快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用

王丹　朱讓騰　程鳳敏　趙曉燕　葉嘉靖

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念（FTS）在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，選擇2018年1月～2019年11月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)160例患者，通過(guò)簡(jiǎn)單隨數(shù)字表格方法分為干預(yù)組（n=80例）和對(duì)照組（n=80例），其中對(duì)照組患者予日常圍手術(shù)期的護(hù)理措施，干預(yù)組的患者提供圍手術(shù)期快速康復(fù)措施，比較兩組的患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、住院天數(shù)、就醫(yī)滿意度。 結(jié)果 干預(yù)組滿意度（96.00%）明顯低于對(duì)照組（91.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組疼痛VRS評(píng)分為（1.83±1.17）分，明顯低于對(duì)照組的（3.70±1.35）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組平均住院時(shí)間為（6.67±1.50）d，明顯低于對(duì)照組的（9.83±2.48）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1、3個(gè)月，干預(yù)組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均明顯高于對(duì)照組的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)術(shù)后1、3個(gè)月，干預(yù)組HSS總評(píng)分為（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分，明顯高于對(duì)照組的（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期的應(yīng)用，術(shù)前可增加患者信心，減少對(duì)于手術(shù)的恐懼，術(shù)后可緩解患者疼痛、焦慮等不適，增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，促進(jìn)患者生理心理的全面康復(fù)過(guò)程，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)滿意度。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)理念;全膝關(guān)節(jié)置換;圍術(shù)期;膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）25-0174-06

Application of fast track surgery concept in perioperative period of total knee arthroplasty

WANG Dan1? ?ZHU Rangteng1? ?CHENG Fengmin2? ?ZHAO Xiaoyan1? ?YE Jiajing2

1.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China; 2.Department of Orthopedics， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of fast track surgery（FTS） concept on total knee arthroplasty. Methods A total of 160 patients who underwent total knee arthroplasty in our department from January 2018 to November 2019 were selected through simple random sampling method and divided into the intervention group（n=80） and the control group（n=80） through the simple random number table method. The patients in the control group were given routine perioperative nursing measures， while the patients in the intervention group were given perioperative FTS measures. The two groups were compared in terms of the range of motion（ROM） of affected knee joint， postoperative pain， the HSS scores of knee joint， hospitalization days and the satisfaction degree with medical treatment. Results The satisfaction degree of the intervention group（96.00%） was significantly higher than that of the control group（91.38%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The VRS scores of the intervention group were（1.83±1.17）， significantly lower than that of the control group（3.70±1.35）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization time of the intervention group was（6.67±1.50） d， significantly shorter than（9.83±2.48） d of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. 1 month and 3 months after operation， the active flexion and extension ranges of knee joint in the intervention group were respectively（106.4±10.7）° and（115.8±10.1）°， both significantly higher than（95.8±8.6）° and（101.8±9.7）° of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Meanwhile， the total HSS scores of the intervention group were respectively（69.7±5.0） and（78.2±4.3）， significantly higher than（59.5±6.7） and（63.3±3.6） of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of FTS concept in perioperative period of total knee arthroplasty can increase the patients' confidence and reduce their fear in operation before operation， and relieve the patients' discomfort feelings such as pain and anxiety， etc.， increase the active ROM of knee joint and promote the patients' comprehensive rehabilitation process of physiology and psychology and improve the patients' satisfaction with medical experience.

[Key words] Fast track surgery concept; Total knee arthroplasty; Perioperative period; Active range of motion of knee joint

快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）最早于2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，又被稱為“術(shù)后多模式康復(fù)”[1]。術(shù)后多模式康復(fù)、早期康復(fù)的理念在于通過(guò)更加科學(xué)的圍術(shù)期處理，減輕患者各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[2]，所以術(shù)后早期康復(fù)的最主要核心是康復(fù)的措施為已經(jīng)經(jīng)過(guò)循證認(rèn)證、科學(xué)、合理有效的。術(shù)后早期康復(fù)理念通過(guò)醫(yī)務(wù)人員向患者和家屬的有效灌輸，能夠促進(jìn)患者及家屬早期康復(fù)的更好配合，緩解其對(duì)于手術(shù)未知的恐懼，減少因手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后一系列不適和并發(fā)癥。

