指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)在伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

周錦明　于鶴　關(guān)盛溢

[摘要] 目的 探討指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)在伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選擇我院2016年6月～2019年4月收治的72例伴有皮膚缺損的斷指再植患者作為研究對象，所有患者均行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，根據(jù)皮瓣選擇的不同將患者分為靜脈皮瓣修復(fù)治療組（對照組）和指側(cè)方皮瓣修復(fù)治療組（觀察組），各36例，觀察兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥情況，并根據(jù)Tamai功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后手外觀及功能進(jìn)行評價，手術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 觀察組和對照組手術(shù)效果優(yōu)良率分別為94.4%和91.7%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后皮瓣彈性變差及顏色加深的發(fā)生率分別為2.8%和5.6%，明顯低于對照組患者的19.4%和25.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;根據(jù)Tamai功能評分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者術(shù)后主觀感覺及外觀評分分別為（16.29±2.26）分和（18.25±2.13）分，高于對照組患者的（14.22±1.69）分和（16.80±2.52）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)應(yīng)用于伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)均能取得較好的療效，但指側(cè)方皮瓣在術(shù)后感覺、外觀改善及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于靜脈皮瓣，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的皮瓣修復(fù)方式。

[關(guān)鍵詞] 斷指再植;皮膚缺損;靜脈皮瓣;指側(cè)方皮瓣

[中圖分類號] R622.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0063-03

Comparison of the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects

ZHOU Jinming? ?YU He? ?GUAN Shengyi

Department of Hand and Foot Surgery， Dalian Second People's Hospital， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Objective To explore the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects so as to provide basis for clinical treatment. Methods 72 patients suffered from severed finger with skin defects admitted to and treated in our hospital for severed finger replantation from June 2016 to April 2019 were selected as the subjects of research. All the patients were treated with skin flap repair surgeries. According to the different choices of flaps， the patients were divided into the venous flap repair treatment group （the control group） and the laterodiatal flap repair treatment group（the observation group）， with 36 patients in each group. The excellence rate of surgery and the postoperative complications of the two groups were observed， and the postoperative appearance and functions of the hand were evaluated according to Tamai function score criteria. After surgery， the two groups were followed up. Results The excellence rate of surgical effect on the patients of the observation group and the control group was 94.4% and 91.7% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of elasticity deterioration and color deepening of skin flap of the patients in the observation group after operation was 2.8% and 5.6% respectively， significantly lower than the 19.4% and 25.0% of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P< 0.05）. According to Tamai function score criteria， the subjective sensation and appearance scores of the patients in the observation group after operation were （16.29±2.26） points and （18.25±2.13） points respectively， which were higher than the（14.22±1.69） points and（16.80±2.52） points of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Both the laterodiatal flap repair and venous flap repair can achieve good curative results in the severed finger replantation with skin defects， but the laterodiatal flap repair is superior to the venous flap repair in the patients' postoperative sensation， the improvement of appearance and the reduction of the incidence of complications. In clinical practices， a reasonable method of flap repair can be selected according to the actual situation.

[Key words] Severed finger replantation; Skin defects; Venous flap; Laterodiatal flap

