電子健康背景下醫(yī)患共同決策工具研究進(jìn)展

方冰瑩 劉 靜 侯勝超 馬敬東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢430030) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院圖書(shū)館 武漢430030) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢430030)

1 引言

共同決策(Shared Decision Making, SDM)是醫(yī)患雙方同時(shí)考慮到現(xiàn)有最佳科學(xué)證據(jù)、患者價(jià)值觀(guān)和偏好，共同做出醫(yī)療決策的過(guò)程[1]。共同決策能改善以患者為中心的溝通和團(tuán)隊(duì)合作，提高護(hù)理質(zhì)量和安全[2],但SDM在實(shí)踐過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題。一方面，醫(yī)生與患者在醫(yī)院的溝通時(shí)間有限，難以在短時(shí)間內(nèi)向患者闡釋清晰治療方案的利弊[3]；另一方面,SDM過(guò)程還受到患者教育水平、醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)能力等多種因素制約[4]。因此如何在電子健康環(huán)境中運(yùn)用計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持醫(yī)患共同決策成為當(dāng)前需要關(guān)注的問(wèn)題。電子健康(eHealth)是指利用各項(xiàng)信息通信技術(shù),特別是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)支持或改善健康及醫(yī)療服務(wù)的方法[5]。目前國(guó)外已有大量有關(guān)電子健康支持醫(yī)患共同決策的研究，但我國(guó)在該領(lǐng)域尚無(wú)報(bào)道。電子健康涵蓋大量醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)相結(jié)合的應(yīng)用，包括電子健康檔案(Electronic Health Records, EHR)、移動(dòng)健康應(yīng)用(mHealth)、臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System, CDSS)和基于Web的應(yīng)用(Web-based Systems)[6]。本文以電子健康應(yīng)用類(lèi)別為框架，對(duì)電子健康背景下醫(yī)患共同決策工具展開(kāi)綜述，旨在為相關(guān)研究提供參考。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索方法

在Web of Science、PubMed、Science Direct 3大外文數(shù)據(jù)庫(kù)和Google Scholar搜索引擎中檢索，檢索式為(shared decision making AND("electronic health" OR ehealth OR "mobile health" OR mhealth OR web?))，時(shí)間范圍為2009-2019年。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究主題為電子健康和醫(yī)患共同決策；研究有開(kāi)發(fā)或使用電子健康應(yīng)用支持醫(yī)患共同決策；文獻(xiàn)以英文發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)為：研究與共同決策或電子健康無(wú)關(guān)；除醫(yī)患共同決策外還涉及其他研究范圍；研究?jī)H提及相關(guān)概念。

3 結(jié)果

3.1 檢索結(jié)果

將檢索得到的2 060篇英文文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，去除重復(fù)文獻(xiàn)258篇，閱讀標(biāo)題、摘要后排除文獻(xiàn)1 713篇，閱讀全文和查找納入文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)及施引文獻(xiàn)后，最終共納入文獻(xiàn)36篇。

3.2 國(guó)外電子健康背景下醫(yī)患共同決策工具(表1)

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下共同決策工具

3.2.1 基于電子健康檔案 電子健康檔案是指人們健康相關(guān)活動(dòng)的電子化記錄，包括接受醫(yī)療服務(wù)、免疫接種、參與健康教育活動(dòng)的記錄等。Lenert等將患者偏好、價(jià)值觀(guān)等信息編碼并存儲(chǔ)至EHR，自動(dòng)生成基于患者偏好的建議，幫助醫(yī)患共同商議決策方案[7]。Yu Wang等設(shè)計(jì)與EHR相連接的SDM系統(tǒng)框架，提取糖尿病患者臨床病史和價(jià)值觀(guān)的信息并為患者提供個(gè)性化的降糖藥、相關(guān)知識(shí)選擇[8]。Siqin Ye等設(shè)計(jì)嵌入EHR的他汀類(lèi)藥物決策輔助支持工具，對(duì)兩家診所的60名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示通過(guò)EHR，醫(yī)生使用他汀類(lèi)藥物輔助的頻率提高，參與SDM能力增強(qiáng)[9]。綜上所述，在EHR中收集患者相關(guān)信息及偏好，醫(yī)患雙方針對(duì)患者個(gè)人情況制定個(gè)性化治療方案，能夠促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者體驗(yàn)。

