機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤中的應(yīng)用體會

武愛芳，楊樹君，尹格平，張鴻瑫

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南，250031；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)情報研究中心)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在臨床得到大量應(yīng)用，外科醫(yī)生可遠(yuǎn)離手術(shù)臺操縱機(jī)器進(jìn)行手術(shù)，完全不同于傳統(tǒng)手術(shù)，在世界微創(chuàng)外科領(lǐng)域是當(dāng)之無愧的革命性外科手術(shù)工具。機(jī)器人手術(shù)具有改變腹腔鏡手術(shù)的潛力，第一次提供了遠(yuǎn)端模擬人手復(fù)雜動作的器械，同時為外科醫(yī)生提供了高清晰度、三維的手術(shù)視野[1]。2005年FDA已批準(zhǔn)將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、頭頸外科及心臟手術(shù)[2]。隨著5G技術(shù)的來臨，機(jī)器人可實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診及遠(yuǎn)程手術(shù)操作。自2018年10月我科開始開展機(jī)器人手術(shù)，現(xiàn)回顧總結(jié)30例患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年10月至2020年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院婦科腫瘤行機(jī)器人手術(shù)(機(jī)器人組)及腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)患者的臨床資料，其中機(jī)器人組30例，36～69歲，平均(52.62±7.65)歲；腹腔鏡組30例，39～65歲，平均(51.32±6.92)歲。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.964)。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)無手術(shù)禁忌證，可耐受頭低腳高位，無血栓栓塞病史；(2)需行全子宮切除術(shù)的婦科良性腫瘤；(3)婦科早期惡性腫瘤，盆腔超聲、磁共振及病理診斷明確的早期惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)經(jīng)術(shù)前充分告知后患者知情同意，并同意選擇機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)，簽訂相應(yīng)手術(shù)協(xié)議書。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查，血常規(guī)、肝功、血生化及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原125、糖類抗原19-9、人附睪蛋白4、鱗狀細(xì)胞癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原等檢查；常規(guī)行胸部X線片、腹部超聲檢查、心電圖檢查；50歲以上的患者行心肺功能測定；惡性腫瘤患者，根據(jù)臨床情況完善相關(guān)腹部CT、盆腔磁共振等相關(guān)檢查。術(shù)前1 d進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備(包括清潔肚臍、備皮、備血等)。術(shù)前2 d行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)流食或半流食，術(shù)前1 d下午予以甘露醇500 mL口服清理腸道，根據(jù)患者自身腹瀉情況，于術(shù)前1 d晚間及術(shù)前酌情清潔灌腸，術(shù)前禁食、禁水6 h。

1.3.2 體位 機(jī)器人組：準(zhǔn)備體位擺放，采用氣管插管全身麻醉，使用肩托固定患者肩部；麻醉完畢后，放置舉宮器。后擺體位：前8例(根據(jù)時間順序)患者取頭低臀高位(<45度)截石位，安放腿架，左右腿外展45～55°置于腿架上，左腿高于右腿約30 cm；后22例患者取頭低臀高位(<45度)“大”字位，左右腿外展<45°置于腿架上，左腿高于右腿約30 cm；腹腔鏡組：患者取常規(guī)頭低足高大字位。

1.3.3 手術(shù)步驟 機(jī)器人組：臍上緣約2 cm處切開皮膚10 mm，穿刺12 mm一次性Trocar，置入Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍孔左上方距臍5 cm處穿刺10 mm Trocar作為腹腔鏡輔助孔，距此孔左下方8 cm處穿刺8 mm Trocar，臍右側(cè)距臍孔8 cm處穿刺8 mm Trocar，距此孔8 cm處接近腋中線處穿刺8 mm Trocar。將機(jī)械臂套上專屬無菌套，推移機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)車，與Trocar對接成功固定機(jī)械臂，調(diào)整機(jī)器人鏡頭位置，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。3個機(jī)器臂分別連接雙極電凝鉗、超聲刀手術(shù)器械、持針器。根據(jù)診斷分別行全子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)、子宮頸癌根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后穿刺孔使用組織膠水固定。手術(shù)過程見圖1、圖2。

圖1 子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)清掃 圖2 CINⅢ累腺全子宮切除(合并肌瘤處理膀胱子宮 返折腹膜)

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察手術(shù)時間(包括全麻后放置舉宮杯、定位穿刺、安裝機(jī)器人系統(tǒng))、實際手術(shù)時間(實際手術(shù)操作時間)、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、病理結(jié)果、并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料(數(shù)值變量)如呈非正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗，以中位數(shù)表達(dá)；服從正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，年齡、引流量符合正態(tài)分布，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間不符合正態(tài)分布。機(jī)器人組21例、腹腔鏡組19例患者放置經(jīng)陰“T”形引流管。兩組實際手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)結(jié)果見表1。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

2.2.1 機(jī)器人組 多發(fā)平滑肌瘤2例；盆腔包塊合并肌瘤1例，術(shù)后病理示右側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤、子宮平滑肌瘤；CIN Ⅲ累腺3例；子宮內(nèi)膜癌患者11例,根據(jù)手術(shù)病理分期(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2016)Ⅰa期7例，Ⅰb期2例，Ⅱ期2例；子宮頸鱗癌6例，Ⅰa期2例、Ⅰb期2例、Ⅱb期2例；卵巢漿液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例；卵巢黏液性囊腺癌癌Ⅰc期1例；子宮內(nèi)膜不典型增生4例。