術(shù)后早期康復(fù)理念自丹麥教授Kehlet提出以來(lái)，就在臨床受到多學(xué)科的關(guān)注。目前已經(jīng)應(yīng)用于骨科、胸外科、普外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)外科領(lǐng)域，且已經(jīng)取得非常理想的效果?？焖倏祻?fù)因?yàn)橐呀?jīng)在各個(gè)外科領(lǐng)域?qū)嵤┒嗄瓴⑶胰諠u成熟，目前越來(lái)越多的外科醫(yī)務(wù)工作者在臨床探索更為快速的康復(fù)措施，為了緩解患者對(duì)于手術(shù)的不良反應(yīng)，促進(jìn)生理、心理和功能最大程度的康復(fù)。當(dāng)下我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷提升，人口的老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率每年均在遞增，影響了中老年人的日常工作和生活。其中，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率以膝關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，主要的原因是膝部關(guān)節(jié)軟骨的退變所導(dǎo)致，主要的癥狀是導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)局部的疼痛、關(guān)節(jié)局部畸形及活動(dòng)度的改變，由此也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、睡眠不佳等一系列不適。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)慢性骨性關(guān)節(jié)炎后期采取關(guān)節(jié)的置換是最主要的治療方法。通過(guò)關(guān)節(jié)置換可以緩解因膝關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的不良危害和不適。在我國(guó)，超過(guò)65歲的人群中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)85%[3]。TKA術(shù)后，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、并發(fā)癥等直接影響手術(shù)的最終效果，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[4-5]?？焖倏祻?fù)外科理念的提出給TKA的圍術(shù)期管理及術(shù)后功能鍛煉帶來(lái)了一種新的醫(yī)療模式[6-10]?？焖倏祻?fù)理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用不僅能夠有效緩解患者的心理焦慮和緊張情緒，更重要的還能夠早期調(diào)節(jié)生理變化及緩解手術(shù)帶來(lái)的疼痛等不適，同時(shí)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換患者的膝關(guān)節(jié)功能的最大化的康復(fù)，早日回歸日常正常的生活和工作，緩解因膝部不適導(dǎo)致活動(dòng)受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，選取2018年1月～2019年11月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的160例患者，通過(guò)簡(jiǎn)單隨數(shù)字表格法將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各80例，隨機(jī)抽取的患者需要按照納入的標(biāo)準(zhǔn)和排除的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入。其中干預(yù)組：男42例，女38例;年齡54～75歲，平均（61.5±10.4）歲;病程6～12年;對(duì)照組：男36例，女44例;年齡55～74歲，平均（59.8±11.2）歲;病程7～13年。兩組患者均全部為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的認(rèn)知能力可，保持穩(wěn)定的情緒，能配合醫(yī)院的治療、康復(fù)及護(hù)理;（2）所有患者均能夠滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)2010年制定的關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];（3）所有患者均有膝置換手術(shù)的指征[12];（4）無(wú)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、心血管及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病;（5）患者及家屬愿意接受并配合膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同時(shí)為首次接受該類手術(shù);（6）手術(shù)由相同的醫(yī)療組完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)側(cè)或健側(cè)患明顯限制髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的疾病，如晚期類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死合并重度髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累等;（2）認(rèn)知能力低下，情緒欠穩(wěn)定，不愿意配合康復(fù)治療;（3）患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、呼吸及心血管等內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者;（4）凝血功能、清蛋白、血紅蛋白重度低下，需要糾正凝血功能及蛋白患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予日常圍手術(shù)期護(hù)理? 具體如下：術(shù)前按住院流程辦理各項(xiàng)入院手續(xù)，做好日常準(zhǔn)備。術(shù)前資料發(fā)放在患者入院后給予，不需要在虛擬等待期間另外先發(fā)。術(shù)前 1 d 患者膝關(guān)節(jié)疼痛能忍受的情況下不需要超前給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后回病房做好常規(guī)護(hù)理。如術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食;術(shù)后回病房當(dāng)天不需要強(qiáng)調(diào)立即行股四頭肌鍛煉及直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24 h后開(kāi)始做直腿抬高練習(xí);術(shù)后若患者有要求再予以使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后2～3 d后根據(jù)患者疼痛評(píng)分、個(gè)人意愿情況予以逐步開(kāi)展扶助行器協(xié)助下的平地步行。術(shù)后2～3 d內(nèi)如繼續(xù)臥床，則予以膝關(guān)節(jié)壓直訓(xùn)練指導(dǎo)。等患者能夠在助行器協(xié)助下平地步行時(shí)予以行床邊抱腿下蹲和站立的交替訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者行單腿床邊站立、上下樓梯行走的練習(xí)。對(duì)照組無(wú)個(gè)性化心理輔導(dǎo)及藥物進(jìn)行心理干預(yù)，無(wú)術(shù)后功能鍛煉方法的具體個(gè)性化教導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組? 基于快速康復(fù)理念給予干預(yù)措施，具體如下：

