陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的價(jià)值＊

1.公安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 荊州 434300)

2.湖北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 武漢 430060)

張亞娜1 陳圓圓2 方玲麗2

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指具剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)孕囊著床于子宮下段原剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處，屬特殊部位異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。隨著我國(guó)二胎政策的推行及剖宮產(chǎn)率居高不下的影響，CSP發(fā)生率逐年上升[2]。若未能及時(shí)刮宮治療，隨胚胎生長(zhǎng)可導(dǎo)致孕婦子宮破裂、大出血，嚴(yán)重時(shí)將威脅孕婦生命[3]。因此，早期診斷CSP十分必要，而影像學(xué)檢查是其早期診斷的主要手段。陰道超聲是目前公認(rèn)的用于診斷異位妊娠及婦科疾病的首選方法，可清晰顯示盆腔內(nèi)部器官組織結(jié)構(gòu)，但診斷結(jié)果易受操作者經(jīng)驗(yàn)限制，無(wú)法準(zhǔn)確定位孕囊著床部位，對(duì)著床深度、與周?chē)M織關(guān)系的評(píng)估也不能明確顯示，易造成誤漏診[4-5]。磁共振成像(MRI)是一種具多方位、多參數(shù)、多平面成像的無(wú)創(chuàng)性檢查，軟組織分辨率高，可清晰顯示孕囊著床部位、著床深度及孕囊與周?chē)M織的關(guān)系[6]。為提高診斷準(zhǔn)確率，本研究選取我院120例臨床懷疑CSP患者為研究對(duì)象，采用陰道超聲及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，探究其二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院產(chǎn)科2015年10月至2017年10月臨床懷疑為CSP的120例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；停?jīng)時(shí)間＜12周；排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌病及卵巢病變患者?；颊吣挲g24～42歲，平均(30.65±5.28)歲；停經(jīng)時(shí)間37～82d，平均(59.10±18.67)d；距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～8年，平均(5.62±2.36)年；既往1次剖宮產(chǎn)史94例，2次剖宮產(chǎn)史26例，且均為子宮下段橫行切口。58例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血表現(xiàn)，26例出現(xiàn)下腹部脹痛伴陰道出血表現(xiàn)。所有患者均在術(shù)前行陰道超聲檢查，對(duì)超聲檢查無(wú)法明確診斷的患者再行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為CSP89例。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查：儀器選擇GE730超聲掃描儀，陰式探頭頻率5～7MHz。囑患者排空膀胱后，取截石位，使用避孕套覆蓋探頭后緩慢推入患者陰道，從不同切面探查子宮、附件及孕囊大小、位置等。對(duì)于孕囊內(nèi)有胚芽及胎心搏動(dòng)的患者進(jìn)一步行彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，觀察子宮內(nèi)血流情況。

1.2.2 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：于超聲檢查后1～2d內(nèi)進(jìn)行。儀器選擇GE 1.5T Signa EXCITE HD超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，行T1WI，T2WI，矢狀位、冠狀位掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，層厚5mm，層間距1.5mm，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，劑量0.2mmol/kg，速率3 mL/s。成像結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至GE ADW 4.4工作站使用Functool軟件進(jìn)行圖像分析處理。

1.3 圖像分析及病理檢查由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，主要分析孕囊著床位置、大小、回聲及切口瘢痕情況、子宮肌層厚度等。經(jīng)診斷性刮宮或子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)或甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)等治療，術(shù)后均進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值。選擇SPSS20.0軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；并進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)分析，Kappa值＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa值＜0.75，一致性一般；Kappa值≥0.75，一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道超聲檢查結(jié)果120例患者經(jīng)陰道超聲診斷為CSP95例，孕囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處86例，位于子宮下段子宮峽部?jī)H9例；孕囊大小約為16mm×15mm×24mm～65mm×34mm×35mm；61例為胎囊型，妊娠囊種植于子宮瘢痕處，無(wú)著床于子宮、宮頸管內(nèi)，妊娠囊呈橢圓形，無(wú)回聲，周?chē)餍盘?hào)呈低阻；34例為包塊型，內(nèi)為雜亂中、低回聲，包塊最大徑3 0～7 5 m m，周?chē)餍盘?hào)呈高速低阻；4 5例有卵黃囊(直徑3～4 m m)，3 9例有胎芽(3～25mm)；CDFI示妊娠囊內(nèi)部及周邊血流信號(hào)豐富。

2.2 陰道超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲診斷CSP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95.51%、67.74%、88.33%，Kappa值為0.675，一致性一般。見(jiàn)表1。