2.2.2 腹腔鏡組 子宮肌瘤2例；子宮腺肌病2例；CIN Ⅲ累腺3例；宮頸原位癌1例；卵巢子宮內(nèi)膜異位癥2例；子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生1例。子宮內(nèi)膜癌患者9例根據(jù)手術(shù)病理分期(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2016)Ⅰa期6例，Ⅰb期2例，Ⅱ期1例；子宮頸鱗癌8例，Ⅰa期3例、Ⅰb期4例、Ⅱb期1例；卵巢漿液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 機(jī)器人組第2例多發(fā)肌瘤，術(shù)后第7天出現(xiàn)輸尿管瘺；第4例內(nèi)膜癌患者術(shù)后第5天發(fā)生右下肢肌間靜脈血栓；第14例卵巢癌術(shù)后發(fā)生腸梗阻。腹腔鏡組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 隨訪 術(shù)后患者定期隨訪，良性腫瘤術(shù)后1個月復(fù)查；惡性腫瘤患者繼續(xù)行術(shù)后放化療；后每3個月復(fù)查1次，2年后每半年復(fù)查1次，內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲、糖類抗原19-9/人附睪蛋白4等。本研究術(shù)后隨訪1～17個月，目前尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)證據(jù)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人于2005年被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科微創(chuàng)手術(shù)[2]，此后，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)開放手術(shù)已逐步被腹腔鏡手術(shù)取代，尤其適合婦科常見三大癌癥及多數(shù)全子宮切除術(shù)，對于單純卵巢、輸卵管的良性病變更為適合。但腹腔鏡屬于二維效果，且器械在盆腔內(nèi)的活動自由度存在一定限制，操作動作需靠術(shù)者手部的控制，手腕的靈活度很有限，精細(xì)分離子宮動脈、游離輸尿管及淋巴結(jié)清掃有時難以完成，限制了腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜婦科手術(shù)中的應(yīng)用。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢可從兩個角度分析：(1)從患者方面：①手術(shù)操作更精準(zhǔn)，與腹腔鏡二維視覺相比，因三維視覺可放大10～15倍，使手術(shù)精準(zhǔn)性大大增加，術(shù)后患者康復(fù)快，并發(fā)癥少。②創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，精細(xì)化操作減少了術(shù)中組織的創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后康復(fù)快，患者滿意度高。(2)從術(shù)者方面：①達(dá)芬奇機(jī)器人增加了視野角度，減少了手部微顫動作，尤其機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活[1]，360度的旋轉(zhuǎn)能力，可從不同角度在器官周圍操作，器械頭端僅1 cm，較人手占用空間小，能在有限空間更加靈活地操作。②術(shù)者為坐位，減少了站立帶來的腰部勞損、腿部疲勞感[3]。對于復(fù)雜手術(shù)，可減少術(shù)者疲勞，使術(shù)者精力集中，手術(shù)操作更完美。③清晰的三維立體成像，使術(shù)者有直觀的清晰解剖感，能很好地避免分離術(shù)區(qū)與周圍臟器粘連導(dǎo)致的臟器損傷，對于復(fù)雜手術(shù)也能更好地精準(zhǔn)操作。

