小細(xì)胞肺癌免疫治療的臨床研究進(jìn)展

許陽(yáng)陽(yáng) 展平 宋勇

1 背景及目前治療狀況

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）占肺癌總數(shù)的10%-15%。大約2/3的患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移性疾病，中位總生存期（overall survival,OS）只有8個(gè)月-13個(gè)月[1,2]。目前SCLC的一線治療方案仍然是鉑-依托泊苷化療（Etoposide+Cisplatin/Carboplatin,EP），對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌（limited-stage SCLC,LS-SCLC）患者，則可以適當(dāng)聯(lián)用放療[3,4]。一般來(lái)說(shuō)，該方案的初期應(yīng)答率較好，廣泛期（extensive-stage,ES）患者的反應(yīng)率可達(dá)60%-80%。但是，大多數(shù)患者在初始治療后不久就出現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病且病情相對(duì)較難控制，幾乎沒(méi)有有效的治療選擇，預(yù)后非常糟糕：LS-SCLC和ES-SCLC的5年總生存率分別為10%-20%和1%-2%[5,6]。對(duì)于一線化療后失敗或復(fù)發(fā)的患者常首選拓?fù)涮婵抵委?。然而，它的治療效果有限，?duì)鉑類化療敏感患者的應(yīng)答率約為23%，鉑耐藥或難治性患者的應(yīng)答率僅有9%，并且這些反應(yīng)并不持久。此外，拓?fù)涮婵档亩拘蕴卣?，尤其是血液學(xué)毒性，可能會(huì)限制其在許多患者中的使用[7,8]。因此，迫切需要找到用于治療這些患者的新型藥物。在過(guò)去的幾年中，有關(guān)SCLC的免疫治療取得了新的進(jìn)展，本文對(duì)相關(guān)的臨床研究進(jìn)行了回顧。

2 SCLC免疫治療的基本原理

一方面，SCLC與煙草消費(fèi)密切相關(guān)，大約98%的SCLC患者有吸煙史[9]，而有研究[10]證實(shí)，煙草可以通過(guò)60多種能夠與DNA結(jié)合并使其發(fā)生突變的化學(xué)物質(zhì)發(fā)揮致癌作用。因此，SCLC具有高腫瘤突變負(fù)擔(dān)（tumor mutational burden,TMB），該特征能夠?qū)е履[瘤新抗原的釋放，從而引發(fā)針對(duì)腫瘤細(xì)胞的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，這為SCLC的免疫治療帶來(lái)了希望[11]。

另一方面，約20%-40%的SCLC患者存在副腫瘤綜合征，具有一定的免疫源性[12]。Maddison等[13]發(fā)現(xiàn)，患有Lambert-Eaton綜合征的SCLC患者生存率明顯提高。即使臨床上沒(méi)有診斷出明顯的副腫瘤綜合征，自身抗體如抗神經(jīng)元核抗體陽(yáng)性的患者也具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，這一定程度上反映了SCLC誘發(fā)體液免疫應(yīng)答的能力[14]。此外，既往回顧性研究[15]表明宿主免疫狀態(tài)與SCLC的預(yù)后密切相關(guān)，癌癥相關(guān)的炎癥狀態(tài)是腫瘤進(jìn)展和生存的重要因素。與更好的預(yù)后相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)包括腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、腫瘤內(nèi)T細(xì)胞和細(xì)胞毒性CD8細(xì)胞的高發(fā)生率[16]。抑制性免疫功能表明SCLC的預(yù)后較差，腫瘤浸潤(rùn)中FOXP3+細(xì)胞比例、CD14（+）HLA-DR-/Low髓源性抑制細(xì)胞的數(shù)量和出現(xiàn)頻率是SCLC預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因子[17,18]。這些臨床證據(jù)進(jìn)一步說(shuō)明了免疫應(yīng)答的重要性以及SCLC免疫治療的可行性。

