張揮武,劉 蓓,喻 杉
(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)
膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞卡壓綜合征是骨科臨床的常見疾病,以膝前疼痛、打軟腿、彈響、交鎖、屈伸不利等癥狀為主要表現(xiàn)。目前對(duì)于本病的治療,手術(shù)方面以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)備受推崇,被認(rèn)為是最有效的治療技術(shù),但仍然存在操作時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高且不排除并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。非手術(shù)治療方面,可能存在關(guān)節(jié)肌肉廢用及藥物副作用等問題。中醫(yī)認(rèn)為,該疾病屬于“痹癥”“筋傷”范疇,臨床報(bào)道針刺[1]、膏藥外敷[2]、中藥熏洗[3]等多種中醫(yī)技術(shù)對(duì)本病均有療效。本研究采用運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合中藥內(nèi)服、外用治療膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓綜合征,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2017年1月4日至2019年12月25日在四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷科門診就診,確診為膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓綜合征的患者139例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②滑膜皺襞位于髕內(nèi)側(cè)者;③年齡18~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有全身系統(tǒng)性疾病的患者如肝腎功損害、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染及皮膚病等患者;②合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、交叉韌帶損傷、半月板損傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病等其它膝關(guān)節(jié)病變患者;③患者精神疾病,不能自主配合者;④對(duì)已知方案具體藥物過敏者。男61例,女78例,年齡(37.32±7.46)歲,病變位于左膝者72例,右膝67例。本研究經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 治療方法所有患者均給予中醫(yī)綜合治療方案,即基礎(chǔ)治療+運(yùn)動(dòng)療法+中藥內(nèi)服外用,共治療6周?;A(chǔ)治療包括患者教育、運(yùn)動(dòng)和生活指導(dǎo)、科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉。
1.2.1中藥外用 風(fēng)寒濕痹夾瘀證,予以二黃新傷止痛軟膏(院內(nèi)制劑,備案號(hào):Z20190341000,50 g克/支,主要藥物成份為:黃柏、大黃、延胡索、赤芍、白芷、大血藤、羌活、獨(dú)活、川木香、芙蓉葉、血竭、薄荷腦、樟腦、冰片,主要功效:活血化瘀,消腫止痛。)加生二烏粉10 g、細(xì)辛粉10 g、川紅花粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法:取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4,加適量蜂蜜水調(diào)勻成糊狀,將調(diào)勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上,敷貼于患膝,每次外敷8~12小時(shí),每天一次;風(fēng)濕熱痹夾瘀證,予以二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉10 g、川紅花粉10 g、赤芍粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法:取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4,加適量蜂蜜水調(diào)勻成糊狀,將調(diào)勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上,敷貼于患膝,每次外敷8~12小時(shí),每天一次。敷藥過程中一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、紅腫等過敏反應(yīng),即刻停用。
1.2.2中藥內(nèi)服 偏于風(fēng)寒濕痹夾瘀者,予以口服消增強(qiáng)骨片(院內(nèi)制劑,備案號(hào):Z20190330000,0.25克/片,主要藥物成份為:熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤、骨碎補(bǔ)、狗脊、獨(dú)活、海桐皮、山楂(焦)、建曲(焦)、麥芽(焦),主要功效:補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕。),每次4片,每日三次,冷膝口服液(院內(nèi)制劑,備案號(hào):Z20190335000,10 ml/支,主要藥物成份為:白術(shù)、巴戟天、茯苓、防風(fēng)、香附、牛膝、石斛、粉萆,主要功效:祛風(fēng)濕,強(qiáng)筋骨。),每次10 ml,每日三次;偏于風(fēng)濕熱痹夾瘀者,予以口服祛風(fēng)活絡(luò)丸(院內(nèi)制劑,備案號(hào):Z2190326000,36克/瓶,主要藥物成份為:秦艽、川芎、千年健、續(xù)斷、天麻、杜仲、澤瀉、桑寄生、松節(jié)、當(dāng)歸、防風(fēng)、何首烏、獨(dú)活、川牛膝、石斛、牡蠣、金銀花、厚樸、狗脊、桂枝、甘草,主要功效:祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),活血止痛),每次3 g,每日三次,創(chuàng)傷消腫片(院內(nèi)制劑,備案號(hào):Z20190333000,0.2克/片,主要藥物成份為:三七、竹節(jié)參,主要功效:散瘀止血,消腫止痛。),每次4片,每日三次。