本研究中，婦科良性腫瘤需行全子宮切除的患者共9例，其子宮大于如孕2.5個月，總手術(shù)時間長。Prodromidou等[4]回顧性分析機(jī)器人與腹腔鏡子宮切除術(shù)，結(jié)果顯示兩組切除子宮的實際手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，兩組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間及術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，機(jī)器人組出血量更少，腸功能恢復(fù)更快，術(shù)后引流量較少，這表明術(shù)后患者康復(fù)更快。對于婦科惡性腫瘤，我們選擇的子宮內(nèi)膜癌患者均為早期，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況均較滿意。Chen等[5]對機(jī)器人與腹腔鏡內(nèi)膜癌分期手術(shù)進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示機(jī)器人組出血少、術(shù)后住院時間短。M?enp??等[6]進(jìn)行了機(jī)器人與腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示機(jī)器人組手術(shù)時間更短，而出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)黃小冰等[7]在機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者組織學(xué)分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、拔除引流管時間、住院時間、手術(shù)費用及疼痛評分差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，機(jī)器人組較腹腔鏡組具有更好的短期效果。國內(nèi)黃路遙等[8]探討了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示機(jī)器人組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后住院時間均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與我們的11例研究結(jié)果一致。國外Brandt等[9]及國內(nèi)郭芳芳等[10]、冉林靈等[11]分析了機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示機(jī)器人組出血少、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后感染率低、住院時間短。機(jī)器人手術(shù)治療宮頸癌是安全、有效的，與腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時間稍長，主要因機(jī)器人手術(shù)的裝機(jī)準(zhǔn)備時間較長，這與我們的6例分析結(jié)果一致。國外Shi等[12]比較了機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療卵巢癌的臨床療效，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)在失血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，總生存率顯著高于開腹手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后尚需大量隨機(jī)對照試驗驗證，以確定適合不同階段、不同類型卵巢癌的治療方法。國外Facer等[13]、國內(nèi)葉明俠等[14]認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于早期卵巢癌的分期手術(shù)是安全、可行的，與傳統(tǒng)腹腔鏡、開腹手術(shù)相比，手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況、無瘤生存期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究開展的前13例手術(shù)準(zhǔn)備時間均長于普通腹腔鏡手術(shù)，尤其前3例手術(shù)準(zhǔn)備時間為100 min，第4例至第9例準(zhǔn)備時間逐漸縮短至30 min，隨著熟練程度的增加，最后17例患者的各項數(shù)據(jù)與普通腹腔鏡手術(shù)相比基本一致，尤其第9例后患者取大字位，機(jī)器人系統(tǒng)采用側(cè)入式進(jìn)入術(shù)區(qū)，更利于暴露術(shù)野及機(jī)器臂的靈活發(fā)揮，手術(shù)時間明顯縮短。對于婦科良性腫瘤，機(jī)器人更適于子宮小于如孕3個月的患者，一方面子宮體積大，可增加手術(shù)難度，術(shù)野暴露困難；另一方面組織標(biāo)本取出困難。這兩方面均會延長手術(shù)時間，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。本研究中第2例多發(fā)肌瘤患者手術(shù)時間為304 min(實際285 min)，子宮增大如孕3.5個月，手術(shù)視野暴露較困難，手術(shù)時經(jīng)陰取標(biāo)本困難，標(biāo)本采取挖瘤后逐步取出，占用了部分時間，患者術(shù)后有胃腸道不適癥狀，于術(shù)后第7天突發(fā)腹痛，伴陰道大量流液，行盆腔CT檢查及PET-CT檢查后確診發(fā)生右側(cè)輸尿管瘺，行右側(cè)輸尿管鏡檢查及輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常；考慮與手術(shù)時間長、熱輻射損傷有關(guān)。本研究中僅第4例內(nèi)膜癌患者術(shù)后第5天發(fā)生右下肢肌間靜脈血栓，分析與體位有一定關(guān)系，本研究中前8例患者取頭低臀高位(<45度)膀胱截石位，機(jī)器人系統(tǒng)采用直入式，左右腿外展45～55度置于腿架上；后22例患者取頭低臀高位(<45度)大字位，左右腿外展<45度置于腿架上。分析膀胱截石位不利于下肢靜脈回流，手術(shù)時間長更容易導(dǎo)致血流瘀滯，這些是導(dǎo)致靜脈血栓的不良因素，大字位側(cè)入式可很好地解決此問題。機(jī)器人靈活的機(jī)械臂能完成精細(xì)操作，并更容易游離輸尿管及子宮動脈的上行支，減少出血，放大效應(yīng)下可避免周圍臟器的損傷，適于宮頸癌的根治及內(nèi)膜癌的分期手術(shù)。本研究中第14例卵巢高級別漿液性乳頭狀癌Ⅲc期患者，術(shù)中盆腹腔廣泛種植灶，網(wǎng)膜內(nèi)查見癌灶，右側(cè)附件區(qū)癌灶范圍15 cm×13 cm，與子宮致密粘連，手術(shù)難度大，術(shù)中行盆腔灌注奈達(dá)鉑60 mg，術(shù)后一直未排氣，第3天腹脹行腹部平片提示腸梗阻，予以胃腸減壓后，術(shù)后第5天自主排氣排便。因此對于卵巢癌，尤其包塊較大、有盆腹腔轉(zhuǎn)移的患者，即便機(jī)器人卵巢癌手術(shù)已有一定的臨床研究，但仍存在尚待解決的問題，如觸覺反饋缺乏，術(shù)者只能通過視覺信息反饋彌補觸覺反饋的不足，對于粘連程度不易精確評估，尤其期別較晚的卵巢癌。因此機(jī)器人手術(shù)適于早期卵巢癌，對于有粘連或晚期卵巢癌患者應(yīng)慎重選擇。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于婦科領(lǐng)域安全、有效、可行，可用于婦科符合全子宮切除的良性腫瘤，對于宮頸癌、內(nèi)膜癌的治療具有更明顯的優(yōu)勢，可縮短手術(shù)總時間，節(jié)省人力，并方便術(shù)后護(hù)理；對于子宮體積大于如孕3個月的患者，應(yīng)慎重選擇機(jī)器人手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)適于早期卵巢癌，對于粘連或晚期卵巢癌應(yīng)慎重選擇。同時更需要大量合格的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行分析，以更明確手術(shù)適應(yīng)證及腫瘤生存期的遠(yuǎn)期療效。因機(jī)器人手術(shù)費用較腹腔鏡價格高，患者選擇機(jī)器人手術(shù)有一定局限性，因此近1年內(nèi)僅30例患者選擇行機(jī)器人手術(shù)，通過價格調(diào)配后，相信機(jī)器人婦科手術(shù)的應(yīng)用前景會更加廣闊。