導(dǎo)向轉(zhuǎn)變：基于24份特大事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)構(gòu)分析

李 林，程根銀，侯佳音，亢 磊，張暢暢，耿興銀

(華北科技學(xué)院 安全工程學(xué)院，北京 東燕郊 065201)

0 引言

近年來，我國(guó)生產(chǎn)安全事故總量和重特大事故數(shù)量雖呈下降態(tài)勢(shì)，但新事物(新技術(shù)、新材料、新工藝、新設(shè)備)的不斷涌現(xiàn)可能導(dǎo)致事故發(fā)生[1]。事故不僅會(huì)造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，而且會(huì)影響社會(huì)的穩(wěn)定。事故調(diào)查是安全生產(chǎn)工作中的重要環(huán)節(jié)，是對(duì)事故及時(shí)處理、發(fā)現(xiàn)問題的重要手段[1]。事故調(diào)查報(bào)告則為事故調(diào)查研究成果的一種歸納和總結(jié)，其結(jié)論對(duì)事故處理和預(yù)防起著非常重要的作用，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及個(gè)人起到警示、教育和參考作用。

事故調(diào)查報(bào)告的研究主要集中在兩個(gè)方面。一是事故調(diào)查報(bào)告的撰寫要求、方法和內(nèi)容。袁運(yùn)乾[2]針對(duì)湖南省事故調(diào)查報(bào)告的研究，從標(biāo)題、基本情況、事故原因等九個(gè)方面提出了撰寫事故調(diào)查報(bào)告不可缺少的部分。江井健[3]從煤礦安全事故調(diào)查報(bào)告角度出發(fā)，基于設(shè)備、環(huán)境及人因因素建立了各部分的煤礦事故調(diào)查模板，并結(jié)合案例對(duì)其進(jìn)行了應(yīng)用。二是對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外事故調(diào)查報(bào)告，提出改進(jìn)措施及建議。曾明榮[1]通過對(duì)我國(guó)與歐盟之間事故報(bào)告和事故調(diào)查處理工作進(jìn)行對(duì)比分析，提出了我國(guó)目前存在的突出問題和具體改進(jìn)措施。宋守信[4]選取2009年美國(guó)一起高速公路交通事故分析報(bào)告，指出下一步交通事故調(diào)查研究需要加強(qiáng)對(duì)事故原因深層次分析，提高事故報(bào)告規(guī)范性等。張濤[5]從事故調(diào)查目的、調(diào)查范圍、調(diào)查結(jié)論等方面比較中美兩起典型重大鐵路事故調(diào)查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)兩國(guó)事故調(diào)查模式存在的差異，并指出我國(guó)事故調(diào)查模式存在的問題。部分學(xué)者分析或解讀國(guó)內(nèi)或國(guó)外事故調(diào)查報(bào)告，剖析事故特性，針對(duì)某一特性進(jìn)行研究。黃志豐[6]統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)135起正式發(fā)布的燃?xì)馐鹿适鹿收{(diào)查報(bào)告，統(tǒng)計(jì)分析其結(jié)構(gòu)要素、事故原因等方面，剖析燃?xì)馐鹿侍匦?。馬奔[7]以危機(jī)學(xué)習(xí)的視角，分析我國(guó)2008～2016年公開發(fā)布的34份特大事故調(diào)查報(bào)告，從我國(guó)調(diào)查機(jī)制、調(diào)查報(bào)告總結(jié)等方面存在的不足來解釋危機(jī)學(xué)習(xí)可能存在的困境。高恩新[8-9]分析了2004～2014年發(fā)生的特大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告的原因結(jié)構(gòu)，歸因與問責(zé)中國(guó)政府如何應(yīng)對(duì)特大生產(chǎn)安全事故的社會(huì)壓力，還利用韋納歸因結(jié)構(gòu)分析框架揭示政府應(yīng)對(duì)此類危機(jī)事件的管理策略。邢振江[10]基于工具、價(jià)值理性視角，分析2004～2015年41個(gè)特大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告得出：在生產(chǎn)安全事故中，問責(zé)公平性有待提高，理性問責(zé)需繼續(xù)進(jìn)步。張宏[11]通過對(duì)黃島管道事故調(diào)查報(bào)告的事故原因進(jìn)行解讀，提出要加強(qiáng)安全文化建設(shè)，落實(shí)完整性管理。Francisco[12]分析了2009～2012年西班牙在建筑、制造業(yè)、農(nóng)業(yè)等行業(yè)的職業(yè)事故調(diào)查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)事故統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的變量方面缺乏細(xì)節(jié)，原因方面缺乏深度，各行業(yè)不遵守專家推薦的標(biāo)準(zhǔn)。