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取快速康復(fù)的理念。（1）術(shù)前，在門診給予患者加速預(yù)康復(fù)理念的告知，通過(guò)預(yù)康復(fù)的理念灌輸，患者加速掌握膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)知識(shí)及康復(fù)配合?；颊咿k理虛擬床位后予以三聯(lián)預(yù)康復(fù)的跟進(jìn)，給予患者手術(shù)前配合的告知，同時(shí)虛擬床位辦理后根據(jù)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目做好解釋。檢查檢驗(yàn)等準(zhǔn)備到位后，即予以虛擬待入院期間的生理及心理調(diào)節(jié)，如戒煙戒酒、保證充分的睡眠，調(diào)節(jié)血壓血糖等指標(biāo)維持于適宜范圍?；颊咛摂M入院后除了普通患者的一般術(shù)前談話之外，再關(guān)注每個(gè)患者的特殊心理，因?yàn)樽≡汉髮?duì)于手術(shù)和醫(yī)院病室環(huán)境的不熟悉，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，焦慮明顯的患者同時(shí)會(huì)影響患者的睡眠及血壓等情況，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，所以術(shù)前必須予以評(píng)估每個(gè)患者的情緒，關(guān)注有無(wú)不良情緒，如果因緊張焦慮導(dǎo)致的不良情緒，應(yīng)該及時(shí)給予提供心理疏導(dǎo)，認(rèn)真細(xì)致全面地去解答患者提出對(duì)于手術(shù)、術(shù)前注意、手術(shù)配合等各項(xiàng)疑問(wèn)。只有全面的掌握，才會(huì)讓住院患者對(duì)于手術(shù)充滿信心。必要時(shí)給予抗焦慮的藥物輔助性治療。同時(shí)需要告知疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，予以播放術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)相關(guān)視頻，告知病房其他患者手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的信心，心理疏導(dǎo)的過(guò)程中還需要告知患者保證良好的睡眠，良好的睡眠可以保證血糖血壓控制穩(wěn)定。及時(shí)評(píng)估睡眠，如睡眠欠佳，可以予以助眠藥物輔助性應(yīng)用。術(shù)前除了心理、睡眠的調(diào)節(jié)之外，還需要教會(huì)患者輔助工具的使用，告知患者術(shù)后將需要完成的功能鍛煉項(xiàng)目。取得患者的理解后，演示并教會(huì)患者如何進(jìn)行術(shù)后有效的功能鍛煉，包括如何正確行助行器的使用、如何進(jìn)行有效的直腿抬高、有效的踝泵功能鍛煉等，使患者及家屬對(duì)于康復(fù)的整體內(nèi)容有了初步的了解。同時(shí)很大一部分患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)的疼痛，擔(dān)心疼痛而產(chǎn)生恐懼，故術(shù)前醫(yī)務(wù)人員告知患者疼痛相關(guān)的知識(shí)及疼痛的評(píng)分方法，告知疼痛會(huì)導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)，告知患者避免忍痛，如有疼痛需要及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，摒棄對(duì)于疼痛的陳舊觀念，如有疼痛需要及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員相關(guān)評(píng)分。緩解患者對(duì)于疼痛的恐懼。予以超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用，即術(shù)前1 d晚上予以塞來(lái)昔布膠囊200 mg口服。（2）術(shù)后回病房評(píng)估全麻清醒狀態(tài)即給予患者試飲溫水，如無(wú)惡心等不適可以給予少量的軟食，再給予正常飲食。結(jié)合患者疼痛評(píng)分，給予患者多模式、按時(shí)止痛，關(guān)注疼痛治療不良反應(yīng)。同時(shí)需要關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰，避免肺部感染，保持會(huì)陰部的清潔，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，避免泌尿系的感染。除了關(guān)注疼痛治療的不良反應(yīng)，還需要給予止痛不良反應(yīng)的超前干預(yù)措施。主要的措施為質(zhì)子泵抑制劑等藥物護(hù)胃、胃腸動(dòng)力藥物助消化治療。同時(shí)給予隔物灸護(hù)胃治療，隔物灸治療期間需要關(guān)注局部皮膚情況。術(shù)后需要關(guān)注排便情況，因?yàn)橹雇此幬锏淖饔?、體位的改變、生活作息及飲食習(xí)慣的改變，很多患者排便模式會(huì)發(fā)生改變，一部分患者會(huì)出現(xiàn)便秘現(xiàn)象。當(dāng)患者2～3 d未解大便時(shí)可以給予通便藥物輔助治療。功能鍛煉方面結(jié)合患者情況制定功能鍛練計(jì)劃。醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士一起評(píng)估患者的體能情況制定術(shù)后個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。一般患者手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒回病房后即可以立即行直腿抬高練習(xí)及股四頭肌收縮鍛煉，直腿抬高練習(xí)及股四頭肌收縮鍛煉為肌肉力量的練習(xí)，腿部要伸直，足背屈，慢慢抬高約45°，維持20 s;這一套鍛煉方法在術(shù)前1 d宣教時(shí)就應(yīng)該教會(huì)患者，并告知其鍛煉的意義所在，這樣患者回病房就會(huì)積極配合。術(shù)后8 h之后，即可開(kāi)始在助行器協(xié)助下進(jìn)行行走的練習(xí)、臥床時(shí)的壓腿練習(xí)?；顒?dòng)時(shí)間以患者不增加疼痛評(píng)分為準(zhǔn)，不引起心率明顯增加及胸悶等明顯耗氧癥狀。行走練習(xí)和壓腿練習(xí)也需要在術(shù)前1 d給予指導(dǎo)，取得患者配合。術(shù)后第2天，患者可以逐漸過(guò)渡到下床期間的抱腿下蹲練習(xí)，每天2～3次，每次持續(xù)10～15 min;術(shù)后7 d，可以開(kāi)始單腿站立練習(xí)，為負(fù)重拉伸直練習(xí)，扶墻或借助助行器完成，在進(jìn)行單腿站立練習(xí)時(shí)要注意謹(jǐn)防跌倒，每天2～3次，每次持續(xù)3 min左右;術(shù)后2周，開(kāi)始上下樓梯練習(xí)，每天2～3次，每次3～5個(gè)左右臺(tái)階。整個(gè)住院期間的所有康復(fù)均將圍繞著早期、超前去進(jìn)行開(kāi)展。即在術(shù)前就要教會(huì)患者在術(shù)后的一段時(shí)間里將如何進(jìn)行鍛煉，如何有效的在住院期間保證合理、規(guī)范的膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。只有在術(shù)前進(jìn)行了指導(dǎo)和告知，這樣在術(shù)后患者會(huì)更加積極的配合鍛煉。除了關(guān)注術(shù)后的疼痛及鍛煉以及各項(xiàng)不良反應(yīng)，還要關(guān)注低蛋白、低血色素等情況，及時(shí)給予糾正這些異常指標(biāo)。只有及時(shí)糾正低蛋白、低血色素，才能夠保障患者功能鍛煉的最大體能。除了以上根據(jù)患者體能制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃之外，術(shù)后1周進(jìn)行所有關(guān)節(jié)置換患者的集體宣教，集體宣教主要是告知患者住院期間需要達(dá)到的膝關(guān)節(jié)屈伸角度，需要醫(yī)患配合共同達(dá)到鍛煉目標(biāo)，同時(shí)也會(huì)告知患者出院之后需要進(jìn)行鍛煉的方法，以及出院后功能鍛煉需要達(dá)到的目標(biāo)。集體宣教能夠讓患者和患者之間、患者和醫(yī)務(wù)人員之間更加關(guān)注早期康復(fù)的意義和要求。集體宣教的時(shí)候多了更多的交流機(jī)會(huì)，大家主動(dòng)交流功能鍛煉時(shí)的難點(diǎn)和不適感受。

