臨床護(hù)理路徑在神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者改良PICC置管中的效果

鄭曉純 范玉瀅 杜愛紅 馬紅艷

1.廣東三九腦科醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510510；2.廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510510

神經(jīng)科痙攣性癱瘓是因腦外傷、腦出血、腦梗死及腦血管疾病等引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，臨床表現(xiàn)為患者肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽(yáng)性等特征[1]。神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者治療周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)期輸液治療，大部分患者存在外周血管條件差，穿刺困難，容易藥液外滲等情況，故臨床上常行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）來(lái)為患者靜脈輸液治療提供一條安全便捷的輸液通道[2]。由于神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者存在不同程度的意識(shí)障礙、不能配合、關(guān)節(jié)攣縮等特性增加了PICC穿刺及維護(hù)的難度，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率也增高，故如何提高PICC置管一次穿刺成功率及預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是臨床護(hù)理的重點(diǎn)。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP） 是針對(duì)特定的病人群體采取最適當(dāng)?shù)某绦蚧⒑侠砘c個(gè)體化的護(hù)理模式[3]，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量，臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究探討CNP 在神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者改良PICC置管中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月本院神經(jīng)科收治的痙攣性癱瘓患者102例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組、對(duì)照組，每組各51例。研究組中，男28例，女23例；年齡20～75歲，平均（52.0±2.3）歲；其中腦外傷13例，腦梗死15例，腦出血23例。對(duì)照組中，男26例，女25例；年齡19～74歲，平均（51.2±2.2）歲；其中腦外傷15例，腦梗死16例，腦出血20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均存在意識(shí)障礙，四肢肌張力高；②均符合痙攣性癱瘓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者家屬均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在房顫，心臟傳導(dǎo)阻滯等心率失常患者；②需依賴心臟起搏器，除顫器者；③痙攣性偏癱患者；④依從性較差及中途退出本研究者。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr 單腔三向瓣膜導(dǎo)管。

1.2.1 對(duì)照組方法 B超引導(dǎo)下PICC常規(guī)護(hù)理路徑。對(duì)患者家屬進(jìn)行PICC置管知識(shí)宣教，導(dǎo)管使用透明敷料或紗布固定，每日評(píng)估導(dǎo)管情況，對(duì)PICC置管進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[4]。

1.2.2 研究組方法 B超引導(dǎo)下改良PICC置管CNP，具體如下。①置管前的護(hù)理：置管護(hù)士獲得醫(yī)囑，評(píng)估患者病情，與患者家屬詳細(xì)講解置管的目的、流程、可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者家屬同意后簽署知情同意書。根據(jù)患者個(gè)體性的痙攣情況，取安全、舒適體位，評(píng)估患者雙上肢肌張力的分級(jí)，選擇肌張力級(jí)別相對(duì)較低的上肢擬行PICC置管，用超聲評(píng)估置管側(cè)上肢血管、腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，選擇置管最佳的血管及穿刺部位，首選貴要靜脈，穿刺部位選擇上臂中段，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并備好次選靜脈，預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度及上臂圍。②置管中的操作：由1名專科護(hù)士和2名助手進(jìn)行操作，采用改良的方法進(jìn)行PICC置管。首先由助手將患者置管側(cè)上肢在保持其原有的攣縮屈曲狀態(tài)下進(jìn)行固定并盡量向患者頭部外展，在不引起患者不適的情況下充分暴露穿刺部位[5]。在B超引導(dǎo)下頭皮針穿刺：先用無(wú)菌剪刀剪除8號(hào)頭皮針末端延長(zhǎng)管，將導(dǎo)絲穿入針柄2 cm，確保導(dǎo)絲不超出針尖，穿刺前再次應(yīng)用B超確定穿刺血管，B超引導(dǎo)下，應(yīng)用8號(hào)頭皮針進(jìn)行血管穿刺[6]，進(jìn)針角度為10°～30°，見回血后送導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入5～6 cm后松止血帶，再將導(dǎo)絲送入血管至導(dǎo)絲外露10～15 cm后拔除頭皮針。應(yīng)用鈍性改良送鞘法，先將擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘分離，把導(dǎo)管組件中14 G 的套管針的針芯拔除，再將套管針與擴(kuò)張器組裝成新的導(dǎo)管鞘[7]，將組裝后的組件穿過(guò)導(dǎo)絲，繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚后將組裝的導(dǎo)管鞘組件順著穿刺導(dǎo)絲送入血管后將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲退出，將留置針的套管留置在血管內(nèi)，導(dǎo)管通過(guò)留置針的套管送入血管。在送管時(shí)，將床頭抬高30°，由助手使用B超機(jī)探頭可視下輕柔壓癟患者置管側(cè)鎖骨上窩區(qū)域處頸內(nèi)靜脈從而阻止導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈[8]。采用導(dǎo)管腔內(nèi)心電定位技術(shù)對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行尖端定位，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3 處[9]，最后對(duì)穿刺點(diǎn)加壓固定，PICC置管后先使用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用透明敷貼進(jìn)行固定，置管后指導(dǎo)患者家屬點(diǎn)狀按壓穿刺點(diǎn)30 min。③置管后的護(hù)理：護(hù)理需要由2名護(hù)士完成，1名護(hù)士操作，另1名護(hù)士協(xié)助患者置管側(cè)手臂的擺放固定，減少維護(hù)時(shí)導(dǎo)管脫出機(jī)率。首次維護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)至48 h[10]，以利于穿刺點(diǎn)的愈合，選用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，可預(yù)防感染吸收少量滲血滲液，之后維護(hù)時(shí)根據(jù)刺穿點(diǎn)及周圍皮膚情況選用合適敷料。根據(jù)個(gè)體情況，選擇保護(hù)性的約束，防止脫管。根據(jù)病情，制定飲水計(jì)劃，確保充足的飲水量，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的機(jī)率。④對(duì)患者及家屬進(jìn)行PICC置管后的護(hù)理知識(shí)宣傳教育。根據(jù)痙攣性癱瘓患者存在上臂屈肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，關(guān)節(jié)攣縮的特殊性，給予針對(duì)性的教育。告知患者家屬置管后24 h 內(nèi)不宜對(duì)患者置管側(cè)上肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察是否存在出血情況，置管側(cè)上肢避免受壓，適當(dāng)抬高，避免外力對(duì)置管側(cè)腋下區(qū)域的夾持及擠壓，指導(dǎo)患者家屬置管術(shù)后第一天開始對(duì)患者置管側(cè)上肢進(jìn)行被動(dòng)握拳、屈肘等訓(xùn)練[11]，指導(dǎo)患家屬如何為患者更換衣服，避免牽拉導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組的一次穿刺成功率、置管時(shí)間 ①一次穿刺成功率：采用頭皮針一次進(jìn)針成功且順利送入導(dǎo)絲；②置管時(shí)間：從消毒鋪巾開始至導(dǎo)管安全送到預(yù)期位置貼膜固定完畢的時(shí)間。

