超聲門靜脈積氣征對極低出生體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷價(jià)值

葉正蔚，悅 光，涂秀英

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川 成都 611731；2.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院兒科，重慶 400054)

目前全球及我國能夠救治的早產(chǎn)兒越來越多，出生體重低于1500克的極低出生體重兒(VLBW)成為臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是VLBW的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。英國的調(diào)查顯示住院新生兒中NEC發(fā)生率達(dá)到2%，加拿大的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在孕周低于33周的早產(chǎn)兒中NEC發(fā)生率為5.1%[1，2]。國內(nèi)資料顯示NEC在極低出生體重兒中的發(fā)生率高達(dá)7%[3]。目前對于NEC已經(jīng)初步建立了較為系統(tǒng)的診斷、分級和治療方案，但該疾病死亡率仍然高達(dá)30%～50%，且有高達(dá)一半的患兒后期可出現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，特別是運(yùn)動功能發(fā)育[4]。NEC起病較為隱匿，部分進(jìn)展迅速，在疾病早期與喂養(yǎng)不耐受(FI)較難鑒別，而診治不及時(shí)將延誤病情，影響預(yù)后。現(xiàn)階段采取臨床、X射線檢查、血清學(xué)、糞便、新型生物標(biāo)志物等多種手段結(jié)合的方法對NEC進(jìn)行診斷，但各項(xiàng)檢測方法均有不足之處。本研究旨在通過對超聲檢查中門靜脈積氣(PVG)征象的檢測，早期有效鑒別NEC和FI。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年6月成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科收治的生后出現(xiàn)腹部癥狀體征的VLBW患兒121例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重低于1500克；②生后即送至新生兒科住院，入院時(shí)日齡不超過1小時(shí)；③納入患者均經(jīng)過法定監(jiān)護(hù)人知情同意；④生后12小時(shí)內(nèi)患者達(dá)到呼吸、循環(huán)、體溫穩(wěn)定狀態(tài)；⑤住院期間出現(xiàn)喂奶前潴留量大于5 ml/kg，連續(xù)吐奶超過3次，嘔吐物含有鮮血樣物質(zhì)，腹部膨隆，腸鳴音減弱，大便帶有血性物質(zhì)等消化道癥狀。NEC患兒根據(jù)修正的Bell NEC分級標(biāo)準(zhǔn)[5]予以確診。FI采用《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中的FI診斷作為本次研究的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響生命的嚴(yán)重畸形或遺傳代謝疾病，消化道畸形，胎兒期超聲提示大量腹腔積液，胎糞性腹膜炎，自發(fā)性胃穿孔。121例中男67例，女54例，孕周28.5～31 w，剖宮產(chǎn)69例，1分鐘Apgar評分<7分26例，5分鐘Apgar評分<7分6例，10分鐘Apgar評分<7分 1例，出生體重1137.5～1400 g。

1.2 方法腹部超聲：采用PHILIPS CX50 system彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率3～12 MHz，采圖和出具報(bào)告均由兩名超聲科醫(yī)生共同完成，以盡量減少報(bào)告的主觀性?；純喝⊙雠P位，掃查中動態(tài)觀察肝內(nèi)門靜脈管腔是否積氣、腸管形態(tài)、腸壁有無增厚(<3 mm為正常新生兒腸壁厚度)，腸黏膜下或漿膜下是否出現(xiàn)氣體回聲等征象。X射線檢查：腹部X射線檢查采用島津 rad speed pro80 DR機(jī)，患兒取正側(cè)位，重點(diǎn)觀察腸壁是否積氣以及是否有門靜脈積氣等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況本次研究共納入121例VLBW，住院天數(shù)33.5～61 d，死亡3例，臍靜脈置管51例(42.15%)，生后3天內(nèi)無創(chuàng)通氣33例(27.27%)，生后3天內(nèi)機(jī)械通氣63例(52.07%)，伴發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征63例(52.07%)，支氣管肺發(fā)育不良10例(8.27%)，III～I(xiàn)V級顱內(nèi)出血5例(4.13%)，影響血流動力學(xué)的PDA18例(14.88%)，早發(fā)敗血癥19例(15.70%)，日齡24小時(shí)內(nèi)開奶94例(77.69%)，奶量達(dá)到120 ml/kg的日齡13～20 d。住院期間出現(xiàn)消化道癥狀體征即進(jìn)行腹部X射線及床旁超聲檢查，發(fā)生NEC患兒22例，其中3例發(fā)生在生后3天內(nèi)；發(fā)生FI 57例，超聲檢查無特殊，僅有1例在X射線平片下出現(xiàn)PVG征像；其余42例患兒影像學(xué)檢查無特殊。NEC和FI患兒的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 NEC和FI患兒一般情況比較