3 SCLC免疫治療臨床研究進(jìn)展

3.1 一線治療 目前有關(guān)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）單獨(dú)應(yīng)用于SCLC一線治療的研究很少，這可能與SCLC進(jìn)展迅速、不進(jìn)行化療潛在風(fēng)險(xiǎn)大有關(guān)?？紤]到化療與免疫治療之間有著潛在的協(xié)同作用：細(xì)胞毒性化療藥物可以誘導(dǎo)免疫源性細(xì)胞死亡，產(chǎn)生分子信號(hào)，促進(jìn)癌細(xì)胞死亡碎片被抗原呈遞細(xì)胞攝取，協(xié)同ICIs提高抗腫瘤活性，干擾腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和傳播[19,20]。因此大多數(shù)試驗(yàn)探索了化療和免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的方法。

免疫聯(lián)合化療 Ipilimumab是最早在SCLC中與化療聯(lián)用的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4）抑制劑。如表1所示，盡管CA184-041研究發(fā)現(xiàn)Ipilimumab聯(lián)合化療（紫杉醇+卡鉑）可以使免疫相關(guān)無(wú)進(jìn)展生存（progression free survival,PFS）提高[21]，但是在隨后進(jìn)行的III期臨床試驗(yàn)中，Ipilimumab聯(lián)合鉑-依托泊苷并未導(dǎo)致總生存的顯著改善（HR=0.94; 95%CI:0.81-1.09;P=0.377,5）。這可能是因?yàn)樵谀[瘤微環(huán)境中缺乏相應(yīng)的T細(xì)胞激活，Ipilimumab無(wú)法有效地在SCLC中產(chǎn)生足夠強(qiáng)的抗腫瘤反應(yīng)[22]。另一項(xiàng)評(píng)估Ipilimumab聯(lián)合EP一線治療ES-SCLC療效的單臂試驗(yàn)也因?yàn)檫^(guò)量毒性而終止，1年無(wú)進(jìn)展生存率僅為15.8%[23]。

盡管有關(guān)Ipilimumab研究的結(jié)果不盡如人意，但它確實(shí)證明了化療聯(lián)合免疫治療應(yīng)用于SCLC的可行性。IMpower133研究發(fā)現(xiàn)，EP聯(lián)合Atezolizumab組的中位OS較單純化療組長(zhǎng)2個(gè)月（P=0.007）。根據(jù)臨床、病理和分子特征選擇的所有預(yù)先定義的亞組［如性別、年齡、血液腫瘤突變負(fù)荷、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評(píng)分、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等］在總生存和無(wú)進(jìn)展生存方面的獲益也是一致的[24]?？梢?jiàn)，在卡鉑和依托泊苷中添加Atezolizumab可顯著延長(zhǎng)SCLC患者的總生存。該聯(lián)合治療方案于2019年先后被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)作為ES-SCLC患者的一線治療選擇（圖1）。

CASPIAN研究（一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的III期臨床試驗(yàn)）探討了Durvalumab聯(lián)合鉑-依托泊苷在ES-SCLC患者一線治療中的療效。最新的中期分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)和單純化療組（n=269）相比，durvalumab聯(lián)合鉑-依托泊苷（n=268）可顯著改善患者的總生存，其危險(xiǎn)比為0.73（95%CI:0.59-0.91;P=0.004,7）。Durvalumab聯(lián)合化療的毒性也是可接受的，發(fā)生導(dǎo)致死亡的不良事件（adverse events,AEs）較單純化療組少。此外，Durvalumab聯(lián)合EP組的中位OS長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月，有望進(jìn)一步提高SCLC患者的總生存[25]。

圖1 小細(xì)胞肺癌免疫治療進(jìn)展的時(shí)間軸Fig 1 Timeline of immunotherapy progress for SCLC.1L:first-line treatment; 2L:2 lines of therapy; 3L:3 lines of therapy.