1.3.2 比較兩組患者穿刺點(diǎn)愈合情況及一周內(nèi)換藥次數(shù) ①穿刺點(diǎn)愈合良好：穿刺點(diǎn)皮膚與導(dǎo)管連接緊密，穿刺點(diǎn)無(wú)紅、腫，無(wú)滲血滲液；②穿刺點(diǎn)愈合不佳：穿刺點(diǎn)皮膚與導(dǎo)管明顯分離，導(dǎo)管容易松動(dòng)或穿刺點(diǎn)發(fā)紅、滲血、滲液。

1.3.3 觀察分析兩組患者PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 并發(fā)癥包括：①導(dǎo)管脫出；②導(dǎo)管相關(guān)性血栓；③穿刺點(diǎn)滲液；④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。總并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥的總例數(shù)/每組患者的總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率與置管時(shí)間的比較

研究組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者一次穿刺成功率與置管時(shí)間的比較

2.2 兩組患者穿刺點(diǎn)愈合及換藥次數(shù)的比較

研究組穿刺點(diǎn)愈合良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），穿刺后一周內(nèi)換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺點(diǎn)愈合及換藥次數(shù)的比較

2.3 兩組患者PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組PICC置管后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者由于患者存在上臂屈肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，關(guān)節(jié)攣縮，增加了PICC置管及維護(hù)的困難，根據(jù)這類患者的特殊性，筆者檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)循證，選擇最佳穿刺部位上臂中段進(jìn)行穿刺，在穿刺、送導(dǎo)管鞘、送管、定位及維護(hù)等方面均采用了改良的方法，制訂出針對(duì)此類患者的CNP[12]，且在實(shí)踐中對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測(cè)及改進(jìn)，從而提高一次穿刺成功率及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防控制效果。在穿刺方面，由于患者存在意識(shí)障礙，關(guān)節(jié)攣縮，無(wú)法完成置管側(cè)手臂外展90°，需助手根據(jù)患者的個(gè)體化情況，協(xié)助患者的上臂盡量外展，暴露穿刺部位，采用8號(hào)頭皮針進(jìn)行血管穿刺，符合護(hù)士的操作習(xí)慣，手法靈活，穩(wěn)定性好，提高了一次穿刺成功率[13]。在預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血滲液方面，本研究采用了鈍性改良送鞘法及將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至48 h，鈍性改良送鞘法相對(duì)常規(guī)的擴(kuò)皮送鞘法避免了手術(shù)刀擴(kuò)皮對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織、毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管造成的切割性的損害，對(duì)局部的損傷更小，穿刺口愈合更快；由于患者不能配合，肌張力高，增加了滲血滲液的機(jī)率，因此，筆者將首次換藥的時(shí)間由24 h 延長(zhǎng)至48 h，避免換藥時(shí)過(guò)早破壞血凝塊，促進(jìn)肉芽組織和纖維細(xì)胞生成，利于穿刺口愈合。維護(hù)更換敷料方面，由于這此類患者屈肌攣縮，導(dǎo)管容易脫出，需助手協(xié)助固定患者置管側(cè)上臂，而因采用了雙人配合操作，減少維護(hù)時(shí)導(dǎo)管脫出的機(jī)率[14]?；颊逷ICC 帶管期間，給予針對(duì)性的護(hù)理，患者大部分存在出汗多、肌張力高，給予患者制訂飲水計(jì)劃，指導(dǎo)患者家屬更換衣服、擺放體位，與康復(fù)技師共同制訂患者置管側(cè)上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈及外展不超過(guò)90°，避免導(dǎo)管所在血管走向局部的按摩及腋下的外力夾持、擠壓，減少導(dǎo)管與血管的摩擦，并指導(dǎo)患者家屬為患者做被動(dòng)握拳及屈肘的訓(xùn)練[15]。

綜上所述，將CNP 應(yīng)用于神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者改良PICC置管中，患者的一次性穿刺成功率，穿刺點(diǎn)愈合良好率提高，且PICC導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥減少，可以提高護(hù)理質(zhì)量，利于臨床應(yīng)用及推廣。