經(jīng)過(guò)術(shù)后的功能鍛煉指導(dǎo)、生理調(diào)節(jié)、止痛等相應(yīng)治療后，患者精神及食欲佳，患肢膝關(guān)節(jié)屈伸角度達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，鍛煉過(guò)程中無(wú)特殊不適時(shí)即可以給予辦理出院手續(xù)?；颊叱鲈汉蟾鶕?jù)患者在住院期間膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉角度等相關(guān)情況予以門診隨訪預(yù)約。告知患者出院后的相關(guān)注意事項(xiàng)。同時(shí)出院后利用智能手機(jī)，繼續(xù)和患者通過(guò)微信保持聯(lián)系。通過(guò)視頻傳送關(guān)注患者出院期間的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，對(duì)患者進(jìn)行居家鍛煉評(píng)估，并及時(shí)針對(duì)鍛煉情況做出指導(dǎo)及調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察患者的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（測(cè)定方法：利用量角器，通過(guò)將其軸心置于股骨外側(cè)髁，長(zhǎng)固定臂需與股骨縱軸一致，而移動(dòng)臂與脛骨縱軸一致，此時(shí)的角度即為關(guān)節(jié)活動(dòng)度）、特種外科醫(yī)院（The hospital for special surgery，HSS）評(píng)分（具體評(píng)價(jià)方法：以百分制的方式，分別對(duì)患者的疼痛程度、行走情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)畸形情況，進(jìn)行HSS的累計(jì)賦分，其中優(yōu)：≥85分;良：70～84分;中：60～69分;差：≤59分）[13]。住院期間，需在病房完成術(shù)前術(shù)后所有指標(biāo)的的記錄?；颊叱鲈汉螅ㄟ^(guò)門診隨訪獲取關(guān)節(jié)活動(dòng)度的數(shù)據(jù)記錄。（2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛評(píng)分：采用言語(yǔ)描述量表評(píng)分法（VRS）評(píng)分[14]，共分為10分，輕度為疼痛可以忍受，分值為3分及以下，中度為疼痛明顯，不能忍受，睡眠受到影響，需要藥物輔助，分值為4～7分，重度為疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重影響，必須用藥物治療，分值為8～10分。（3）兩組患者平均住院的時(shí)間。（4）患者就醫(yī)體驗(yàn)的滿意度：采用恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)制訂的患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度評(píng)價(jià)表格，內(nèi)容包含患者住院期間的治療康復(fù)指導(dǎo)、疼痛指導(dǎo)、睡眠、飲食、手術(shù)效果滿意度等。共分為10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為10分，所有患者出院當(dāng)天均進(jìn)行測(cè)評(píng)。調(diào)查項(xiàng)目≥7分視為滿意條目，滿意度=滿意條目數(shù)/總條目數(shù) ×100%[15-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