3.2 維持治療 既往研究[19,20]表明化療可以增強(qiáng)腫瘤對(duì)免疫治療的敏感性，而且維持期的患者較疾病進(jìn)展時(shí)具有更好的功能狀態(tài)。因此，在維持期應(yīng)用免疫治療也許更安全有效。

3.2.1 免疫單藥 2018年7月公布了一項(xiàng)有關(guān)Pembrolizumab在ES-SCLC維持治療中作用的單臂II期研究的數(shù)據(jù)[26]。共納入了45例廣泛期SCLC患者，在他們接受一線鉑-依托泊苷化療后，每3周進(jìn)行一次Pembrolizumab 200 mg靜脈內(nèi)維持治療。初步結(jié)果提示中位PFS只有1.4個(gè)月，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的主要終點(diǎn)（3個(gè)月）。但是，腫瘤基質(zhì)細(xì)胞程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1,PD-L1）表達(dá)陽(yáng)性的患者可以有長(zhǎng)期生存獲益，中位OS可達(dá)12.8個(gè)月。

3.2.2 免疫雙藥聯(lián)合治療 隨機(jī)雙盲III期試驗(yàn)（CheckMate 451）評(píng)估了Nivolumab單獨(dú)或聯(lián)合Ipilimumab用于ESSCLC維持治療的療效。834例患者按1:1:1隨機(jī)分配：?jiǎn)嗡幹委熃M每2周接受Nivolumab治療，聯(lián)合治療組在完成4個(gè)周期的Nivolumab+Ipilimumab后接受Nivolumab單藥維持，其余則接受安慰劑作為對(duì)照組。在2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology,ESMO）會(huì)議上公布的結(jié)果表明：與安慰劑組相比，聯(lián)合治療組與單藥治療組的OS均沒(méi)有明顯延長(zhǎng)，其風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.92（95%CI:0.75-1.12）和0.84（95%CI:0.69-1.02）[27]。

總之，目前已有結(jié)果的探索維持治療的試驗(yàn)均沒(méi)有達(dá)到主要終點(diǎn)，但是PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者似乎可以從pembrolizumab維持治療中獲益。大型臨床試驗(yàn)CheckMate 451中具有特定標(biāo)志物的SCLC患者是否也可以獲益仍然值得進(jìn)一步探討。未來(lái)的試驗(yàn)可在具有特定生物標(biāo)志物的人群中探討ICIs在維持治療中的療效。

3.3 二線及以上治療

3.3.1 免疫單藥 CheckMate 032試驗(yàn)評(píng)估了在病情進(jìn)展的SCLC患者中應(yīng)用Nivolumab或Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療的安全性和有效性。起初進(jìn)行的是非隨機(jī)隊(duì)列研究，共納入216例既往接受過(guò)治療的患者，接受單藥Nivolumab（每2周，3 mg/kg），或不同組合的Nivolumab+Ipilimumab治療（1 mg/kg+1 mg/kg，1 mg/kg+3 mg/kg或3 mg/kg+1 mg/kg）。結(jié)果表明，單獨(dú)使用Nivolumab、Nivo1+Ipi3和Nivo3+Ipi1的客觀緩解率（objective response rate,ORR）分別為10%、23%和19%，顯示出良好的抗腫瘤活性[28]。隨后進(jìn)行的隨機(jī)隊(duì)列研究表明，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab組的主要終點(diǎn)ORR較Nivolumab單藥組顯著提高，分別為21.9%和11.6%。但是聯(lián)合治療組在長(zhǎng)期總生存方面的獲益不如單藥治療組：兩組的中位OS分別為4.7個(gè)月和5.7個(gè)月。并且，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab組AEs的發(fā)生率相對(duì)更高（37.5%vs12.9%），但這些毒性都是可接受的[29]。

