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    肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒2例

    2020-11-16 01:51:51邵利任曉榮王文娟
    中國(guó)典型病例大全 2020年8期
    關(guān)鍵詞:有機(jī)磷農(nóng)藥肌注

    邵利 任曉榮 王文娟

    摘要:雖然當(dāng)前關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒搶救的研究較多,但是對(duì)于肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒的相關(guān)研究較少。文中,就2例肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒的診治進(jìn)行了介紹,希望為類似病例的診治提供借鑒。

    關(guān)鍵詞:有機(jī)磷農(nóng)藥;中毒搶救;肌注

    【中圖分類號(hào)】R139 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026(2020)08-087-02

    1 ?臨床資料與救治

    1.1 ?病例1

    患者,男,52歲,因感情問題,往右臀部外側(cè)注射有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏約10ml,后意識(shí)不清8h入院。既往曾有自殘病史。入院查體:神志不清,脈搏56次 /min,呼吸12次/min,血壓90/60mmHg,被動(dòng)體位,面色蒼白,全身濕冷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約0.3mm,光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,布滿水泡音。心率56次 /min,律齊。余未見明顯異常,右臀部外側(cè)注射部位周圍皮膚青紫。輔助檢查:毒物檢測(cè)血液中檢出少量敵敵畏成分(定性),膽堿酯酶活力20%,心肌酶:乳酸脫氫酶423.5u/L,肌酸激酶280u/L,肌酸激酶同工酶40.4u/L。血?dú)夥治觯篜H7.29,氧分壓52mmHg,二氧化碳分壓58mmHg,剩余堿-10mmol/L,乳酸mmol2.25/L。診斷:①急性重度敵敵畏中毒②右臀部外側(cè)深部軟組織化學(xué)性燒傷③中毒性腦病。④Ⅱ型呼吸衰竭。⑤代謝性酸中毒。給予生命體征監(jiān)測(cè),導(dǎo)尿、吸氧、吸痰、建立液路;氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,完善相關(guān)檢查。復(fù)能劑和抗膽堿能藥的應(yīng)用,以及糾正酸中毒、抗感染藥物及心理干預(yù)治療等。并血液凈化治療1次。右臀部外側(cè)注射部位,由于注射較深,解剖部位血管、神經(jīng)較多,入院時(shí)已經(jīng)8h,藥液已擴(kuò)散,無法切開減壓沖洗,局部給予0.5%碘伏棉球消毒針眼周圍皮膚,然后用2%碳酸氫鈉溶液浸濕紗布濕敷,濕敷時(shí)保持碳酸氫鈉溶液敷料的濕度,每2-3h更換一次敷料。入院72h,患者神志清,生命體征平穩(wěn)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。撤離呼吸機(jī)成功。但患者發(fā)熱,體溫38.6℃,,右臀部外側(cè)注射部位逐漸出現(xiàn)疼痛難忍,腫脹加重,壓痛明顯,右下肢活動(dòng)受限,局部超聲注射部位深部3cm處可見2.0X3.2cm液性暗區(qū),考慮深部膿腫。補(bǔ)充診斷:右臀部外側(cè)深部膿腫。給予超聲引導(dǎo)下深部穿刺,抽取血性液體3ml送檢,化驗(yàn)報(bào)告:可見膿細(xì)胞,毒物檢測(cè):微量敵敵畏成分(定性)。在內(nèi)科整體用藥前提下,調(diào)整抗生素,并在超聲引導(dǎo)下深部穿刺抽液,抽凈后用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗[1],無血性液體后,拔出穿刺針,術(shù)后用康復(fù)新液紗布外敷,前3d每天一次,4-7天隔1天一次。7天后,體溫正常。繼續(xù)康復(fù)新液濕紗布外敷,每天換藥1次;住院26d,各項(xiàng)檢查結(jié)果正常,局部注射部位愈合良好,痊愈出院。

    1.2 ?病例2

    患者,男,19歲,往左手前臂掌側(cè)腕橫紋正中6cm處,注射敵敵畏約8ml,后意識(shí)不清2h入院。既往“抑郁癥”病史2年,間斷服藥。入院查體:神志模糊,脈搏52次 /min,呼吸12次/min,血壓90/60mmHg,被動(dòng)體位,面色蒼白,全身濕冷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約1mm,光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,可聞及水泡音。心率52次 /min,律不齊,偶發(fā)早搏2-3/min,余未見明顯異常。左前臂注射部位周圍皮膚紫暗。注射針眼處可見直徑約1cm 大小血泡,左手腕活動(dòng)受限。輔助檢查:毒物檢測(cè)血液中檢出少量敵敵畏成分(定性),膽堿酯酶活力20%。心肌酶:乳酸脫氫酶601u/L,肌酸激酶352u/L,肌酸激酶同工酶98u/L。血?dú)夥治觯篜H7.30,氧分壓62mmHg,二氧化碳分壓47mmHg,剩余堿-8mmol/L,乳酸mmol1,25/L。診斷:①急性重度敵敵畏中毒②左手前臂深部化學(xué)性燒傷③中毒性腦病。④代謝性酸中毒⑤心律失常---偶發(fā)室性早搏。入院后立即給予生命體征監(jiān)測(cè),導(dǎo)尿、吸氧、吸痰、建立液路,氣管插管,開放氣道;完善相關(guān)檢查;復(fù)能劑和抗膽堿能藥的應(yīng)用,以及激素、糾正心律失常、酸中毒,止痛、抗感染藥物等器官以及心理干預(yù)治療等;并血液凈化2次,間隔12h。局部用0.5%碘伏棉球消毒注射部位周圍皮膚,消毒范圍大于皮損外圍5cm,用無菌注射器吸凈水泡內(nèi)的滲液,后用2%碳酸氫鈉溶液沖洗泡內(nèi)。以清洗、分解泡內(nèi)農(nóng)藥成分,防止農(nóng)藥再次滲入吸收,再用生理鹽水清洗泡內(nèi)。如此用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗皮損創(chuàng)面2-3次,最后用2%碳酸氫鈉溶液濕敷。生命體征平穩(wěn)后,考慮患者注射時(shí)間較短,為防止藥液繼續(xù)吸收,請(qǐng)外科會(huì)診,立即在局麻下行左手前臂切開減壓沖洗術(shù)[1]創(chuàng)面。術(shù)后用康復(fù)新液濕紗布外敷,每天換藥1次;住院20d,各項(xiàng)檢查結(jié)果正常,局部手術(shù)切口愈合良好,無感染。痊愈出院。

