以超聲心動圖為首診的下腔靜脈濾器順行移位

黃 文，王海燕

下腔靜脈濾器移位至心臟是一種少見的并發(fā)癥，該例患者濾器移位至右側房室口處，由于肺循環(huán)低壓低阻的特點，患者病情隱匿，以超聲心動圖為首次診斷實屬罕見，該例報道旨在提高超聲醫(yī)師對下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術嚴重并發(fā)癥的認識，對減少臨床不良事件的發(fā)生具有重要意義。

1 病例資料

患者，女，69歲，半年前因下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞就診于當?shù)蒯t(yī)院，同期行IVCF置入術，濾器型號（Opt Ease），術后無明顯不適。近期因“右下肢腫脹”來筆者醫(yī)院就診，入院后查體：血壓117/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 70 次/min，律齊，胸骨左緣第四、五肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音，超聲心動圖檢查顯示：右心房、右心室輕度增大，三尖瓣位置探及一網(wǎng)格狀強回聲，無明顯活動度，未見三尖瓣葉正常啟閉活動，室壁厚度、運動幅度正常，彩色多普勒顯示三尖瓣位置往返血流信號。 CT顯示右房室交界區(qū)見傘狀濾器影，考慮IVCF脫落、移位。心外科行右心金屬異物（IVCF）取出，術中發(fā)現(xiàn)IVCF嵌入三尖瓣口，濾器金屬絲倒刺刺入瓣葉并被增生組織包埋，濾器金屬與三尖瓣葉黏連，濾器一半裸露于右心房，一半位于右心室，三尖瓣呈開放固定狀態(tài)，前瓣前乳頭肌腱索斷裂并瓣葉脫垂，瓣口嚴重關閉不全，成形困難，遂選擇生物瓣置換，術后復查患者超聲心動圖生物瓣功能正常，其他指標未見明顯異常。見圖1～5。

圖1 三尖瓣位置處可見金屬影，瓣葉啟閉失去正常形態(tài)

圖2 三尖瓣口大量的反流信號

圖3 三尖瓣位生物瓣置換術后，瓣口僅見少量反流

圖4 CT發(fā)現(xiàn)高密度影位于右心房、右心室之間，透視顯示出完整的下腔靜脈濾器形態(tài)

圖5 術中顯示濾器位于右房室交界區(qū)，牽拉右心房切口，可見下腔靜脈濾器嵌頓于三尖瓣上，應用內芯管將濾器部分收入管內

2 討論

對于具有抗凝禁忌證或者抗凝治療失敗的靜脈血栓栓塞癥患者，IVCF可以有效預防致死性肺栓塞，是一種已廣泛應用于臨床的治療方案［1］，一般濾器置入7 d后，血管內膜開始增生包繞濾器與下腔靜脈壁的接觸點，大多數(shù)情況下濾器置入2周后，增生的血管內膜已經(jīng)可以使濾器較好地固定于下腔靜脈壁內。

IVCF移位是指濾器偏離正常位置＞2 cm，逆行移位或輕度順行移位一般無需特殊處理。重度順行（向心性）移位可導致嚴重后果，一旦濾器移位至右心或肺動脈，患者發(fā)生心臟破裂、心包填塞、動脈夾層、心肌梗死，甚至心臟驟停［2］等的潛在風險大大增加，所以發(fā)現(xiàn)IVCF移位至心臟，無論經(jīng)何種途徑，腔內途徑或外科途徑應立即取出濾器。

近年來濾器移位的出現(xiàn)數(shù)量呈上升的趨勢，其原因可能與濾器置入數(shù)量不斷增加和制作濾器的材料變更有關。常見的濾器移位原因有：（1）操作過程濾器張開不全，變形；（2）Valsalva動作和胃腸蠕動［3］增加了空腔壓力，推動濾器移位；（3）早期的濾器多由結構穩(wěn)定、不易變形的不銹鋼或鈦合金制成，而目前臨床上使用的濾器大部分是鎳鈦合金材料制作，其帶有形狀記憶功能，這使濾器更容易移位，使得濾器在三尖瓣位置變形遷移至右心室成為可能。

由于肺循環(huán)系統(tǒng)存在低壓低阻的特點，有著強大的代償能力，三尖瓣即使沒有功能也能保證基本的右心排量，血流動力學維持穩(wěn)定，這種孤立性三尖瓣關閉不全造成了該例患者癥狀隱匿，延誤就診時間，但是大量的三尖瓣反流隨著時間的推移會呈現(xiàn)逐漸惡化的趨勢，因此需要在出現(xiàn)頑固性心力衰竭之前進行手術干預，這類無明顯癥狀的患者在被診斷出三尖瓣返流的10年后，約75%的患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如右心衰竭、房顫、死亡或者需要進行外科手術。所以目前臨床建議，應在患者受到長期慢性容量超負荷導致右心室功能障礙之前進行手術治療，預后會好。

由于三尖瓣口血流緩慢，考慮到三尖瓣置換術后易產(chǎn)生血栓，相關出血、栓塞及血管翳的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，術后人工瓣膜耐久性和服用藥物等一系列相關問題，外科一般選擇成形術效果好，但該例患者三尖瓣損毀嚴重，只能行三尖瓣置換術，由于右心系統(tǒng)心腔壓力低，生物瓣的耐久性較左心系統(tǒng)長。

該例患者病情隱匿，以超聲心動圖為首次診斷實屬罕見，需要超聲醫(yī)師對患者的病史有充分的了解，才能通過經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查，快速、準確地提供至關重要的信息輔助下面的診斷步驟和治療。