CheckMate 331試驗(yàn)（一項(xiàng)III期臨床隨機(jī)對(duì)照研究）比較了Nivolumab單藥（n=284）與化療（n=285）用于SCLC患者二線治療中的療效。研究共納入569例在一線化療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展的SCLC患者，按1:1的比例隨機(jī)接受Nivolumab或化療（拓?fù)涮婵祷虬比岜刃牵?018年ESMO會(huì)議上公布了該研究的初步結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Nivolumab組與化療組兩組間的OS沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.86; 95%CI:0.72-1.04;P=0.11），研究未達(dá)到主要觀察終點(diǎn)。值得注意的是，在鉑耐藥SCLC人群中，接受Nivolumab的患者可能有長(zhǎng)期生存獲益（HR=0.71; 95%CI:0.54-0.94）[30]。

KEYNOTE-028試驗(yàn)的SCLC隊(duì)列探討了Pembrolizumab用于二線及以上治療的臨床活性和安全性。該隊(duì)列共招募了24例PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（TPS ≥1%）的廣泛期SCLC患者。結(jié)果表明，所有患者的客觀反應(yīng)率為33%，優(yōu)于拓?fù)涮婵担?biāo)準(zhǔn)二線治療）的9%-23%[7]。此外，患者的中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和中位OS分別為19.4個(gè)月和9.7個(gè)月，展現(xiàn)出臨床上有意義的抗腫瘤活性，并且總體耐受性良好[31]。隨后，KEYNOTE-158的SCLC隊(duì)列納入了更多的人群（107例患者）來(lái)探索pembrolizumab對(duì)復(fù)發(fā)SCLC患者的療效。中期數(shù)據(jù)表明，研究的主要終點(diǎn)ORR為18.7%，中位OS為9.1個(gè)月，證實(shí)了單藥Pembrolizumab是SCLC復(fù)發(fā)患者的一種有效治療選擇[32]。最近的一項(xiàng)研究[33]對(duì)這兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行合并分析，發(fā)現(xiàn)納入人群中共有83例患者既往接受過(guò)二線及以上的治療，他們的ORR為19.3%，其中約61%的應(yīng)答者反應(yīng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)18個(gè)月?；谶@些數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)Pembrolizumab用于在含鉑化療及至少另一種先前的治療方案后病情進(jìn)展的晚期SCLC患者。

類似地，一些臨床試驗(yàn)也對(duì)抗PD-L1抑制劑在二線治療中的療效進(jìn)行了評(píng)估。一項(xiàng)涉及17例復(fù)發(fā)ES-SCLC患者的Ia期研究發(fā)現(xiàn)Atezolizumab具有可耐受的安全性，在療效和生存方面也取得了令人鼓舞的結(jié)果，根據(jù)免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)確定的ORR為24%[34]。但令人遺憾的是，隨后的IFCT-1603試驗(yàn)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的主要終點(diǎn)。2019年5月公布的數(shù)據(jù)表明，Atezolizumab組和化療組（拓?fù)涮婵祷駿P重新誘導(dǎo)化療）在6周時(shí)的ORR分別為2.3%和10%。此外，PFS數(shù)據(jù)也相當(dāng)令人失望，Atezolizumab組中位PFS明顯比化療組低（1.4個(gè)月vs4.3個(gè)月）[35]。

此外，有關(guān)Durvalumab在SCLC二線及以上治療的研究表現(xiàn)出良好的安全性。共21例ES-SCLC患者在疾病進(jìn)展后每2周接受Durvalumab 10 mg/kg治療，結(jié)果顯示該方案的毒副作用小，發(fā)生的所有免疫相關(guān)不良事件均為1級(jí)或2級(jí)[36]。

3.3.2 免疫聯(lián)合化療 一項(xiàng)II期小隊(duì)列研究探討了化療聯(lián)合抗程序性死亡受體1（programmed death 1,PD-1）藥物對(duì)難治性ES-SCLC患者的療效。共26例接受EP化療后疾病進(jìn)展的患者被納入研究，接受6個(gè)周期的紫杉醇治療，并從第二周期開(kāi)始聯(lián)用Pembrolizumab。所有患者的ORR為23.1%，中位OS可達(dá)9.2個(gè)月。該聯(lián)合治療方案的毒性是可以接受的，主要不良事件考慮是由化療引起的。研究還發(fā)現(xiàn)中位PFS與PD-L1表達(dá)之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（P=0.897）。未來(lái)需要進(jìn)一步的研究以確定可能受益于Pembrolizumab聯(lián)合治療的患者[37]。

