基于醫(yī)療保險按病種分值支付方式實施效果研究

文/方丹麗 陳燕燕 黃淑芳

在社會不斷發(fā)展過程中，越來越多的群眾享受到了社會發(fā)展帶來的便利，但是因各種原因，群眾的看病需求猛增。這一問題導致我國醫(yī)療費用快速增長，而普通群眾的生活收入?yún)s無法支撐高額的醫(yī)療費用支出。好在近幾年我國的醫(yī)療保險制度不斷完善，有關(guān)部門也針對這一問題建立了醫(yī)療保險基金，患者可以通過醫(yī)療保險進行醫(yī)療費用支付，大大降低了群眾的醫(yī)療費用支出，有效控制了我國快速增長的醫(yī)療費用[1]。

一、按病種分值支付方式與影響

（一）病種分值支付概念，及其支付方式

提到醫(yī)療事業(yè)改革就不得不提到按病種分值支付的付款方式，這一支付方式的出現(xiàn)主要是依托醫(yī)療保險部門與醫(yī)療部門合作針對醫(yī)?；颊咧委熧M用支出所形成的住院費用結(jié)算方式，同時也屬于預付的一種方式。這一支付方式具體是根據(jù)我國疾病診斷編碼（ICD-10）中的內(nèi)容將疾病種類進行分組，同時再將歷年針對這一病癥的治療費用比例進行分析，最終將患者所患疾病進行分值評定，通常情況下若是患者的病情不太嚴重那么“分值”就會降低，若是患者病情較為嚴重那么“分值”則會升高同時費用也會出現(xiàn)變化。這一支付方式的運行思路是通過政府與醫(yī)保部門配合，將歷年醫(yī)?；鹳M用支出進行劃分，進而將醫(yī)保支付的比例進行確定，最終確定患者所患疾病應支付多少醫(yī)療費用，再將患者的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)換為分值，這樣患者在治療時就可以通過分值來進行支付。所以，當患者去到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)治時，醫(yī)療機構(gòu)就會根據(jù)患者病情的嚴重程度以及治療難度評定分值，這樣醫(yī)院就可以與醫(yī)保中心或是其負責部門進行分值兌換醫(yī)療費用結(jié)算，以保證可以在結(jié)算過程中將預算內(nèi)的醫(yī)保資金結(jié)算出來。

（二）按病種分值實施后醫(yī)療指標合理化發(fā)展，有利于醫(yī)療機構(gòu)總體發(fā)展

很多群眾在患病后都會思考這樣一個問題，那就是住院的花銷太多，家庭經(jīng)濟無法承受如此龐大的醫(yī)療費用。住院人次降低不僅反映了群眾經(jīng)濟能力，同時也關(guān)系到醫(yī)院運行效果，只有醫(yī)療費用較高并且普通群眾無法接受的醫(yī)院，才會出現(xiàn)住院人次降低的問題，并且部分醫(yī)院的住院人數(shù)明顯與地區(qū)患者數(shù)量相悖，這不僅會對群眾的身體造成傷害，還會導致醫(yī)院無法正常運行。因此，針對這一問題我國就開始大量普及醫(yī)療保險制度，并將醫(yī)療保險按病種分值支付方式大力推廣了起來，在這一醫(yī)療支付制度的運行下，越來越多的群眾在患病后能夠住進醫(yī)院，不僅對群眾身體起到了保障作用，醫(yī)院在這一制度的帶領(lǐng)下也逐漸步入了正軌。按病種分值支付不僅有效降低了醫(yī)療費用，還能夠保證住院人次與醫(yī)療費用支出達到持平狀態(tài)，使得醫(yī)院再也不是“高消費”場所。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，某地區(qū)的一號醫(yī)院在按病種分值支付方式實施過程中，其醫(yī)院的住院總收入與住院人次持平，并且住院人次與住院總收入也在以較為平穩(wěn)的趨勢逐年遞增；這一地區(qū)的二號醫(yī)院的住院人次與住院費用均不斷上升。通過這一數(shù)據(jù)總結(jié)過后可以明顯發(fā)現(xiàn)，這一地區(qū)的醫(yī)療保險參保人數(shù)正在逐漸增加，并且這一地區(qū)的群眾在按病種分值支付方式應用過程中，可以住進醫(yī)院享受系統(tǒng)的治療，并且醫(yī)療費用也在群眾可以接受的范圍內(nèi)。由此可見按病種分值支付方式，對群眾起到了怎樣的幫助作用，同時還可以有效控制醫(yī)療機構(gòu)費用上漲的趨勢，真正解決了“看病貴、看病難”的問題，也進一步推動了醫(yī)療機構(gòu)總體穩(wěn)定發(fā)展[2]。