警示及教育效果的好壞在很大程度上取決于調(diào)查報(bào)告的總結(jié)撰寫及對(duì)調(diào)查報(bào)告的分析與利用。縱觀國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，并沒有學(xué)者對(duì)特大事故調(diào)查報(bào)告的要素、呈現(xiàn)形式及布局進(jìn)行分析。本文基于2010～2019年24份特大事故調(diào)查報(bào)告，進(jìn)行內(nèi)容和形式上的結(jié)構(gòu)分析。

1 事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)構(gòu)要素及呈現(xiàn)形式

特大事故調(diào)查報(bào)告的專業(yè)性和完整性不僅體現(xiàn)相關(guān)制度的完善程度[6]，而且體現(xiàn)事故調(diào)查組的調(diào)查深度和廣度。我國(guó)現(xiàn)行調(diào)查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)主要是來源于《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，其根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律制定，自2007年起施行。目的是規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告和調(diào)查處理，落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，防止和減少生產(chǎn)安全事故。第三十條規(guī)定一份完整的事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)包含：“事故發(fā)生單位概況”、“事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況”、“事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失”、“事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)”、“事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議”、“事故防范和整改措施”以及附件(有關(guān)證據(jù)材料、事故調(diào)查組成員簽名)7個(gè)要素[13]。

1.1 特大事故調(diào)查報(bào)告完整性統(tǒng)計(jì)分析

表1展示了24起特大事故調(diào)查報(bào)告完整性情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果。結(jié)果顯示，當(dāng)附件不作為影響報(bào)告完整性的變量時(shí)，事故報(bào)告的完整性為100%，即24份特大事故調(diào)查報(bào)告前6個(gè)要素并無缺項(xiàng)。在我國(guó)，生產(chǎn)安全事故分為一般事故、較大事故、重大事故、特大事故4個(gè)級(jí)別。本文雖然沒有將特大事故調(diào)查報(bào)告與其他3個(gè)等級(jí)的事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行比較，但是本文統(tǒng)計(jì)的結(jié)果與黃志豐[6]的研究結(jié)果是一致的，即事故的級(jí)別越高，其調(diào)查報(bào)告的完整性也越高。這一結(jié)果可能的解釋有：特大事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡巨大，國(guó)務(wù)院的重視度較高，組成的事故調(diào)查組無論在調(diào)查水平上還是在撰寫報(bào)告的水平上都更為專業(yè)。

在撰寫事故調(diào)查報(bào)告時(shí)，附件是否應(yīng)該作為事故調(diào)查報(bào)告的要素存在？附件的作用是什么？應(yīng)該包含什么內(nèi)容？這些問題在撰寫事故調(diào)查報(bào)告時(shí)值得考慮。袁運(yùn)乾[2]指出，在撰寫事故調(diào)查報(bào)告時(shí)，應(yīng)注意5個(gè)附件一個(gè)也不能少。5個(gè)附件是指：事故傷亡人員名單、事故圖、事故直接經(jīng)濟(jì)損失表、技術(shù)鑒定報(bào)告(含事故現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告)、事故調(diào)查組成員名單表(簽字表)。當(dāng)不考慮附件缺失的內(nèi)容，只考慮報(bào)告缺失附件情況時(shí)，事故報(bào)告的完整性為79%。結(jié)合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和袁運(yùn)乾[7]的觀點(diǎn)，事故調(diào)查組成員簽字表應(yīng)為附件中不能少的部分，這時(shí)僅有4%的報(bào)告是完整的。附件是事故調(diào)查報(bào)告不可分割的一部分，是對(duì)調(diào)查情況的輔助說明和解釋，可運(yùn)用圖(如相關(guān)單位責(zé)任示意圖、建設(shè)運(yùn)營(yíng)關(guān)系圖、行駛路線說明圖、審批許可和隱患舉報(bào)查處情況)、表(事故調(diào)查組成員簽字表)和文字說明(有關(guān)術(shù)語(yǔ)解釋、事故有關(guān)單位情況)等。為了提高事故調(diào)查報(bào)告的利用率，可將責(zé)任認(rèn)定結(jié)果以表的形式呈現(xiàn)在附件中?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號(hào))中指出要完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制[14]。為了體現(xiàn)調(diào)查的客觀性和權(quán)威性，事故調(diào)查組成員簽字表(名字、單位、文化程度)也應(yīng)出現(xiàn)在附件中，以便更好地接受人民監(jiān)督。