1.2.3運(yùn)動(dòng)療法 ①闊筋膜張肌拉伸:I.取站立位,腰背挺直,雙下肢交叉、腳尖向前,拉伸側(cè)下肢置于后方同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直,另一下肢置于前方同時(shí)膝關(guān)節(jié)彎曲;Ⅱ.骨盆不動(dòng),重心向拉伸對(duì)側(cè)傾斜。每組維持20 s,每次5組,組間休息60 s,每天早、晚各1次。②臀中肌拉伸:I.取坐位,腰背挺直,拉伸側(cè)屈髖屈膝置于對(duì)側(cè)大腿上方;Ⅱ.重心前移,向前俯身,每組維持20 s,每次5組,組間休息60 s,每天早、晚各1次。③腘繩肌拉伸:I.坐位,腰背挺直,拉伸側(cè)腿伸直,置于椅凳腰背挺直;Ⅱ.重心前移,向前俯身,每組維持20 s,每次5組,組間休息60 s,每天早、晚各1次。④小腿三頭肌拉伸:I.一只腳前腳掌前三分之一踩在高約5 cm左右的硬物上,另一只腳弓字步置于前面;Ⅱ.重心前移,向前俯身,每組維持20 s,每次5組,組間休息60 s,每天早、晚各1次。
1.3 觀察指標(biāo)①疼痛程度:采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[5],分別于治療前、后對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。②關(guān)節(jié)炎指數(shù):采用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表WOMAC評(píng)分[6],分別于治療前、后對(duì)患者關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。③膝關(guān)節(jié)功能:采用Lysholm評(píng)分,分別于治療前、后觀察患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、跛行、支撐、腫脹、下蹲、爬樓梯、不穩(wěn)定、交鎖8個(gè)方面進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。總分0~100分,得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越接近正常。④療效評(píng)定:參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定本研究的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。顯效:臨床癥狀顯著緩解,關(guān)節(jié)功能基本正常。有效:臨床癥狀有所緩解,關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)。無效:無明顯減輕。⑤安全性評(píng)價(jià):在治療過程中隨時(shí)記錄可能出現(xiàn)的過敏、異常疼痛等不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 治療總體情況全部139例患者均完成了為期6周的治療,無脫落、剔除。經(jīng)治療后88例患者痊愈,痊愈率(63.31%),顯效30例(21.58%),無效5例(3.60%),治療總有效率96.40%。
2.2 治療前后VAS、WOMAC評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療后患者的疼痛評(píng)分和關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯改善。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療后增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 患者治療前后VAS、WOMAC及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分)
2.3 治療前后WOMAC量表中各項(xiàng)目評(píng)分比較
對(duì)治療前后WOMAC量表中的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常活動(dòng)難度三個(gè)子項(xiàng)目評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),治療后WOMAC各子項(xiàng)目評(píng)分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。
2.4 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能中各項(xiàng)目評(píng)分比較對(duì)治療前后Lysholm量表中的8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),治療后Lysholm各指標(biāo)均較治療前不同程度升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。
2.5 安全性評(píng)價(jià)治療過程中無1例患者出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng),治療期間患者生命體征均正常平穩(wěn)。安全性良好。
表2 治療前后WOMAC量表中各項(xiàng)目的評(píng)分比較 (分)
表3 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能中各項(xiàng)目的評(píng)分比較 (分)
膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征是膝關(guān)節(jié)內(nèi)退化不完全的滑膜皺襞隔在創(chuàng)傷、炎癥、膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)屈伸活動(dòng)等因素下導(dǎo)致出現(xiàn)增生、充血、纖維化等病理變化,進(jìn)而引起的膝前疼痛、打軟腿、彈響等一系列癥狀和體征。膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是最易引發(fā)臨床癥狀的皺襞,在引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布明顯增多,其分布區(qū)域?yàn)榘欞呕撞棵黠@高于游離緣,提示髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞基底部區(qū)域是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的高危區(qū)域[8]。同時(shí)有研究表明,病理性滑膜皺襞可產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-l和組織金屬蛋白酶抑制因子-1,而且兩者分布不平衡,與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生過程中軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解破壞可能有關(guān),是導(dǎo)致軟骨破壞的生物學(xué)因素之一,若早期治療,對(duì)預(yù)防相應(yīng)軟骨的退變,避免其進(jìn)一步損害有積極的意義[9~11]。因此,當(dāng)膝內(nèi)側(cè)滑膜皺襞開始出現(xiàn)癥狀時(shí),尤其是對(duì)于那些因創(chuàng)傷引起的伴隨短期臨床癥狀的年輕患者,可采用非手術(shù)治療,包括日常生活避免髕股關(guān)節(jié)磨損的活動(dòng)(如蹲起、上下樓梯等)、局部理療、康復(fù)訓(xùn)練(股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、腘繩肌、腓腸肌拉伸),可帶來滿意的治療效果[12]。大約60%的患者經(jīng)過1年的保守治療后癥狀都可以緩解,但其中40%最終仍無效并需手術(shù)治療[13]。
中醫(yī)將本病歸于“痹癥”“筋傷”范疇,其病因病機(jī)主要是風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪外侵?!端貑枴っ}要精微論篇》指出:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”,認(rèn)為膝部痹癥的發(fā)生與筋、骨密切相關(guān)。中醫(yī)在膝痹、筋傷病的治療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病的治療應(yīng)從整體辨證論治出發(fā),局部與整體結(jié)合,筋骨并重,動(dòng)靜結(jié)合,內(nèi)外兼治。結(jié)合本病的發(fā)病機(jī)理及大量臨床體會(huì),將本病分為風(fēng)寒濕夾瘀型和風(fēng)濕熱夾瘀型兩種,在治療上各有側(cè)重。對(duì)于偏風(fēng)寒濕夾瘀者,采用口服消增強(qiáng)骨片、冷膝口服液、外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、細(xì)辛粉、川紅花粉、天南星粉外敷治療,其中,消增強(qiáng)骨片其主方為熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤等,具有補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕功效,冷膝口服液其主方為白術(shù)、巴戟天、茯苓、防風(fēng)等,具有祛風(fēng)濕,強(qiáng)筋骨功效,諸藥合用旨在補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、驅(qū)寒除濕、活血止痛;對(duì)于偏風(fēng)濕熱夾瘀型者,采用口服祛風(fēng)活絡(luò)丸、創(chuàng)傷消腫片,外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、川紅花粉、赤芍粉、天南星粉,其中祛風(fēng)活絡(luò)丸其主方為秦艽、川芎、千年健、續(xù)斷等,具有祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),活血止痛功效,創(chuàng)傷消腫片其主方為三七、竹節(jié)參,具有散瘀止血,消腫止痛功效。諸藥合用,旨在共奏補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨,清熱消腫,活血止痛之效。此外,針對(duì)患膝功能問題,研究認(rèn)為髖膝功能緊密相連,軀干、髖部生物力學(xué)的改變也可影響行走時(shí)的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷[14]。從生物力學(xué)的角度和人體下肢的動(dòng)作鏈角度考慮,運(yùn)動(dòng)療法從力學(xué)機(jī)制入手,糾正和調(diào)整下肢異常受力力線,阻斷磨損機(jī)制,是目前重要防治手段。
研究認(rèn)為,針對(duì)膝髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征,非手術(shù)治療的治愈率并不高[15]。采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合中藥內(nèi)服、外用的綜合治療方法,痊愈率達(dá)到63.31%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)所報(bào)道的數(shù)值,說明了本方案具有療效優(yōu)勢(shì)。有5例患者無效,可能與患者年齡偏大、骨關(guān)節(jié)本身存在退行性改變有關(guān),因此,對(duì)于此類患者的保守治療應(yīng)注意篩選對(duì)象,嚴(yán)格把控保守治療的指征。研究結(jié)果顯示,治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能均得到改善,提示當(dāng)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞開始引起癥狀時(shí)采用運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合外用藥物對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛及膝關(guān)節(jié)整體功能有明顯改善作用,且治療過程中無不良反應(yīng)事件發(fā)生,是一種安全有效的治療手段,可以帶來滿意的治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。