3.3.3 免疫雙藥聯(lián)合治療 2018年ASCO會(huì)議上報(bào)告了PD-L1單抗Durvalumab聯(lián)合抗CTLA-4單抗Tremelimumab二線治療ES-SCLC的安全性和有效性。這項(xiàng)I期單臂研究中所有患者（n=30）的ORR為13.3%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間可達(dá)18.9個(gè)月。并且，研究人員觀察到在鉑敏感和鉑耐藥/難治性患者中聯(lián)合治療的反應(yīng)均是持久的[38]。

BALTIC試驗(yàn)也探討了Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab應(yīng)用于鉑難治/耐藥ES-SCLC的初步療效。21例患者每4周接受Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab治療，持續(xù)4個(gè)月，然后從第16周起單獨(dú)用Durvalumab治療。截止至2018年2月2日，中位治療時(shí)間約為14周，ORR為9.5%（95%CI:1.17%-30.38%），12周的疾病控制率（disease control rate,DCR）為38.1%，研究中與治療有關(guān)的AEs的發(fā)生率約為19%?？梢?jiàn)，Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab在難治性復(fù)發(fā)ES-SCLC中顯示出可耐受的安全性，并可以促進(jìn)抗腫瘤活性[39]。

3.3.4 免疫聯(lián)合放療 放射治療可以誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡、清除耐藥細(xì)胞，阻止其擴(kuò)散到胸腔外[40,41]，因此免疫治療聯(lián)合放療可能是一種有效的治療方案。一項(xiàng)I I期隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了免疫雙聯(lián)治療（Tremelimumab+Durvalumab）聯(lián)合或不聯(lián)合立體定向放療治療復(fù)發(fā)性SCLC的療效。研究共納入17例患者，其中A組有8例患者，每4周接受Tremelimumab（1,500 mg）和Durvalumab（75 mg）治療，B組有9例患者，除了接受Tremelimumab和Durvalumab治療外，還接受了放療。2019年在ASCO會(huì)議上的初步結(jié)果表明，兩組之間的療效沒(méi)有顯著差異，但接受放療聯(lián)合免疫雙聯(lián)治療的中位PFS和OS均有改善的趨勢(shì)[42]。這是目前唯一一項(xiàng)已經(jīng)有結(jié)果的免疫聯(lián)合放療治療SCLC的臨床研究，其余的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，如表2所示。

4 預(yù)測(cè)標(biāo)志物

近年來(lái)，免疫微環(huán)境在SCLC中的作用逐漸引起關(guān)注，識(shí)別SCLC腫瘤微環(huán)境中的生物標(biāo)志物有助于預(yù)測(cè)患者的生存。與腫瘤微環(huán)境相關(guān)的基因GZMB、HAVCR2、PRF1和TBX2可以作為監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)ICIs反應(yīng)的標(biāo)志物[43]。Muppa等[44]發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期存活的SCLC中，腫瘤浸潤(rùn)和相關(guān)淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，患者的生存受到腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞的影響。因此，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的個(gè)性化免疫治療策略可能在SCLC的治療中具有廣闊的前景。一項(xiàng)涉及104例SCLC的回顧性分析表明，I期-III期SCLC中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)顯著高于轉(zhuǎn)移患者，F(xiàn)OXP3+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumour-infiltrating lymphocytes,TILs）的存在是較早期（I期-III期）SCLC的潛在預(yù)后標(biāo)志物[45]。也有研究[46]發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或TILs中PD-L1的高表達(dá)與生存期縮短有關(guān)，而CD3、CD20和CD45的高表達(dá)與生存期延長(zhǎng)有關(guān)。此外，在伴有神經(jīng)性副腫瘤綜合征的SCLC腫瘤組織中，TILs、PD-L1表達(dá)和PD-1/PD-L1相互作用增加，提示具有神經(jīng)性副腫瘤綜合征的SCLC患者具有炎癥性腫瘤微環(huán)境，可能是免疫治療的理想人群[47]。