對(duì)照組患者術(shù)后對(duì)護(hù)理工作的滿意度為91.38%，干預(yù)組患者術(shù)后對(duì)護(hù)理工作的滿意度為96.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

干預(yù)組疼痛VRS評(píng)分為（1.83±1.17）分，對(duì)照組疼痛VRS評(píng)分為（3.70±1.35）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;另外干預(yù)組平均住院時(shí)間為（6.67±1.50）d，對(duì)照組平均住院時(shí)間為（9.83±2.48）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

術(shù)后1、3個(gè)月，兩組比較，干預(yù)組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均分別高于對(duì)照組的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后兩組HSS評(píng)分比較

術(shù)后1個(gè)月，干預(yù)組HSS評(píng)分為（69.7±5.0）分，高于對(duì)照組的（59.5±6.7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，干預(yù)組HSS評(píng)分為（78.2±4.3）分，高于對(duì)照組的（63.3±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的提升，人口的老齡化，我們國(guó)家膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年在遞增中。人工膝關(guān)節(jié)的置換是目前治療膝關(guān)節(jié)疾病的最有效方法之一，通過(guò)置換手術(shù)可以減輕疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[3，17]。影響膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)的因素涉及很多方面，包括飲食、心理、疼痛、功能鍛煉、基礎(chǔ)血壓及血糖控制、營(yíng)養(yǎng)等方面，以上所有因素都會(huì)影響患者的康復(fù)計(jì)劃[18]。目前快速康復(fù)理念在許多外科領(lǐng)域均獲得了成功，使患者在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生理機(jī)能，加速完成患者術(shù)后的康復(fù)[19-21]。