2.2 NEC患者一般情況及影像學(xué)檢查結(jié)果22例NEC患者一般情況見表2，NEC分級、超聲及腹部X射線平片檢查結(jié)果見表3。在日齡3天內(nèi)起病的3例NEC患者中，2例為NEC 2B級，1例為NEC 3級，在超聲下均有PVG征象，其中1例在X射線下有PVG征象。22例NEC患兒中有17例(77.3%)在超聲下發(fā)現(xiàn)PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射線平片下出現(xiàn)PVG征象。FI發(fā)生57例，超聲下均未出現(xiàn)PVG征象，也沒有出現(xiàn)其他異常征象，1例在腹部X射線平片下出現(xiàn)PVG征象，其余42例患兒無特異征象，血和大便檢查均除外NEC，患兒繼續(xù)增加奶量，體重達(dá)標(biāo)后安排出院。

表2 NEC患兒一般情況

表3 NEC分級和超聲、腹部X射線平片檢查情況 (n)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，VLBW的救治成為新生兒科的臨床工作重點(diǎn)之一，NEC是早產(chǎn)兒的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，對VLBW的存活率和生存質(zhì)量存在嚴(yán)重影響。NEC起病較為隱匿，早期的癥狀體征不典型，難以通過查體或常規(guī)檢查早期診斷，尤其難以和FI進(jìn)行及時(shí)鑒別。部分患者病情進(jìn)展迅速，可能在短期發(fā)展至II～I(xiàn)II期，嚴(yán)重者可能死亡。部分患者需要及時(shí)手術(shù)治療，故早期診斷，及時(shí)隨訪評估對改善NEC的預(yù)后極其重要。

腸壁積氣和門靜脈積氣是NEC在影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)，前者是由于腸黏膜屏障受損后，氣體進(jìn)入腸壁間質(zhì)導(dǎo)致，見于約85%的NEC患兒[7]。后者則由腸壁積氣進(jìn)入腸壁小靜脈，再通過腸系膜血液回流入門靜脈導(dǎo)致，常在4小時(shí)內(nèi)消失，在不同文獻(xiàn)中的發(fā)生率差異較大。PVG征象在新生兒特異性較高，幾乎僅出現(xiàn)于NEC，1955年全球首次報(bào)道PVG征象即出現(xiàn)于1例NEC患者。既往認(rèn)為PVG是疾病嚴(yán)重程度的征象，但現(xiàn)有的研究并不支持這一結(jié)論，由于存在時(shí)限短，是NEC 早期診斷和病情進(jìn)展的重要依據(jù)[8]。

腹部X射線片是目前NEC診斷和分期最常用的影像學(xué)檢查方法，在指導(dǎo)治療、評估預(yù)后等方面有重要作用。由于腹部X射線片為腹部所有臟器影像的重疊，因此在不同讀片者之間，其結(jié)果的一致性較差[9～11]。部分學(xué)者希望通過建立腹部X射線片評分系統(tǒng)對讀片進(jìn)行規(guī)范，但結(jié)果一致性仍然不佳[12]。腹部X射線對早期NEC的敏感度較低。而且為動態(tài)監(jiān)測NEC病情變化，往往需要連續(xù)進(jìn)行X線檢查，可短至間隔6 h復(fù)查1次，但X射線檢查存在輻射，不宜長期、多次檢查[13]。

超聲檢查的優(yōu)勢在于對血液和氣體之間發(fā)生的聲阻抗現(xiàn)象具有極高的敏感性，相對于腹部X射線對腸壁積氣和門靜脈積氣的敏感度更高[14]，從而更有助于NEC的早期診斷[15，16]。尤其是PVG征象，在采集范圍內(nèi)沒有其他臟器的遮蓋和干擾，非常易于發(fā)現(xiàn)和采集，且只需要告知陰性或陽性，故不同的醫(yī)生較容易得出同樣的結(jié)論，這也是PVG征象相對于其他征象的一大優(yōu)勢。近期的meta分析認(rèn)為，超聲檢查在NEC的診斷和分級上具有極高的應(yīng)用價(jià)值[17，18]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲在探查PVG的敏感性上優(yōu)于腹部X射線片，兩者結(jié)合能將II級以上NEC的確診敏感性提高到90%以上[19，20]。本研究121例VLBW中，22例NEC患兒有17例(77.3%)在超聲下發(fā)現(xiàn)PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射線片下出現(xiàn)PVG征象。57例FI患兒超聲下均未出現(xiàn)PVG征象，僅1例在腹部X射線片下出現(xiàn)PVG征象，顯示超聲監(jiān)測PVG對于極低出生體重兒NEC的發(fā)生具有較強(qiáng)的預(yù)警能力，能夠幫助鑒別NEC和FI，并且具有無創(chuàng)、床旁、無輻射、隨訪靈活等優(yōu)點(diǎn)，在早期診斷NEC及動態(tài)觀察方面優(yōu)于腹部X射線平片。