表2 正在進(jìn)行的免疫治療聯(lián)合放療應(yīng)用于小細(xì)胞肺癌的臨床試驗(yàn)Tab 2 Ongoing clinical trials of immunotherapy combined with radiotherapy in SCLC

一些SCLC免疫治療的臨床試驗(yàn)陸續(xù)公布了對(duì)生物標(biāo)志物的探索結(jié)果。Arriola等[23]發(fā)現(xiàn)，自身抗體陽(yáng)性表達(dá)與Ipilimumab聯(lián)合化療的治療反應(yīng)之間存在一定的相關(guān)性（P=0.066）?？购丝贵w陽(yáng)性預(yù)示著免疫相關(guān)PFS顯著延長(zhǎng)（10.2個(gè)月vs6.9個(gè)月，P=0.032），并且自身免疫性抗體陽(yáng)性的患者傾向于有更好的生存（18.5個(gè)月vs17個(gè)月，P=0.144）。但是，由于缺乏對(duì)照組且既往有研究表明基線時(shí)自身抗體的存在與SCLC患者的預(yù)后相關(guān)[14,48]，該研究無(wú)法證明自身抗體陽(yáng)性是具有預(yù)測(cè)療效的作用還是僅僅具有預(yù)后價(jià)值。

SCLC中PD-L1的表達(dá)頻率相對(duì)較低。CheckMate-032研究中PD-L1表達(dá)≥1%的患者約為17%，而表達(dá)≥5%的患者更少，僅有5%。探索性分析發(fā)現(xiàn)，Nivolumab單藥治療或與Ipilimumab聯(lián)合治療的臨床療效與PD-L1表達(dá)無(wú)關(guān)[28]。但是，KEYNOTE-028[31]和KEYNOTE-158[32]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PD-L1在基質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)似乎更頻繁，可達(dá)到39%，并且和患者的生存結(jié)果顯著相關(guān)。在KEYNOTE-158試驗(yàn)中，腫瘤PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者生存優(yōu)勢(shì)更明顯：ORR超過(guò)35%，中位OS可達(dá)到14.6個(gè)月。造成這些試驗(yàn)結(jié)果差異的原因可能是PD-L1表達(dá)的評(píng)估方式不同。在有關(guān)Nivolumab的研究中，PD-L1陽(yáng)性定義為在包括至少100個(gè)可評(píng)估的腫瘤細(xì)胞的樣本中腫瘤細(xì)胞PD-L1≥1%。而在有關(guān)Pembrolizumab的試驗(yàn)中，至少包括50個(gè)可評(píng)估的腫瘤細(xì)胞即為合格的腫瘤組織樣本，PD-L1的表達(dá)不僅存在于腫瘤細(xì)胞中，也存在于基質(zhì)細(xì)胞（比如與腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞）。這意味著，在KEYNOTE試驗(yàn)中合格的組織樣本也許在CheckMate試驗(yàn)中是不可評(píng)估的，而且KEYNOTE試驗(yàn)中PD-L1陽(yáng)性是基于在腫瘤和周圍微環(huán)境中的綜合評(píng)分。在將來(lái)的研究中，有必要統(tǒng)一PD-L1的評(píng)估方式。