3.2.2 基于Web網(wǎng)頁(yè) 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，基于Web的共同決策研究也日益增多。Finnerty等對(duì)基于Web的共同決策項(xiàng)目"MyCHOIS-CommonGround"用戶(hù)配置文件(User Profiles)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在常規(guī)治療中都可以參與基于Web的共同決策并獲得足夠決策支持[10]。Span等發(fā)現(xiàn)網(wǎng)頁(yè)工具"DecisionGuide"的聊天和個(gè)人意見(jiàn)功能可以促進(jìn)癡呆癥患者與醫(yī)護(hù)人員的交流[11]。DuBenske等介紹互聯(lián)網(wǎng)交互式健康交流系統(tǒng)"CHESS-LC"，其提供信息、溝通、指導(dǎo)及患者健康狀況跟蹤功能[12]。此外Keikes等使用基于網(wǎng)頁(yè)的決策支持工具(Decision Support Tool, DST)對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的醫(yī)患共同決策情況展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者和醫(yī)生使用DST共同決策參與程度較高[13]?；诰W(wǎng)頁(yè)的共同決策工具在收集患者偏好信息的同時(shí)提供交互功能，有利于醫(yī)生與患者之間的交流，減少醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)和決策沖突。

3.2.3 基于移動(dòng)健康 移動(dòng)健康是使用移動(dòng)設(shè)備，如智能手機(jī)、平板電腦和其他無(wú)線(xiàn)設(shè)備進(jìn)行患者自我管理并支持醫(yī)患共同決策的過(guò)程[6]。McWilliams等設(shè)計(jì)"Carolinas Asthma Coach"移動(dòng)應(yīng)用，幫助兒童哮喘患者參與醫(yī)患共同決策，創(chuàng)建個(gè)性化治療方案[14]。Stephan等開(kāi)發(fā)并評(píng)估"aFib App"，旨在促進(jìn)醫(yī)患在房顫血栓栓塞預(yù)防的共同決策[15]。Doarn等開(kāi)發(fā)基于平板電腦的決策輔助APP"Quit worRx"，幫助用戶(hù)評(píng)估吸煙的積極和消極影響，提供有關(guān)戒煙治療選擇的知識(shí)[16]。Chapman等開(kāi)發(fā)移動(dòng)應(yīng)用程序"Power Up",記錄接受精神健康服務(wù)的青少年的感受、治療目標(biāo)等信息，支持青少年與醫(yī)生共同制定治療決策[17]。Edbrooke等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)Power Up的可行性和有效性[18]。Long J設(shè)計(jì)一款iPad應(yīng)用，幫助患者從電子病歷中查看個(gè)人藥物列表并對(duì)其進(jìn)行注釋?zhuān)笈c醫(yī)生共同做出決定[19]。Griffith將移動(dòng)醫(yī)療與共同決策相結(jié)合，使農(nóng)村糖尿病患者參與個(gè)人血糖管理，記錄患者治療目標(biāo)以及制定下一步治療計(jì)劃[20]。與傳統(tǒng)面對(duì)面共同決策相比，基于移動(dòng)應(yīng)用的共同決策工具靈活、便捷，不受時(shí)間、地點(diǎn)制約，有效提高工作效率，降低醫(yī)療成本。

