彌漫大B細胞淋巴瘤患者血清腫瘤負荷相關(guān)指標與臨床分期、治療效果及臨床預后的關(guān)系

劉愛寧，李媛媛，劉婷婷，葉凡，林云，蘆慧，曲昌菊

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL) 是一種B細胞源性、強侵襲性、異質(zhì)性惡性腫瘤[1]。DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤31%～40%[2]。R-CHOP方案是DLBCL標準一線治療方案，可大大提高疾病緩解率和生存率，但是仍有近1/3患者經(jīng)R-CHOP治療后得不到有效緩解，甚至復發(fā)[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，克隆增生淋巴細胞功能不一，臨床進程、治療效果和預后差異較大，因此臨床開始關(guān)注DLBCL的生物學行為和預后[4]。基因表達譜有助于提高臨床靶向治療療效，為預后提供信息，但其費用高、且耗時，對實驗室要求高，不能廣泛開展。國際預后指數(shù)(IPI)[5]是預測DLBCL患者預后常用指標，但由于DLBCL亞型及形態(tài)異質(zhì)性影響，相同IPI評分患者預后也存在一定偏差。因此需要尋找一種能廣泛開展的判斷DLBCL臨床分期、療效和預后的檢測指標。血清腫瘤負荷相關(guān)標志物可反映腫瘤大小和癌細胞侵襲性，在療效評估、預后預測中具有較高應(yīng)用價值[6]。本研究檢測DLBCL患者血清乳酸脫氫酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、鐵蛋白、糖鏈抗原125(CA125)水平，分析其與DLBCL病理分期、療效和預后的關(guān)系，以期為DLBCL的臨床診療、預后預測提供一定參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2018年12月江南大學附屬醫(yī)院血液內(nèi)科收治的DLBCL患者91例作為研究對象，男53例，女38例，年齡49～68(58.32±6.03)歲；癥狀和體征：無痛性腫塊33例，體質(zhì)量減輕15例，出汗24例，無明顯癥狀21例；DLBCL家族遺傳史26例；基礎(chǔ)疾病：高血壓28例，糖尿病32例，高脂血癥27例，冠心病15例；合并癥：貧血29例，感染7例，肝功能異常10例，低蛋白血癥11例；Ann Arbor分期[7]：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期54例；結(jié)內(nèi)DLBCL 43例，結(jié)外DLBCL 48例；B癥狀：有32例，無59例；IPI預后分級(評分)：低危(0～1分)及中低危(2～3分)40例，高中危(4～5分)及高危(≥6分)51例[8]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合2013年版“中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南”診斷標準[7]，經(jīng)淋巴結(jié)活檢、組織病理學、免疫組織化學檢測首次確診DLBCL；②采用CHOP及R-CHOP治療方案治療；③既往未接受放療、化療、免疫等治療。(2)排除標準：①合并其他部位腫瘤；②合并肝腎功能不全、缺血性心肌病、感染性疾病、免疫性疾?。虎劢诜糜绊戣F代謝藥物者；④隨訪失聯(lián)者。

1.3 臨床治療方案 (1)Ann Arbor分期Ⅰ、Ⅱ期無巨大包塊患者采用CHOP治療方案：長春新堿1.4 mg/m2， 阿霉素50 mg/m2+環(huán)磷酰胺750 mg/m2(第1天)，均靜脈滴注， 潑尼松100 mg口服(第1～5天)，3周為1療程，共治療3個療程。(2)存在大包塊(直徑>7.5 cm)患者，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者采用R-CHOP方案：化療前1 d靜脈注射利妥昔單抗375 mg/m2，而后采用CHOP方案(用藥方法同上)，3周為1療程，治療6個療程。全部患者隨訪至2019年12月，統(tǒng)計隨訪期間患者死亡人數(shù)。

1.4 腫瘤負荷指標檢測 患者入院后翌日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，待血液凝固后取上層液于EP管，置于TDZ4-WS低速自動平衡離心機(長沙湘智離心機儀器有限公司)4℃、3 000 r/min離心15 min，取上清液保存于-80℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)中待檢。使用美國雅培公司i2000SR全自動化學發(fā)光免疫分析儀，以放射免疫分析法測定血β2-MG、鐵蛋白水平，電化學發(fā)光免疫法測定CA125，采用速率法測定LDH，操作嚴格按照試劑盒(儀器配套)操作說明進行。