TMB是另一種對(duì)ICIs敏感的標(biāo)志物[49]。CheckMate 032試驗(yàn)中，Hellmann等[50]對(duì)參加研究的211例患者配對(duì)的腫瘤組織和全血樣本進(jìn)行了全外顯子組測(cè)序，并基于錯(cuò)義突變總數(shù)將TMB分為低TMB（0個(gè)-143個(gè)突變）、中TMB（143個(gè)-247個(gè)突變）和高TMB（≥248個(gè)突變）三組。研究發(fā)現(xiàn)，免疫單藥組高、中、低TMB患者的ORR分別為21.3%、6.8%和4.8%，而在免疫聯(lián)合治療組中則分別為46.2%、16.0%和22.2%。與具有中等或低TMB的患者相比，具有高TMB的患者接受Nivolumab單藥治療或免疫雙聯(lián)治療的療效更好。此外，在未接受免疫治療的SCLC患者的獨(dú)立隊(duì)列中，患者的總生存與TMB無(wú)關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明TMB可以作為Nivolumab單獨(dú)或聯(lián)合Ipilimumab治療的有效預(yù)測(cè)因子。

由于不是所有的患者都可以獲得足夠的腫瘤組織樣本，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注通過(guò)血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞DNA來(lái)評(píng)估TMB。既往已有研究證實(shí)了基于血液評(píng)估的TMB可以替代腫瘤組織TMB作為接受Atezolizumab治療的晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者的潛在預(yù)測(cè)標(biāo)志物[51]。同樣地，IMpower133試驗(yàn)基于血液樣本對(duì)TMB進(jìn)行了評(píng)估。令人遺憾的是，研究人員最終沒(méi)有在初治廣泛期SCLC患者中觀察到血漿TMB與Atezolizumab聯(lián)合卡鉑/依托泊苷治療療效之間的相關(guān)性[24]。

總之，SCLC大多為免疫沙漠表型，具有高腫瘤突變負(fù)荷，探討TMB的最佳閾值有助于預(yù)測(cè)ICIs的療效；也有少部分為炎癥性腫瘤，這部分腫瘤高表達(dá)PD-L1，含有較多浸潤(rùn)腫瘤的免疫細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，此時(shí)，PD-L1也許是有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[52,53]。因此，PD-L1表達(dá)聯(lián)合TMB聯(lián)合也許具有更有效的預(yù)測(cè)能力。但是，由于腫瘤微環(huán)境的組成隨時(shí)間和腫瘤進(jìn)展階段的不同而變化[52]，不同腫瘤部位的組織（原發(fā)病灶vs轉(zhuǎn)移灶）、樣本類型（手術(shù)切除vs活檢）及采樣時(shí)間（檔案組織vs新鮮的預(yù)處理組織）可能會(huì)影響標(biāo)志物的表達(dá)，選擇合適的腫瘤部位、樣本類型以及采樣時(shí)間需要更深入的研究。

5 總結(jié)與展望

免疫治療在SCLC治療領(lǐng)域取得了重大的突破，尤其為一線和三線治療提供了更多的選擇。但是，其生存獲益僅限于一小部分人群，這提示需要可靠的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物來(lái)探索優(yōu)勢(shì)人群。

就已有結(jié)果而言，PD-L1的預(yù)測(cè)作用只限于Pembrolizumab小樣本研究且僅在基質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)陽(yáng)性時(shí)有效。另一方面，腫瘤突變負(fù)荷總體上與ICIs療效相關(guān)，特別是Nivolumab單獨(dú)或聯(lián)合Ipilimumab治療。但是TMB的最佳截止值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且目前相關(guān)臨床研究較少，不具有普遍性。此外，與NSCLC不同，血漿TMB似乎與SCLC免疫治療療效無(wú)關(guān)。因此，組織學(xué)TMB聯(lián)合基質(zhì)細(xì)胞PD-L1表達(dá)可能是目前最有預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)志物。在今后的研究中，有必要設(shè)計(jì)早期臨床試驗(yàn)，用不同的分子標(biāo)記物做亞組來(lái)入組患者以探討其預(yù)測(cè)價(jià)值。

總之，除了將ICIs單獨(dú)應(yīng)用或與化療聯(lián)合應(yīng)用之外，未來(lái)還需要繼續(xù)探索新的治療方案（如免疫聯(lián)合放療或免疫雙聯(lián)治療等）和其他預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物，使患者獲得最優(yōu)化治療。