手指離斷是臨床常見的一種手外傷，近年來隨著斷指在植技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植手術(shù)的再植成活率得到了顯著提高，并逐漸在臨床廣泛開展[1]。但對于伴皮膚軟組織缺損的斷指再植手術(shù)仍存在困難，特別是斷指或受傷指體末梢循環(huán)欠佳，經(jīng)血管修復(fù)后血運(yùn)不穩(wěn)定，術(shù)后容易發(fā)生壞死[2]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，再植手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，皮瓣修復(fù)技術(shù)在合并皮膚軟缺損的斷指再植中得到了廣泛應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)了保存手功能及手外觀的效果[3-4]。不同皮瓣修復(fù)斷指再植手術(shù)的效果可能存在差異，因此臨床如何有效選擇皮瓣是修復(fù)手術(shù)治療的關(guān)鍵[5]。本研究將結(jié)合實(shí)際比較指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)在伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年6月～2019年4月間收治的72例伴有皮膚缺損的斷指再植患者，所有患者均有斷指再植手術(shù)指征，排除存在骨組織缺損、凝血功能障礙及合并免疫系統(tǒng)疾病者。所有患者均簽署治療知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為靜脈皮瓣修復(fù)治療組（對照組）和指側(cè)方皮瓣修復(fù)治療組（觀察組），每組各36例。觀察組中，男22例，女14例，年齡18～68歲，平均（38.3±3.6）歲，受傷原因：電鋸、刀致傷21例，壓扎傷10例，熱壓傷5例;對照組中，男20例，女16例，年齡21～69歲，平均（38.8±3.1）歲，受傷原因：電鋸、刀致傷18例，壓扎傷11例，熱壓傷7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 指側(cè)方皮瓣修復(fù)? 觀察組患者實(shí)施指側(cè)方皮瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)前對斷指情況進(jìn)行全面評估，然后徹底清除壞死組織及皮膚，對斷指進(jìn)行固定，同時修復(fù)屈伸肌、指固有神經(jīng)、動脈及相應(yīng)靜脈。選用鄰指指動脈島狀皮瓣修復(fù)時應(yīng)先進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，對患者手指類型、缺損部位及缺損創(chuàng)面近端皮緣與皮瓣轉(zhuǎn)移軸點(diǎn)走行距離進(jìn)行全面考慮，然后確定供指及皮瓣供區(qū)及皮瓣的形狀和大小。切取皮瓣時可根據(jù)受損面積大小進(jìn)行選擇，通常以>受損面積周邊1.0 mm為宜。

1.2.2 靜脈皮瓣修復(fù)? 對照組患者實(shí)施靜脈皮瓣修復(fù)手術(shù)，常規(guī)清創(chuàng)、固定、修復(fù)等手術(shù)步驟同觀察組。在設(shè)計(jì)皮瓣時綜合考慮手指類型、受損區(qū)域面積以及缺損部位情況，皮瓣的面積應(yīng)超出創(chuàng)面遠(yuǎn)端，皮瓣單片面積<2.0 cm×4.0 cm為宜，同時合理控制靜脈皮瓣面積。修復(fù)過程中由于靜脈皮瓣滲血較多，因此可在受損創(chuàng)面放置引流條，皮瓣獲取時應(yīng)注意保護(hù)皮瓣間組織和血管，以免造成損傷。同時確保皮瓣血管超出皮瓣邊緣0.5 cm，為皮瓣血管與斷指血管吻合提供有利條件。術(shù)畢對供區(qū)進(jìn)行拉攏縫合。術(shù)后對患者進(jìn)行12個月的隨訪。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)? 患者術(shù)后皮瓣完全存活，創(chuàng)面基本恢復(fù)正常，手指活動功能恢復(fù)正常為優(yōu);患者術(shù)后皮瓣存活且創(chuàng)面基本恢復(fù)，患側(cè)手指主動活動度高于健側(cè)的75%為良;患者術(shù)后皮瓣未存活，創(chuàng)面恢復(fù)不良，患側(cè)手指主動活動度小于健側(cè)的50%為差[6]。

1.3.2 手功能及外形評價標(biāo)準(zhǔn)? 同時采用Tamai功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患手功能及外形進(jìn)行綜合評價[7]，評價內(nèi)容包括關(guān)節(jié)自主活動度（20分）、日常生活活動（20分）、主觀感覺（20分）、血液循環(huán)（10分）、外觀（20分）及恢復(fù)工作情況（10分），總分100分，各項(xiàng)評分越高說明恢復(fù)越好。

1.3.3 并發(fā)癥? 記錄患者隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、動脈危象、皮瓣彈性變差、顏色加深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組患者手術(shù)效果優(yōu)良率略高于對照組患者，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后皮瓣彈性變差及顏色加深的發(fā)生率明顯低于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后皮瓣壞死及動脈危象的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后Tamai功能評分比較