表1 特大事故調(diào)查報(bào)告完整性情況統(tǒng)計(jì)

1.2 特大事故調(diào)查報(bào)告呈現(xiàn)形式統(tǒng)計(jì)

調(diào)查報(bào)告是呈現(xiàn)調(diào)查結(jié)果的重要載體[7]。一份好的調(diào)查報(bào)告除了要有完整的結(jié)構(gòu)要素外，還要有豐富的呈現(xiàn)形式。表2對(duì)特大事故調(diào)查報(bào)告呈現(xiàn)形式進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，調(diào)查報(bào)告的呈現(xiàn)形式不夠豐富。2015年以前的事故調(diào)查報(bào)告主要以文本的形式呈現(xiàn)，部分事故調(diào)查報(bào)告有圖表、目錄。2016年和2017年的事故調(diào)查報(bào)告主要以文本、圖表呈現(xiàn)。2019年的事故調(diào)查報(bào)告明顯有了改善，其綜合了2018年所有特大事故調(diào)查報(bào)告的呈現(xiàn)形式，更有利于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及個(gè)人整體認(rèn)知報(bào)告結(jié)構(gòu)，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，從多個(gè)角度對(duì)教訓(xùn)加以總結(jié)，更好地起到了警示和教育作用?！澳夸洝蹦芨逦尸F(xiàn)報(bào)告結(jié)構(gòu)，“圖表”能直觀反映事故真相，“附件” 有利于從多個(gè)角度加深對(duì)事故某方面的理解[7]。在24份調(diào)查報(bào)告中，有58.33% 的調(diào)查報(bào)告都是 “文本”的單一形式。含“文本、目錄與圖表”、“文本、目錄、圖表與附件”的報(bào)告均只占4.17%。雖然特大事故調(diào)查報(bào)告的呈現(xiàn)形式在不斷進(jìn)步，但日后撰寫時(shí)仍要加強(qiáng)。

表2 特大事故調(diào)查報(bào)告呈現(xiàn)形式統(tǒng)計(jì)

2 事故調(diào)查報(bào)告的布局

2.1 各個(gè)部分所占特大事故調(diào)查報(bào)告的比例統(tǒng)計(jì)

馬奔[7]基于特大事故調(diào)查報(bào)告，通過分析各個(gè)部分占特大事故調(diào)查報(bào)告的比例分析危機(jī)學(xué)習(xí)的困境，得出：報(bào)告的比例組成整體失調(diào)，問責(zé)的部分平均占比最高。本文基于24份特大事故調(diào)查報(bào)告的研究(見表3)也得出了類似的結(jié)論。24份調(diào)查報(bào)告中，問責(zé)占比達(dá)到39%，基本信息次之，占29.63%；而歸因占比只達(dá)到了17.96%，措施、建議占比也僅僅13%。其中，由圖1可以看出，2019年發(fā)布的江蘇響水特大事故報(bào)告中，問責(zé)占比只有5%；基本信息占比居首位，占44%；歸因占比高于2018年以前發(fā)布的特大事故調(diào)查報(bào)告，達(dá)到38%；措施占比明顯提高，為13%。機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、管理制度不健全或落實(shí)不到位可能導(dǎo)致事故發(fā)生。目前多數(shù)事故發(fā)生的原因是違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律，即管理制度落實(shí)不到位導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，事故調(diào)查報(bào)告的撰寫正在由“問責(zé)追溯型”向“危機(jī)學(xué)習(xí)型”轉(zhuǎn)變，企業(yè)經(jīng)營(yíng)要以加強(qiáng)管理制度的落實(shí)為導(dǎo)向。

表3 各個(gè)部分所占特大事故調(diào)查報(bào)告的比例

圖1 各個(gè)部分所占特大事故調(diào)查報(bào)告的比例

2.2 特大事故調(diào)查報(bào)告防范與整改措施的數(shù)量統(tǒng)計(jì)