1.5 臨床療效評估 采用CHOP治療方案患者于治療3個療程后、采用R-CHOP方案患者于治療6個療程后評估療效，參考2016版世界衛(wèi)生組織修訂診斷療效評價標準[8]：完全緩解(CR)，腫大淋巴結(jié)完全消失，各項檢查趨于正常；部分緩解(PR)，腫大淋巴結(jié)消失，骨髓陽性；穩(wěn)定(SD)，腫大淋巴結(jié)縮減>50%，肝、脾縮小，骨髓檢查示未完全性緩解；進展(PD)，腫大淋巴結(jié)未縮小或增大、出現(xiàn)新病灶，骨髓陽性。以(CR+PR)為有效,(SD+PD)為無效。

2 結(jié) 果

2.1 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平在不同性別、年齡及有無臨床癥狀、有無遺傳史、有無基礎(chǔ)病、有無合并癥、淋巴瘤類型相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。存在B癥狀患者血清LDH、CA125水平高于無B癥狀患者(t/P=4.923/0.000、3.381/0.001)，β2-MG、鐵蛋白在是否存在B 癥狀患者中比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、IPI預后分級高中危和高?；颊哐錖DH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平高于Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期、IPI預后分級低危和低中?；颊?LDH：t/P=2.058/0.042、2.228/0.028；β2-MG：t/P=8.583/0.000，9.442/0.000；鐵蛋白：t/P=3.605/0.001、2.695/0.008； CA125：t/P=11.784/0.000、9.661/0.000)，見表1。

2.2 不同療效DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 治療后，91例DLBCL患者中有效51例(56.0%)，無效40例(44.0%)。治療無效患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平均高于有效患者(P<0.05)，見表2。

2.3 不同預后患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 截止隨訪終點，91例DLBCL患者中死亡21例(23.1%)，存活70例(76.9%)。死亡患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平高于存活患者(P<0.05)，見表3。

2.4 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平與DLBCL臨床/病理分期、療效和預后單因素相關(guān)性分析 對表1～3中有統(tǒng)計學意義的因素進行賦值，并采用Spearman分析變量間的相關(guān)性，結(jié)果表明，LDH、CA125與B癥狀呈正相關(guān)(P<0.01)，β2-MG、鐵蛋白與B癥狀無相關(guān)性(P>0.05)；LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125表達與Ann Arbor分期、IPI預后分級、療效、預后均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表1 DLBCL患者不同臨床特征中血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較

2.5 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對DLBCL診斷價值分析 ROC分析顯示，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125及4項聯(lián)合檢測對DLBCL診斷的AUC分別為0.884、0.777、0.736、0.795、0.936，見圖1、表5。

2.6 影響DLBCL患者預后危險因素分析 以DLBCL患者隨訪期間生存情況(0=死亡，1=存活)為因變量，納入LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125為自變量，最終多因素Cox風險回歸分析顯示，高血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平為結(jié)直腸癌患者不良預后的危險因素(P<0.05)，見表6。

圖1 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對DLBCL診斷的ROC曲線分析

表2 不同療效DLBCL患者血清負荷腫瘤相關(guān)指標比較

表3 不同預后患者血清負荷腫瘤相關(guān)指標比較

表4 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125表達與DLBCL臨床/病理分期、療效和預后單因素相關(guān)性分析

表5 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對DLBCL的診斷效能比較

表6 影響DLBCL患者預后危險因素Cox風險回歸分析

3 討 論

DLBCL是原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)方面具有很大異質(zhì)性，進展快，侵襲性高，嚴重威脅患者健康和生命安全[9-10]。多學科綜合治療是DLBCL主要治療策略，要求臨床醫(yī)師能早期診斷、明確臨床分期、精準治療和預后判斷。腫瘤負荷標志物檢測便捷、操作簡單，微創(chuàng)、價格低廉，已經(jīng)被應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、臨床分期、腫瘤侵襲力、療效判斷及預后預測[11]。

