靜脈用藥調配中心干預有特殊時間要求成品輸液使用的研究

葉璠，朱姚翔，劉瑞玨

作者單位：昆山市第一人民醫(yī)院藥學部，江蘇 昆山215300

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展以及國內醫(yī)療條件的改善，靜脈用藥集中調配逐漸成為一種趨勢，將原來在病區(qū)開放環(huán)境下進行調配的靜脈輸液，集中由專業(yè)技術人員在萬級潔凈區(qū)，局部百級潔凈的操作臺進行調配。靜脈用藥調配中心（PIVAS）的普及降低了塵埃、微粒、微生物等污染的可能性，減少了調配環(huán)境對醫(yī)務人員的損害，加強了用藥合理性的審核，提高了靜脈輸液調配的安全性，有利于合理用藥［1］。但是成品輸液在配送至各科室后的實際使用環(huán)節(jié)缺乏規(guī)范化管理，尤其是調配后對穩(wěn)定時間、滴注時間等有特殊要求的藥物存在一定的安全隱患［2］，易出現(xiàn)穩(wěn)定性下降，療效降低，甚至發(fā)生藥物不良反應等情況［3］。文獻報道，50%以上的輸液反應與成品輸液放置時間過長有關［4］。

2019年3月我院PIVAS智慧園系統(tǒng)與移動護理系統(tǒng)通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)連接，移動護理系統(tǒng)將成品輸液接收、執(zhí)行和結束時間上傳至醫(yī)院HIS系統(tǒng)，再反饋到PIVAS智慧園系統(tǒng)。每一袋輸液在智慧園系統(tǒng)中都會形成路徑，PIVAS 人員可以通過實時監(jiān)控了解藥品的調配、運送和臨床使用情況，實現(xiàn)藥品的閉環(huán)管理。

為保證成品輸液的質量，加強全流程成品輸液的質量管理，我院PIVAS 對有特殊時間要求的成品輸液使用情況進行了調查和分析，并采取了干預措施，以保證藥品調配后在法定說明書的穩(wěn)定時間內完成給藥，保障病人用藥安全，提升醫(yī)院管理水平。

1 資料收集

1.1 藥品調研 參考藥品說明書，調研我院PIVAS使用的171 種藥品，將調配后有特殊時間要求的藥品總結成目錄，見圖1。

圖1 我院藥物調配成品有儲存條件、穩(wěn)定時間及滴注時間特殊要求的藥品名錄

1.2 信息采集 我院上午8：00 成品輸液分為2 個批次，分4次配送，包括骨科組、普外科組、內科組和第2批次輸液，2019年3月1—10日這四組成品輸液的PIVAS 滯留平均時間、平均配送時間和病房滯留平均時間歸納如下，見表1。骨科組和普外科組的PIVAS 滯留平均時間占比較高，分別為49.5%和49.1%；內科組和第二批次的病房滯留平均時間較高，分別為45.3%和72.2%，為重點改善目標。

表1 成品輸液各環(huán)節(jié)使用時間/min

PIVAS智慧園系統(tǒng)輸液單追蹤菜單欄中可輸入床號、住院號或藥品名稱等信息查詢輸液的狀態(tài)，見圖2。成品輸液實際放置時間為（病區(qū)結束時間-調配掃描時間），即PIVAS滯留時間、配送時間、臨床滯留時間和滴注時間之和。調研后，認為目錄中有5種現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物，查找文獻資料［5-9］，結合實情，判斷青霉素鈉、甲磺酸加貝酯、烏司他丁、依托泊苷均可按照規(guī)范使用，因此不納入研究范圍。穩(wěn)定時間≤2 h的藥品如前列地爾，因用量少且難以在規(guī)定時間內完成調配和配送，亦采取打包的方式送至臨床現(xiàn)配現(xiàn)用。調配后穩(wěn)定時間≥6h的藥物臨床在規(guī)定時間內基本能完成給藥。因此，將穩(wěn)定時間在2～6 h的藥品納入監(jiān)測，分別是頭孢呋辛鈉、亞胺培南西司他丁、奧美拉唑、泮托拉唑和長春西汀，共5種藥品。

采集2019年3月1—10日的數(shù)據(jù)，5種藥品的實際使用情況如下，見表2。

表2 5種藥品干預前實際使用情況

頭孢呋辛鈉和亞胺培南西司他丁屬于治療性用藥，臨床通常首先使用，故不規(guī)范用藥出現(xiàn)少，如果病人臨時去做檢查等情況，與臨床溝通后采取“打包（不調配）”的方式送至臨床臨用前調配。質子泵抑制劑、長春西汀通常在第二批次使用，調研發(fā)現(xiàn)臨床護理人員及PIVAS調配人員并不知曉有特殊放置時間的要求，故不規(guī)范用藥發(fā)生率較高。綜上，將奧美拉唑、泮托拉唑、長春西汀3種藥品作為重點改善藥物，針對重點使用科室進行一系列監(jiān)測和干預。

2 措施干預

2.1 優(yōu)化批次分配，完善批次定義 臨床通常先輸治療性藥品，后輸輔助性藥品。干預前，根據(jù)藥品優(yōu)先規(guī)則和容積規(guī)則，第一批次的輸液量要求外科V1+V2≤500 mL，內科V1+V2≤250 mL，調配后與空包藥品同時送至病房，導致V2成品輸液的病房滯留時間延長。