觀察組患者術(shù)后主觀感覺及外觀評分高于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余項(xiàng)目評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，手指離斷的發(fā)生率也在逐年升高，在手指離斷后會伴有血管缺損、大面積的軟組織缺損，患者若未能得到及時有效的治療，可能會對患者的手部功能及外觀造成嚴(yán)重不良影響[8]。以往臨床治療手指離斷主要采用直接截指以保證皮膚覆蓋，但效果并不理想，術(shù)后會嚴(yán)重影響手外觀及功能。隨著手外科顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植術(shù)成為目前臨床常用的治療手指離斷的有效手段，斷指再植術(shù)大大提高了治療效果。

伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)一直是臨床一大難題，如何確保手術(shù)后皮瓣的存活，最大限度恢復(fù)手部功能及外觀一直是臨床研究的重點(diǎn)。顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展為斷指再植手術(shù)提供了廣闊的前景，修復(fù)方法不斷涌現(xiàn)，如血管移植后帶蒂皮瓣修復(fù)、足趾皮瓣游離移植等[9]。選擇合理的皮瓣進(jìn)行斷指再植對于確保手外觀及功能，促進(jìn)恢復(fù)至關(guān)重要。臨床應(yīng)根據(jù)缺損組織部位、范圍及相應(yīng)功能選用合適的修復(fù)皮瓣。目前臨床在斷指再植術(shù)中常用的皮瓣修復(fù)方法主要包括指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)，本研究結(jié)果表明，兩種皮瓣修復(fù)方式均能取得較好的臨床療效，但指側(cè)方皮瓣在術(shù)后感覺、外觀改善以及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于靜脈皮瓣，這與相關(guān)臨床研究[10-11]結(jié)果一致。

靜脈皮瓣具有靜脈網(wǎng)豐富、皮瓣質(zhì)地薄、靜脈表淺多樣及設(shè)計(jì)簡便等特點(diǎn)，重建斷指血運(yùn)的同時可對皮膚缺損進(jìn)行一期修復(fù)[12]，此外血管選擇性較大，可同時用于橋接動脈和靜脈回流重建。但靜脈皮瓣存在低灌注、低壓及低氧等缺陷，成活面積會受到限制，因此術(shù)后成活率低，存活皮瓣比較薄弱，可能發(fā)生質(zhì)地較硬、色素沉著或顏色較深等并發(fā)癥[13]。指側(cè)方皮瓣可切取面積選擇范圍較大，對于大部分皮膚軟組織缺損型再植患者的創(chuàng)面修復(fù)均可獲得滿意的效果[14]，其內(nèi)部可攜帶指神經(jīng)的背側(cè)支，能夠與指體中神經(jīng)缺損進(jìn)行橋接，對促進(jìn)皮瓣存活及改善指體神經(jīng)功能具有重要意義[15]。此外，鄰指指動脈皮瓣材質(zhì)與受區(qū)材質(zhì)非常相似，術(shù)后患者能夠獲得較好的美觀效果。但由于手指皮膚較為堅(jiān)硬，因此采用指側(cè)方皮瓣對面積較大的缺損部位進(jìn)行修復(fù)的效果并不理想。由于選擇指側(cè)方島狀皮瓣需要犧牲一條指固有動脈，因此術(shù)后可能會對供指的功能產(chǎn)生一定的影響。臨床研究認(rèn)為，對于較大缺損及合并多處損傷的斷指再植手術(shù)患者，在手術(shù)過程中應(yīng)與其他皮瓣聯(lián)合修復(fù)，指側(cè)方島狀皮瓣皮瓣不適用于≤2指皮膚軟組織缺損斷指再植。

綜上所述，指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣修復(fù)在伴有皮膚缺損的斷指再植手術(shù)中均具有較好的應(yīng)用效果，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的皮瓣修復(fù)方式。

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（收稿日期：2020-05-24）