事故防范與整改措施的數(shù)量在一定程度上影響事故調(diào)查報(bào)告對(duì)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及個(gè)人的學(xué)習(xí)、警示和教育作用的效果。表4統(tǒng)計(jì)了24份特大事故調(diào)查報(bào)告防范與整改措施的數(shù)量，僅有1份報(bào)告提出了10條防范措施與建議。結(jié)合圖1可發(fā)現(xiàn)，事故調(diào)查報(bào)告中教訓(xùn)、建議數(shù)量多并不一定代表該部分的內(nèi)容多、質(zhì)量高，但數(shù)量太少不利于提高學(xué)習(xí)、警示、教育作用的效果?！笆鹿史婪丁迸c“整改措施”是對(duì)組織結(jié)構(gòu)中漏洞的識(shí)別及彌補(bǔ)策略的探討與總結(jié)[7]，整改措施缺少具體的建議也會(huì)影響事后學(xué)習(xí)的效果。同樣，事故調(diào)查報(bào)告中任何一部分的缺失或者抽象化，都不利于事后學(xué)習(xí)，也不利于防止同類似事故的發(fā)生。

表4 特大事故調(diào)查報(bào)告防范與整改措施的數(shù)量

續(xù)表

3 需要關(guān)注的問題

通過搜集事故調(diào)查報(bào)告、研讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)事故調(diào)查報(bào)告還有一些問題需要關(guān)注。首先，報(bào)告的公開性還有待提高。目前只能在中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部網(wǎng)站和各省應(yīng)急管理部搜集到部分特大事故調(diào)查報(bào)告，雖然值得研讀和學(xué)習(xí)，但是不具有普遍性。我國(guó)每年發(fā)生的一般事故、較大事故和重大事故多于特大事故，故建議多渠道公開各個(gè)級(jí)別的事故調(diào)查報(bào)告，全國(guó)各地各個(gè)安全生產(chǎn)部門集中學(xué)習(xí)新發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，整改落實(shí)，保證安全生產(chǎn)。另外，建議建立能訪問收集事故調(diào)查報(bào)告的數(shù)據(jù)庫(kù)。其次，善后工作還需要加強(qiáng)。要在調(diào)查的各個(gè)階段，經(jīng)常召開新聞發(fā)布會(huì)，用通俗的語(yǔ)言或者借助各種模型重現(xiàn)事故過程等手段，把事故及調(diào)查的各種情況給家屬和社會(huì)講明白，從而贏得家屬和社會(huì)的信賴，加快事故處理速度，保證社會(huì)的平穩(wěn)和突發(fā)事件的順利解決。最后，調(diào)查時(shí)限可能會(huì)約束調(diào)查報(bào)告內(nèi)容的深度。調(diào)查期限短雖然可能有利于對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)處理，但也可能本末倒置，過分關(guān)注結(jié)果影響了找到導(dǎo)致事故事故發(fā)生的真正原因，事故調(diào)查報(bào)告的質(zhì)量也無法得到保障。靈活的調(diào)查期限可能挖掘到事故真相，提高事故調(diào)查的廣度和深度。

4 結(jié)論

(1) 事故的級(jí)別越高，其調(diào)查報(bào)告的完整性也越高。當(dāng)考慮報(bào)告缺失附件的情況時(shí)，24份事故報(bào)告的完整性為79%。2019年的事故調(diào)查報(bào)告明顯有了改善，其綜合了2018年所有事故調(diào)查報(bào)告的呈現(xiàn)形式，更有利于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及個(gè)人整體認(rèn)知報(bào)告結(jié)構(gòu)。

(2) 分析24份特大事故調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，問責(zé)占比居首位，歸因和措施、建議占比相對(duì)較少。這一結(jié)果與事故調(diào)查的目的是有一定出入的。2019年發(fā)布的江蘇響水特大事故報(bào)告中，歸因占比高于以往發(fā)布的報(bào)告，措施占比明顯提高，說明我國(guó)事故調(diào)查報(bào)告的布局將逐步趨于合理，由“問責(zé)追溯型”向“危機(jī)學(xué)習(xí)型”轉(zhuǎn)變，且企業(yè)經(jīng)營(yíng)要以加強(qiáng)管理制度的落實(shí)為導(dǎo)向。

(3) 事故調(diào)查報(bào)告還需關(guān)注三個(gè)問題。一是提高公開性，建議建立能訪問收集事故調(diào)查報(bào)告的數(shù)據(jù)庫(kù)；二是善后工作還需要加強(qiáng)；三是調(diào)查時(shí)限可能會(huì)約束調(diào)查報(bào)告內(nèi)容的深度。