1993年LDH被納入IPI風險評估，是非霍奇金淋巴瘤最具意義的預后預測因子之一。一項薈萃分析顯示，β2-MG 水平與非霍奇金淋巴瘤患者總生存率有關(guān)，β2-MG是預測非霍奇金淋巴瘤預后的危險因素[12]。鐵蛋白、CA125也被其他研究證實與DLBCL臨床分期、治療反應(yīng)性和預后分級有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平與DLBCL病理分期、療效和IPI預后分級均存在密切關(guān)系。LDH是含鋅離子的糖酵解酶，主要作用為催化丙酸和乳酸之間氧化還原反應(yīng)。LDH異常見于心肌梗死、肝炎、血液疾病、骨骼肌疾病等多種疾病[14]。正常細胞惡變時糖酵解作用增加，導致體內(nèi)LDH升高[15]，而DLBCL患者體內(nèi)腫瘤細胞大量增殖分化，需要大量能量供給，糖分解是機體獲取能量的主要方式，因此血清LDH水平升高，同時病理分期高、預后差、療效不佳的DLBCL患者體內(nèi)腫瘤細胞的增殖分化更為活躍，因此其LDH水平更高，這與El-Sharkawi等[16]報道指出DLBCL患者血清LDH水平明顯增高，高水平LDH患者臨床CR率低，復發(fā)率高的結(jié)果相符。而趙淑清等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Ann ArborⅢ～Ⅳ期DLBCL患者LDH水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者，治療有效患者LDH水平低于無效患者，均與本研究結(jié)果一致。β2-MG是淋巴系統(tǒng)合成的小分子蛋白，正常人體合成穩(wěn)定，惡性淋巴瘤患者腫瘤細胞合成β2-MG顯著增加，且與癌細胞侵襲、不良預后有關(guān)[17]。鐵蛋白是鐵貯存的可溶性蛋白形式，正常情況下鐵蛋白水平穩(wěn)定，細胞快速增殖或惡變時，細胞和組織中合成鐵蛋白能力增強，對鐵蛋白轉(zhuǎn)運和清除能力下降，導致血清鐵蛋白升高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，CA125在病理分期較高、預后差、療效不佳的DLBCL患者血清中明顯升高，這與近年來發(fā)現(xiàn)CA125在DLBCL中表達升高，代表DLBCL腫瘤負荷和侵襲性的結(jié)論相一致[19]，以上結(jié)果提示，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL患者病理分期、治療效果、預后均存在較好的關(guān)聯(lián)性，臨床可通過檢測上述指標用于評估患者的病情和預后不良的風險。

經(jīng)ROC曲線分析，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125診斷DLBCL的AUC為0.884、0.777、0.736、0.795，單項檢測以LDH的敏感度和特異度最高，4項聯(lián)合檢測則較好地提高了預測的敏感度和特異度，均達90%以上，提示聯(lián)合檢測可以精準評估DLBCL患者的預后，而多因素Cox回歸分析顯示LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL不良預后相關(guān)，提示LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125具有預測DLBCL疾病活動度和存活率的潛力。本研究在闡述LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL臨床分期、療效和預后關(guān)系基礎(chǔ)上，還分析了上述指標對DLBCL預后的預測價值，這為臨床病情和預后評估提供一定參考，在以往研究中少見[17,19]。但由于樣本量有限，且隨訪時間尚短，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL患者遠期預后的關(guān)系尚待進一步擴大樣本量，延長隨訪時間獲取更精準的數(shù)據(jù)予以證實。

綜上，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL臨床分期、治療效果和預后均存在相關(guān)性，且高水平的LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL不良預后有關(guān)，4項指標聯(lián)合檢測預測DLBCL不良預后的效能最高，值得進一步關(guān)注。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉愛寧、李媛媛：提出研究思路，實施研究過程，論文撰寫；劉婷婷、葉凡：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；林云、蘆慧：進行統(tǒng)計學分析；曲昌菊：設(shè)計研究方案，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核