    2 ?討論

    (1)吸收迅速,進(jìn)展快,癥狀重。肌注藥液直接經(jīng)肌組織吸收入血,而引起一系列中毒癥狀;由于肌肉組織有較豐富的血管網(wǎng),注入肌內(nèi)后迅速擴(kuò)散而被吸收,具刺激性較強(qiáng)的藥物可致局部壞死[2]。

    (2)阻斷吸收困難。肌注與口服不同,病人到醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)時(shí),大部分藥液已吸收,且注射部位較深,局部解剖位置較為復(fù)雜,神經(jīng)、血管較多,切開減壓沖洗難度大。

    (3)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。由于肌注途徑比較特殊,中毒途徑隱蔽,且肌注后吸收快,癥狀出現(xiàn)早,患者瞬間即昏迷,如肌注時(shí)無人在身邊,很容易誤診,需要首發(fā)現(xiàn)者收集、保留患者身邊殘留物(注射器等),并將患者及殘留物迅速一同就醫(yī)及毒物檢測(cè),以便明確診斷,并及時(shí)針對(duì)性治療。同時(shí)要重視及時(shí)嚴(yán)密觀察肌注局部情況。

    (4)針對(duì)性局部用藥,效果明顯。由于注射部位是吸收的唯一途徑,因此,盡最大努力,盡早分解局部藥物成分,清理殘余藥物非常重要。有機(jī)磷農(nóng)藥一般在酸性溶液中穩(wěn)定,在堿性溶液中易分解而丟失毒力[3]。所以第一時(shí)間,我們?cè)诰植酷樠垩輧?nèi),用2%碳酸氫鈉溶液沖洗。以清洗、分解泡內(nèi)農(nóng)藥成分,防止農(nóng)藥再次滲入吸收,同時(shí)用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗皮損創(chuàng)面2-3次,并隨后反復(fù)用2%碳酸氫鈉溶液濕敷;深部膿腫形成后,在超聲引導(dǎo)下深部穿刺抽液,抽凈后用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗[1]膿腔;以及在第二例切開減壓沖洗術(shù)中用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面;針對(duì)性局部用藥,減少了藥物吸收,縮短了膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間,提高了治愈率,減少了傷殘率,促進(jìn)了局部的愈合。

    (5)掌握好局部切開減壓沖洗術(shù)及膿腫形成后切開引流或穿刺抽液時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為,時(shí)機(jī)的掌握要根據(jù)肌注后來院時(shí)間長(zhǎng)短,注射部位深淺,局部解剖神經(jīng)血管分布情況以及患者生命體征是否平穩(wěn)等決定。肌注后3h內(nèi),如果注射部位淺,局部解剖神經(jīng)血管分布情況允許,生命體征平穩(wěn),可以考慮切開減壓沖洗術(shù),盡量減少吸收;如果時(shí)間超過3h,注射部位較深,局部解剖神經(jīng)血管分布復(fù)雜,可采取局部2%碳酸氫鈉溶液濕敷,密切觀察。待膿腫形成后,如果注射部位淺,局部解剖神經(jīng)血管分布情況允許,可切開引流。

    (6)要重視心理治療在臨床中的作用。因兩例患者有自殘或抑郁癥病史,且入院清醒后情緒不穩(wěn)定。故住院期間,加強(qiáng)心理治療與護(hù)理,多與患者交談,給予安慰,并做好家屬工作,配合醫(yī)護(hù)人員給患者多方面的支持。

    (7)注射途徑引起急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制,報(bào)道罕見,有待研究。根據(jù)臨床局部表現(xiàn)、切開減壓肉眼可見,考慮為肌注有機(jī)磷農(nóng)藥→作用注射部位→先沿結(jié)締組織擴(kuò)散再經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管進(jìn)入血循環(huán),同時(shí)農(nóng)藥直接刺激作用注射部位周圍組織、血管、肌肉、神經(jīng)等→引起局部廣泛小血管通透性增強(qiáng),大量液體外滲、通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)導(dǎo)致血管周圍水腫、出血,使間隙內(nèi)容物的體積增加→繼而間隙內(nèi)壓力增高→形成局部腫脹、疼痛、溫度升高、青紫、液化膿腫形成等。同時(shí)存在全身炎性反應(yīng)綜合征/抗炎性反應(yīng)綜合征學(xué)說也在臨床上逐步得到證實(shí)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]孟慶義,邱澤武等.化學(xué)毒劑與有毒化學(xué)品中毒急救處置中國(guó)專家共識(shí)2015[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(11):868

    [2]孟昭全,聶振明,孟靚靚.實(shí)用藥物中毒急救[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:18

    [3]都鵬飛,楊明龍,龔維龍.中毒急救手冊(cè)[M].4版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2016:624

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