3.2.4 基于臨床決策支持系統(tǒng) 臨床決策支持系統(tǒng)是指任何有助于臨床決策的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。Drake等認(rèn)為應(yīng)建立綜合電子決策支持系統(tǒng)，包括患者狀態(tài)、關(guān)注事項(xiàng)、副作用、偏好、個(gè)人治療目標(biāo)、醫(yī)生評(píng)估以及治療史[21]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中Amoakoh等使用移動(dòng)健康臨床決策支持系統(tǒng)"mCDMSS"以改善加納地區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒的健康結(jié)果[22]。Cox等提出建設(shè)針對(duì)重癥患者的通用決策輔助系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)要注重患者治療的長(zhǎng)期結(jié)果和患者對(duì)決策的反饋[23]。與一般臨床決策支持系統(tǒng)相比，本文納入文獻(xiàn)所提出的決策支持系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，包含患者偏好及反饋信息，醫(yī)患雙方共同考慮關(guān)于合理治療方案的信息，分享觀(guān)點(diǎn)，相互同意決定，制定責(zé)任共擔(dān)的行動(dòng)計(jì)劃。

4 國(guó)外電子健康環(huán)境下SDM研究對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 重視為患者提供SDM相關(guān)信息

國(guó)外有關(guān)使用電子健康工具支持醫(yī)患共同決策的研究比較豐富，但我國(guó)相關(guān)研究起步較晚[24]。部分國(guó)外電子健康工具中設(shè)置有關(guān)疾病知識(shí)、治療方案利弊等信息模塊，幫助患者更好地了解病情，有利于引導(dǎo)患者選擇治療方案，更好地參與決策。我國(guó)研究人員在SDM中可以為患者提供有關(guān)疾病的知識(shí)和治療決策的教育培訓(xùn)，幫助患者更好地理解信息和決策過(guò)程，同時(shí)有利于促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，從而提高SDM質(zhì)量。

4.2 加強(qiáng)SDM相關(guān)實(shí)證性研究

國(guó)外研究人員在進(jìn)行電子健康環(huán)境下醫(yī)患共同決策工具研究時(shí)，通常都使用所開(kāi)發(fā)的工具進(jìn)行實(shí)證研究以驗(yàn)證其有效性，而我國(guó)有關(guān)SDM的研究多為文獻(xiàn)綜述，缺乏實(shí)證性研究[25]，電子健康背景下的SDM研究更是存在空白。在未來(lái)研究中有必要進(jìn)行實(shí)證性分析，探索適用于我國(guó)電子健康環(huán)境下的醫(yī)患共同決策工具。

4.3 應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療支持SDM

移動(dòng)健康應(yīng)用具有靈活、便捷的特點(diǎn)，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，幫助欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者較為方便地與醫(yī)生進(jìn)行溝通及參與個(gè)人治療方案的決策，有利于提高患者護(hù)理質(zhì)量和病情管理，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療效率。我國(guó)的相關(guān)研究可以利用移動(dòng)醫(yī)療來(lái)支持共同決策。

4.4 關(guān)注電子健康支持SDM可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果

國(guó)外研究大多體現(xiàn)出利用電子健康手段支持醫(yī)患共同決策的積極結(jié)果，但極少有研究對(duì)其可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果進(jìn)行探討。例如雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展為電子健康背景下的醫(yī)患共同決策研究提供便利，但同時(shí)可能會(huì)帶來(lái)數(shù)據(jù)泄露和隱私安全的問(wèn)題。因此在進(jìn)行有關(guān)研究時(shí)應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)，關(guān)注電子健康環(huán)境下SDM可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，將醫(yī)患共同決策與電子健康相結(jié)合成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，大部分研究表明開(kāi)發(fā)和使用電子健康環(huán)境下的共同決策工具具有可行性。目前我國(guó)有關(guān)研究正處于起步階段，應(yīng)在立足于我國(guó)文化背景和國(guó)情的基礎(chǔ)上適當(dāng)借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探索我國(guó)在電子健康背景下共同決策的發(fā)展和應(yīng)用。