案例分享、同伴教育及認知改變等多種手段向患者傳達合理用藥的重要性和必要性， 促使糖尿病患者從疾病早期樹立合理用藥意識，從而減少不良結局的發(fā)生發(fā)展。

3.2 心理痛苦是初診2 型糖尿病患者的服藥依從性負向預測因素 本研究結果發(fā)現(xiàn)心理痛苦對初診2 型糖尿病患者的服藥依從性具有負向預測作用。Kretchy 等開展的1 項關于心理痛苦與糖尿病人群服藥依從性的交叉研究結果顯示較沒有心理痛苦的患者相比心理痛苦程度高的患者堅持服藥的概率降低了68%[11]。 本研究結果與該研究結果具有相似性?，F(xiàn)有研究表明情緒表征(由疾病或其癥狀導致的恐懼、焦慮等各種情緒)會對慢性病人群的治療依從性產生負面影響， 服藥依從性作為治療依從性的重要體現(xiàn)形式也會受到糖尿病心理痛苦的影響[12]。 這提示臨床需加大對初診2 型糖尿病人群心理狀態(tài)的識別和篩查， 通過教授患者放松療法及情緒調節(jié)等方法改善初診人群的負性心理狀態(tài)，減少焦慮、痛苦等負性情緒的發(fā)生，從而提高自護水平，增加患者的遵醫(yī)用藥行為。

3.3 用藥信念是初診2 型糖尿病患者服藥依從性的正向預測因素 本研究發(fā)現(xiàn)用藥信念對初診2 型糖尿病患者服藥依從性具有正向預測作用。 自我調節(jié)模型強調了個體信念在疾病自我管理中的作用，藥物依從性作為糖尿病飲食、 運動及用藥管理中的其中一項，也與個體信念密切相關[13]。 此外，既往的文獻表明患者如果用藥信念不佳（如擔心藥物的不良反應或依賴效應）或對疾病產生錯誤感知（如認為糖尿病不影響生命、不影響健康），也會發(fā)生服藥依從性差的情況[14]。 這一結果提示臨床護理人員可以從知信行理論出發(fā)，通過臨床宣教，視頻教育，微信推送等多方面渠道加強糖尿病用藥知識宣教， 告知患者正確用藥的方式方法及不合理用藥對機體的危害，從而改變初診糖尿病人群對糖尿病的片面認知，促進其形成合理用藥的主觀認知， 從而產生長期堅持用藥的決心，增強服藥依從性。

3.4 家庭關懷度是初診2 型糖尿病患者服藥依從性的正向預測因素 本研究發(fā)現(xiàn)家庭關懷度對初診2 型糖尿病患者的服藥依從性具有正向預測作用。本試驗結果與Gu 等研究結果基本一致[15]，社會支持與2 型糖尿病患者的用藥依從行為密切相關， 家庭成員作為個體社會支持的核心力量， 是患病人群社會支持的重要組成部分， 得到家庭成員幫助的個體會產生更佳的心理舒適感， 并以積極的方式處理健康問題，家庭關系親密、融洽，可以讓患者感受到更高的支持強度，進一步加強了患者攜病生存的信心[16]。結果建議臨床人員教育實施過程中應將家庭成員納入到初診糖尿病人群的依從性管理中， 告知家庭成員向糖尿病患者提供有效的工具性支持（如給患者帶來經濟幫助，為患者準備藥物，監(jiān)督和督促患者按時服藥）和情感支持（利用家庭支持促進患者產生戰(zhàn)勝疾病的信心、緩沖生病的壓力，減少患者的情緒困擾）方法，從而改善患者的用藥依從行為。

[致謝] 感謝曾勇老師進行資料收集，徐文峰老師進行資料的錄入，楊超老師進行統(tǒng)計學指導，鄒樹芳老師進行邏輯校對和全程質量把控。