肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中螺旋CT三維重建的應用

孫銀婕 潘素萍 趙 琳 王婷婷 陶光州

淮安市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 淮安 223300

肋骨骨折是常見胸部損傷，也是法醫(yī)鑒定重要的一部分。經(jīng)X線片檢查得出的圖像質(zhì)量較差，診斷時容易誤診、漏診，使鑒定準確性受到很大的影響。肋骨骨折用X線片診斷是常用的診斷技術，用于典型肋骨骨折診斷尚可，若用于不典型肋骨骨折則易發(fā)生誤診、漏診［1］。而螺旋CT三維重建可以對X線技術進行有效的彌補，使法醫(yī)鑒定肋骨骨折可以實現(xiàn)直觀的觀察和診斷。了解肋骨結(jié)構、形態(tài)等發(fā)生的改變。使用法醫(yī)學鑒定肋骨骨折，可以為法醫(yī)鑒定提供重要的影像參考。本文將接受法醫(yī)臨床鑒定的肋骨骨折患者65例為研究對象，分別用X線片和螺旋CT三維重建診斷，分析肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定的診斷技術應用情況，報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

將接受法醫(yī)臨床鑒定的肋骨骨折患者65例為研究對象，男女性別比38：27；年齡18-68歲，平均39.5±8.2）歲；肋骨骨折原因：38例為交通事故傷，12例為高空墜落傷，15例為打擊傷。

納排標準：入選對象先接受X線片檢查，再接受螺旋CT三維重建檢查，以手術病理結(jié)果為參考，統(tǒng)計不同診斷技術的診斷準確率和圖片清晰率。所有患者和家屬均知情本次研究且簽署了研究同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除了合并嚴重器質(zhì)性病變，影響影像圖像質(zhì)量觀察的患者。排除了無法配合完成CT檢查和螺旋CT檢查的患者。

（二）方法

65例肋骨骨折患者先接受X線片診斷，應用西門子生產(chǎn)的DR設備檢查，選擇正位攝片，對肋骨骨折具體情況進行觀察。如有必要，可以增加斜位片拍攝，取得肋骨骨折詳細損傷數(shù)據(jù)。再安排患者接受螺旋CT三維重建診斷，將患者擺放仰臥位，指導患者抬高頭頂，將胸部充分暴露。先行橫斷位掃描，掃查時指導患者要保持屏氣，掃描第1-2肋骨。設置薄層重建掃描層厚1.25mm，設置電流250mA，設置電壓12kV，設置掃描層厚5.0mm，設置矩陣512×512。掃描時觀察患者肋骨情況。檢查后對容積再現(xiàn)，進行最大密度投影和多平面重組圖像處理。選擇表面遮蓋顯示法進行三維重建、多平面重建顯示法，對肋骨情況進行常規(guī)的觀察。聯(lián)合多平面重建顯示法，重建冠狀位、矢狀位、斜冠狀位與感興趣區(qū)域。

（三）觀察指標

兩組患者影像學資料由一名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師和一名法醫(yī)師共同完成閱片，完成對X線片、CT三維重建圖像質(zhì)量的觀察，對肋骨骨折位置、骨折移位情況、骨折數(shù)量等具體情況進行觀察并記錄。

（四）統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用n/%表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）分析兩組不同影像對肋骨骨折的檢出率

65例患者肋骨骨折112根，其中X線片組診斷肋骨骨折96根，診斷準確率85.7%；螺旋CT組診斷肋骨骨折110根，診斷準確率98.2%，CT組診斷準確率明顯高于X線片組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 分析兩組不同影像對肋骨骨折的檢出率（n/%）

肋骨編號 X線組 CT組 χ2 P 7 12 14 8 8 9 9 10 12 10 13 14 11 5 6 12 5 5總計 96 110 11.8403 0.0005

（二）分析兩組不同影像質(zhì)量

螺旋CT組三維重建圖像清晰率100%，X線片組圖像清晰率80%，螺旋CT組圖像清晰率明顯高于X線片組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 分析兩組不同影像質(zhì)量（n/%）