（三）按病種分值政策對代表性疾病的實施效果不同

雖然按病種分值支付的方式，可以解決大部分醫(yī)療費用問題，但是在治療同一大類型疾病中不同的疾病時，醫(yī)療費用卻出現(xiàn)了極大的偏差。就拿冠心病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病這兩種疾病來說，雖然這兩種疾病屬于同一類型疾病，但是這兩種疾病的編碼卻存在著一些差異。像是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。膊【幋a：I25.101），這一疾病在某地區(qū)三級綜合醫(yī)院的平均治療費用為19751.60 元，當按病種分值支付方式介入后治療費用就下降到了18756.41元。但是在同一地區(qū)的二級綜合醫(yī)院治療冠心病時（疾病編碼：I25.103），平均治療費用為4558.29 元，當按病種分值支付方式介入后治療費用卻是4858.11 元，不僅沒有將治療費用降低，反而隨著治療次數(shù)增加次均治療費用也隨之增高。雖然在不同等級的醫(yī)院治療費用會有所增加，并且不同的疾病編碼可以有效將分值劃分，同時在結(jié)算時也可以有效降低實際消耗與實際成本的偏差?？墒沁@種劃分方式也存在著一定的問題，首先就是在治療與診斷過程中，有關(guān)部門的監(jiān)督難度增加；其次就是在劃分過程中會加大分值被套用的幾率，導致患者分值存在升級的風險。在醫(yī)療費用綜合分析中可以看出，患者在治療過程中其藥費的占比較大，然后才是患者的檢查費以及治療費用和其他費用，這就會導致群眾在住院期間醫(yī)療費用受到影響[3]。

二、按病種分值支付的發(fā)展建議

（一）加強監(jiān)督與審核，多步驟進行控費

在進行醫(yī)療保險按病種分值支付工作過程中，部分醫(yī)院會出現(xiàn)第一診斷失誤的情況，使得患者疾病分類劃分以及分值結(jié)算出現(xiàn)了問題。因此，有關(guān)部門在工作過程中一定要加強監(jiān)督與審核，并要求醫(yī)院在患者入院時，將患者的整個治療過程明確整理與記錄下來，從而明確在治療過程中是否出現(xiàn)過度使用醫(yī)療資源，或是過度浪費醫(yī)療資源的問題，從而更加高效地為群眾治療疾病。這樣不僅可以將群眾的醫(yī)療費用大大降低，從而控制我國醫(yī)療費用上漲的問題，還可以保證我國的醫(yī)療資源可以合理利用，使醫(yī)療資源可以為更多的患者解決病痛。不僅如此，為了保證按病種分值支付的合理性，有關(guān)部門還要在患者出院結(jié)算時，通過系統(tǒng)及時將患者的分值生成，之后通過醫(yī)院的醫(yī)?？?，將患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理與傳輸，后由醫(yī)保中心的稽核科對數(shù)據(jù)進行復審，同時還要與醫(yī)院進行相互審查，避免出現(xiàn)分值被套用或修改的問題出現(xiàn)，增強醫(yī)療保險按病種分值支付的有效性。

（二）調(diào)整或者取消不同醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的設(shè)定

很多群眾在進行單一病情治療時會發(fā)現(xiàn)，在同一地區(qū)不同等級醫(yī)院進行治療，所支付的費用還存在著一定差距。因此醫(yī)保部門在工作過程中，可以根據(jù)患者病情治療情況，以及采取的治療方式等問題進行分析，若是患者在不同級別的醫(yī)院治療同一種單一疾病，并且治療方式也相同時，醫(yī)保部門就可以選擇調(diào)整醫(yī)院等級報銷制度，或是取消不同等級醫(yī)院的等級系數(shù)，以便群眾更好地接受治療，同時還可以使醫(yī)院治療價格更加親民[4]。

（三）建立配套的醫(yī)療服務考核監(jiān)督機制

在當前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展過程中，很多醫(yī)院在進行按病種分值支付過程中缺少考核監(jiān)督機制，所以在運行過程中就會出現(xiàn)工作漏洞。因此，為了保證醫(yī)療行業(yè)可以更加專業(yè)化更加現(xiàn)代化的發(fā)展，同時保證按病種分值支付能夠滿足醫(yī)院復雜的工作環(huán)境，有關(guān)部門在開展按病種分值支付工作中就要制定合理的考核監(jiān)督機制，進而在一定程度上來提高醫(yī)院按病種分值支付工作的有效性，同時將醫(yī)院與醫(yī)保部門的工作進行約束。那么在實際工作中，有關(guān)部門就要將總額控制管理方式應用起來，進而保證按病種分值支付工作可以有效開展，進一步建立更加完善的醫(yī)療工作考核制度，使醫(yī)院的被動支付模式可以改變?yōu)楣芾硇椭Ц?。與此同時，各醫(yī)院在發(fā)展過程中還要提升自我管理效率，并在工作中制定出合理的運行機制，同時將工作考核項目與考核指標進行優(yōu)化，以保證按病種分值支付工作可以更加高效地開展。最后，就是要在醫(yī)療事業(yè)以及醫(yī)保部門發(fā)展過程中完善醫(yī)療保險外部監(jiān)控稽查措施，并通過各項實際工作來有效提升醫(yī)院醫(yī)療行為，比如在醫(yī)院中安放醫(yī)療保險機構(gòu)代表，或是建立患者監(jiān)管舉報平臺等，通過這種實際的管理工作來明確醫(yī)院與醫(yī)保部門的責任，進而避免在工作過程中出現(xiàn)刻意降低入院標準、分解住院等不正確的醫(yī)療方式。

三、結(jié)語

在近幾年的社會發(fā)展過程中，我國大部分地區(qū)都已經(jīng)開始應用醫(yī)療保險按病種分值支付的工作方式。因此，有關(guān)部門在工作過程中，一定要重視監(jiān)督與審核管理方式，在發(fā)展過程中不斷增強監(jiān)管力度，以保證按病種分值支付可以為群眾帶來切實便利，將“看病貴、看病難”的問題徹底解決。各醫(yī)院在工作過程中也要注意，一定要秉承著“醫(yī)者仁心”的觀念去治病救人，進而有效推動我國醫(yī)療行業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展，為人民群眾造福。