本研究中采用符合快速康復(fù)外科理念的具體措施包括術(shù)前告知疼痛、心理等因素對(duì)于早期康復(fù)的影響。早期進(jìn)行心理評(píng)估及指導(dǎo)，耐心細(xì)致的解答患者及家屬提出的疑問(wèn)。通過(guò)早期告知、指導(dǎo)，有效的緩解了患者在術(shù)前因未知導(dǎo)致緊張、恐懼等不良情緒。通過(guò)心理疏導(dǎo)，使其增加了對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的信心。同時(shí)術(shù)后合理的進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)了患者的康復(fù)，緩解了因手術(shù)產(chǎn)生的不適癥狀，避免了肺部及泌尿系、下肢血栓等各項(xiàng)并發(fā)癥，同時(shí)也提高了患者的住院滿意度等。對(duì)照組和干預(yù)組的就醫(yī)體驗(yàn)滿意度分別為91.38%、96.00%，對(duì)照組和干預(yù)組的VRS評(píng)分分別為（3.70±1.35）分、（1.83±1.17）分，干預(yù)組和對(duì)照組的平均住院時(shí)間分別為（6.67±1.50）d、（9.83±2.48）d。術(shù)后1、3個(gè)月，干預(yù)組和對(duì)照組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，（95.8±8.6）°、（101.8±9.7），術(shù)后1、3個(gè)月，干預(yù)組和對(duì)照組的HSS評(píng)分分別為（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分、（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分。以上數(shù)據(jù)顯示兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以看出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的康復(fù)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組。在當(dāng)前環(huán)境下，具有一定的可行性，值得臨床科室的推行。

由于目前醫(yī)保控費(fèi)及DRGS相關(guān)規(guī)范、住院患者等待人次較多、醫(yī)院骨科?？拼参簧俚柔t(yī)療條件限制，患者住院時(shí)間有一定的局限性，無(wú)法在住院期間完成膝關(guān)節(jié)康復(fù)的全部過(guò)程。在現(xiàn)有的條件下，住院期間只能接受術(shù)后早期的功能康復(fù)訓(xùn)練，只能關(guān)注住院期間的膝關(guān)節(jié)屈和伸直角度、局部疼痛、檢查檢驗(yàn)等各項(xiàng)指標(biāo)。因此膝關(guān)節(jié)置換的快速康復(fù)外科臨床路徑仍需要不斷的完善和發(fā)展。加速康復(fù)的工作領(lǐng)域不再局限于醫(yī)院，而需要向著“家庭一基層醫(yī)院一社區(qū)”更加廣泛的領(lǐng)域去發(fā)展。甚至一部分的康復(fù)需要醫(yī)護(hù)人員居家上門進(jìn)行隨訪、關(guān)注及指導(dǎo)，所以加速康復(fù)也需要全體醫(yī)務(wù)人員、家屬的共同團(tuán)結(jié)協(xié)作，整個(gè)協(xié)助的團(tuán)隊(duì)成員包括骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、骨科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、家屬等，通過(guò)全體人員為患者提供全面且延續(xù)的康復(fù)治療及護(hù)理，實(shí)現(xiàn)真正意義上的術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者運(yùn)用快速康復(fù)的管理模式，不僅能夠緩解患者及家屬對(duì)于手術(shù)的恐懼及焦慮，降低手術(shù)所導(dǎo)致的疼痛，避免了手術(shù)可能發(fā)生的肺部、泌尿系及血管并發(fā)癥，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)滿意度。同時(shí)能夠促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸膝活動(dòng)功能的恢復(fù)，增加了關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的整體療效。整個(gè)快速康復(fù)的管理從患者門診就診、確定需要行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)就已經(jīng)建立。醫(yī)患關(guān)系建立后，從門診的解釋、告知取得患者的信任。再到虛擬等待入院期間的各項(xiàng)準(zhǔn)備，入院等待準(zhǔn)備主要包括生理方面的調(diào)節(jié)（血糖、血壓的控制、戒煙戒酒、臨床檢驗(yàn)、心肺準(zhǔn)備）;心理方面的調(diào)節(jié)（虛擬等待時(shí)即給予發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換疾病相關(guān)的資料，建立虛擬等待醫(yī)患互動(dòng)，解答患者等待入院期間的各項(xiàng)疑惑，避免緊張情緒）。當(dāng)然整個(gè)快速康復(fù)的管理也是建立在多個(gè)科室互相配合的基礎(chǔ)上，所有加速康復(fù)的開(kāi)展都離不開(kāi)多個(gè)科室的互相配合，因?yàn)榧铀倏祻?fù)需要從患者一入院就跟進(jìn)，需要入院管理中心的入院等待期間的相關(guān)宣教和告知、醫(yī)技檢查科室的及時(shí)化驗(yàn)、麻醉科及相關(guān)臨床科室的及時(shí)協(xié)助會(huì)診、康復(fù)師的及時(shí)康復(fù)跟進(jìn)、臨床醫(yī)生和護(hù)士的全方面關(guān)注。

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（收稿日期：2020-06-11）