三、討論

胸部外傷中肋骨骨折較多，因胸部結(jié)構具有較多的重疊部分，導致膈下肋骨、重疊軟組織很難鑒別，所以，對于不典型的肋骨骨折很容易發(fā)生誤診、漏診。肋骨12對，其解剖形態(tài)為半球形。骨折從1-12號進行編號，其中4-7號肋骨最容易發(fā)生骨折，其次是第8-10號肋骨。X線片是臨床常用的診斷技術，尤其對于骨折部位掃描后，可以觀察到骨折的數(shù)量，骨折處是否發(fā)生位移。胸部骨折筒狀立體結(jié)構和周邊軟組織形成整體，應用X線照射時，無法保證所有肋骨與X線保持垂直狀態(tài)，就會使肋骨骨折與周圍組織出現(xiàn)影像重疊，影響結(jié)構的清晰度［2］，所以，在臨床使用X線拍攝時，對技術有較高的要求，對拍攝和投照位置也有著嚴格的要求。用于肋骨骨折診斷時，胸部損傷多選擇X線正位、側(cè)位等拍攝，患者也很難配合完成，很難取得理想的影像圖像。本文對肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中螺旋CT三維重建的應用情況進行討論，論述如下。

（一）螺旋CT三維重建與X線用于肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中的差異

影像學檢測肋骨骨折的技術較多，其中X線片診斷技術用于肋骨骨折檢測中，不僅經(jīng)濟實用，而且可以用于各基層普及推廣，對于骨折的部位、骨折的數(shù)量，是否發(fā)生移位等問題可以得出較為準確的結(jié)果?？墒牵瑢τ诠钦厶幈徽趽?，受重疊部位影響的患者，則對拍攝角度有著更嚴格的要求，實際拍攝時不能達到要求的位置，使拍攝的影像片清晰度不佳，甚至發(fā)生漏診。而螺旋CT三維重建可以通過不同角度、不同部位對患者肋骨骨折處進行拍攝。無論仰視、俯視、斜位、前后、后前等不同部位，均能取得較好的圖像質(zhì)量，觀察圖像骨折基本情況。經(jīng)顯示屏觀察圖像，觀察更細致、更精確。但是，螺旋CT三維重建設備較貴，還需要配備專業(yè)人員，所以，檢測費用高，受到一定程度的限制。法醫(yī)學鑒定要精確掌握患者的肋骨骨折損傷情況，對后續(xù)工作安排提供參考借鑒。所以，在情況允許的基礎上，還是盡量應用螺旋CT三維重建診斷，才能滿足工作需求。［3］

（二）研究結(jié)果討論

本次研究結(jié)果顯示，CT組診斷準確率明顯高于X線片組；研究結(jié)果表明，螺旋CT掃描可以得出三維立體圖像，通過對得出的數(shù)據(jù)計算、處理，能形成立體的三維圖像，為法醫(yī)鑒定工作提供條件，顯示肋骨骨折形態(tài)，反映解剖結(jié)構。通過分析螺旋CT三維圖像的空間關系，提升肋骨骨折檢出率。X線片診出率僅為85.7%，漏診和誤診率較高。可是，由于X線片可以普遍用于各基層，操作簡單，可以普及推廣，所以，也可以將X線片作為肋骨骨折的檢測，可以作為廣泛使用的技術。而CT技術檢測用于肋骨骨折，可以有效提升檢出率。CT掃描空間分辨率、密度分辨率較高，肋骨骨折的解剖結(jié)構不會重疊影像，而且可以得出更為清晰的圖像質(zhì)量。應用螺旋CT三維重建能觀察骨折情況，尤其可以觀察到細微的骨折情況，與X線技術相比，對細微骨折、重疊處骨折、不典型骨折圖像更清晰，可以直接觀察到骨折和周圍軟組織變化。

綜上所述，肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中應用螺旋CT三維重建，能明顯提高肋骨骨折診斷準確率，提高影像圖像質(zhì)量，為法醫(yī)鑒定提供影像學參考，具有重要應用價值，可以推廣應用。