干預后，將治療藥物空包，如左氧氟沙星氯化鈉注射液（100 mL）的體積計算入第一批次容積量中，如圖 3，即外科 V1+V3≤500 mL，內科 V1+V3≤250 mL。因V3、V4 為空包，不需調配，第一批次需調配的藥品量相對減少，V1+V3分批可以縮短V1在PIVAS 的滯留時間；V2 調配時間相對延后，V2+V4分批可以縮短V2 在病房的滯留時間。另增加特殊規(guī)則，將調配后有時間要求的藥物劃分入固定批次，如長春西汀固定為第2 批次，同時，要求臨床上在治療性藥物結束后盡快使用。

圖3 我院靜脈用藥調配中心輸液體積計算方法干預前后對比圖

2.2 調整調配時間，錯開工作高峰 PIVAS調配工作的特點是工作量大且集中。為保證臨床成品輸液的及時供應，我院PIVAS 調配開始時間為6：30，由于科室多、輸液量大，準備輸液時按照骨科組→普外科組→內科組進行，最后一起配送。該流程減少了混亂和差錯的發(fā)生，但也導致了骨科組和普外科組藥品從調配到配送的等待時間長。配送時間為上班高峰時段，等待電梯耗時大；接收時間常為護理人員交接班時段，由于病人病情復雜，交接班程序繁瑣，常導致成品輸液不能及時應用［10］。

干預后，調整調配時間，將開始時間延后至7：00，將骨科組和普外科組合并為外科組；根據(jù)科室和藥品供應模式特點，將奧美拉唑、泮托拉唑放在第1批次最后調配。配送過程中，避開上班高峰，在配送到達病房后，交接班基本結束，臨床可以立即處理輸液，縮短成品輸液的病房滯留時間。

2.3 規(guī)范配送工作，提高配送效率 加強工人的培訓，包括PIVAS 內工人3名和運送工人6名，形成完整的規(guī)章，完善績效制度［11］，按照配送速度和準確度統(tǒng)計工作量，采取相對固定的排班模式，使工人熟悉PIVAS工作和臨床科室特點，提高工作效率。

2.4 加強與臨床的交流溝通 臨床護理人員工作繁多，缺乏藥學背景，對成品輸液的穩(wěn)定時間、滴注時間等關注較少，通過對臨床科室采取調研、宣教等措施［12-14］，從成品輸液配送、執(zhí)行、穩(wěn)定時間等方面切入，保證輸液調配后的穩(wěn)定性，避免或減少用藥風險

2.5 完善信息功能，加強警示管理 在輸液標簽中增加“穩(wěn)定時間”欄，提示護理人員關注；將PIVAS的PDA、移動護理平臺、智慧園系統(tǒng)對接，在移動護理系統(tǒng)和智慧園系統(tǒng)中加入警示提示模塊，接近規(guī)定放置時間60 min時自動提示藥師及護理人員及時關注該輸液，藥師看到提示信息后電話提示臨床及時應用。

3 效果分析

3.1 干預前后成品輸液各環(huán)節(jié)工作用時情況2019年3月1日—10日（干預前）與2019年6月1日—10日（干預后）各組成品輸液3個環(huán)節(jié)中的具體用時見圖4。

3.2 干預前后不規(guī)范使用成品輸液發(fā)生情況 采取干預措施后未在規(guī)定時間內使用成品輸液的發(fā)生率有明顯變化，采集 2019年 6月 1 日—10 日的數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。干預前后的比較情況見表3。

圖4 干預前后成品輸液3個環(huán)節(jié)平均工作用時

表3 干預前后未在規(guī)定時間內使用成品輸液發(fā)生率/%

4 討論

我院PIVAS 應用PDA 對調配后有穩(wěn)定時間要求的藥品進行監(jiān)測，分析影響成品輸液及時使用的原因，從工作流程、警示管理、人員培訓和臨床宣教等方面進行干預。研究發(fā)現(xiàn)，外科組成品輸液PIVAS滯留平均時間由63.41 min縮短為37.12 min，下降了41.46%，內科組和第2 批次成品輸液病房滯留平均時間分別下降了25.46%和42.95%，基本保證了藥品調配后在2 h 以內給藥。3 種主要存在問題的藥物干預后不規(guī)范使用率顯著降低，說明干預措施有效，具有應用價值。

從數(shù)據(jù)上看，第2 批次輸液接收到實際使用的平均時間為66.40 min，長春西汀仍然存在9.11%不規(guī)范使用的情況，需要我們進一步尋找個體化的干預措施，縮短成品輸液放置時間，降低不規(guī)范使用率，確保藥品安全有效使用。

圖2 輸液單追蹤狀態(tài)

用藥安全是醫(yī)院藥學永恒的話題。PIVAS對輸液質量的控制，應從PIVAS 內部延伸至病房中，體現(xiàn)PIVAS 的藥學服務。通過應用PDA，將輸液的全流程納入閉環(huán)監(jiān)控［15-16］，有效的減少可能發(fā)生的藥品不良反應和醫(yī)療糾紛，有推廣價值。輸液質量改進是一個持續(xù)的過程，時辰藥理學、給藥順序、儲存條件等都會影響藥物的療效和安全，我院PIVAS 將始終以流程優(yōu)化、質量管理為工作的核心，提升藥學服務質量，保障病人用藥安全。