2.3 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果對(duì)陰道超聲診斷存疑的44例患者再行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，診斷為CSP35例。孕囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處33例，位于子宮下段子宮峽部2例；孕囊大小約為15mm×18mm×22mm～65mm×34mm×34mm；31例為胎囊型，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，妊娠囊呈類(lèi)圓形或圓形；4為包塊型，表現(xiàn)為不規(guī)則團(tuán)狀影，T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)；26例邊界顯示清晰，9例邊界欠清晰；35例中27例周?chē)梢?jiàn)囊壁，厚度不均，呈等或稍高信號(hào)表現(xiàn)，7例無(wú)囊壁。見(jiàn)圖1-3。

2.4 陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷CSP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為98.88%、90.32%、96.67%，Kappa值為0.911，一致性較好。見(jiàn)表2。

2.5 陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷與單純陰道超聲診斷比較兩種診斷方法敏感性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.852，P＞0.05)；陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷的特異性及準(zhǔn)確性均顯著高于單純陰道超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769、6.006，P＜0.05)。

表1 陰道超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

表2 陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

圖1-3 子宮下段前壁局限性連續(xù)性中斷并見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)妊娠囊。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口愈合需6個(gè)月，且瘢痕處組織與原子宮肌層組織仍有一定差異，子宮瘢痕缺乏彈性，厚薄不均，若再次妊娠時(shí)，孕囊著床在子宮瘢痕處，極易導(dǎo)致子宮破裂、大出血，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命，且易并發(fā)嚴(yán)重兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，是一種十分危險(xiǎn)的特殊部位異位妊娠[7-8]。因此，對(duì)于具有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠停經(jīng)后一旦出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血等異常表現(xiàn)，應(yīng)盡早診斷篩查CSP可能。

超聲檢查是一種便捷、實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，被廣泛用于婦產(chǎn)科臨床檢查。與腹部超聲檢查比較，陰道超聲可更加清晰的顯示宮頸、子宮下段肌層及子宮膀胱間隙，診斷效能更高，是既往臨床診斷CSP的常用方法[9-10]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)宮腔、宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊；(2)孕囊位于子宮峽部前壁瘢痕處；(3)原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處肌層變薄，且有缺損；(4)CDFI示孕囊周?chē)梢?jiàn)明顯血流信號(hào)。孫懿等[11]研究認(rèn)為，陰道超聲檢查可獲得較高的診斷效果，可以作為臨床診斷CSP的主要方法。在孕早期行陰道超聲檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP并予以處理，有效避免大出血、子宮切除等嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，在CSP的臨床診斷及治療中具重要作用。本研究120例患者經(jīng)陰道超聲診斷為CSP95例，診斷CSP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95.51%、67.74%、88.33%，與相關(guān)研 究[12-13]大體類(lèi)似。陰道超聲檢查雖具有較高水平的敏感性，但特異性較低，存在較多漏診病例，其原因可能是由于具有流產(chǎn)史患者陰道超聲圖像為混雜回聲團(tuán)塊，且伴有不規(guī)則液暗區(qū)，僅依靠陰道超聲圖像難以清晰顯示其與瘢痕處的關(guān)系，導(dǎo)致誤診漏診。本研究?jī)H部分患者進(jìn)行CDFI檢查，未行CDFI檢查者無(wú)法獲得其血流變化情況。

近年來(lái)，MRI技術(shù)憑借其多方位、多參數(shù)、多平面成像的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的篩查，其在解剖結(jié)構(gòu)方面的顯示價(jià)值明顯高于超聲[14]。雷巖等[15]發(fā)現(xiàn)MRI檢查可獲得子宮及孕囊的多維圖像，清晰顯示孕囊著床部位、著床深度及其與周?chē)M織的關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)CSP的準(zhǔn)確診斷；同時(shí)還可更好的指導(dǎo)臨床治療方案的制定，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的MRI診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)，多參考超聲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲聯(lián)合MRI診斷CSP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為98.88%、90.32%、96.67%，與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照一致性較好，且特異性及準(zhǔn)確性均顯著高于單純陰道超聲診斷。因此，陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可有效提高CSP的診斷價(jià)值，為治療方案的選擇提供更多可靠影像學(xué)依據(jù)。但MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，無(wú)法直接替代陰道超聲檢查，可對(duì)陰道超聲檢查高度存疑的患者再行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以提高CSP的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于提高CSP的診斷準(zhǔn)確性，降低臨床誤診率。