強(qiáng)化人工氣道的管理對ICU病人的效果觀察

劉紅梅

（昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215300）

建立人工氣道是ICU病人的重要搶救措施之一,但是人工氣道也會導(dǎo)致一些并發(fā)癥狀，例如：喪失上呼吸道原本正常的生理功能，降低呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功用，減弱部分防御力；另外氣管插管/氣管切開操作也都易于誘發(fā)并發(fā)癥癥狀，因這些癥狀的發(fā)生，甚至?xí)颊咝悦斐赏{。有報(bào)道顯示，在人工氣道患者中，肺部感染的并發(fā)癥尤其常見[1]。所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個重要組成部分。我科在全科就人工氣道的管理進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，并由護(hù)理組長每天不定時進(jìn)行督察，每日至少2次，下面就研究效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2019年01月～12月收治的顱腦外傷且行開顱血腫清除術(shù)后的60例病人為研究對象，年齡30～70歲，男50人，女10人，其中氣管切開者52例，氣管插管者8例，將其平分為觀察組和對照組，每組30例，評估兩組基本信息，未發(fā)現(xiàn)顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予人工氣道的強(qiáng)化管理，并由氣道小組每天不定時進(jìn)行督察，以達(dá)到護(hù)理要求。

1.3 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 妥善氣管插管的固定

牙墊＋膠布+系帶（雙套結(jié)）三道固定；氣管套管的固定：穿入壓脈帶的系帶固定，松緊一指為宜(加長型氣管套管刻度需記號筆做好標(biāo)記)，固定松緊適宜，動態(tài)調(diào)整同時打死結(jié)，防止松脫每班評估并記錄插管深度Q4H；做好病人的約束，防止拔管。

1.3.2 保證合適的氣囊壓力

我科氣囊壓力的監(jiān)測方法使用氣囊測壓表連接一個三通管和一個延長管，在連接氣囊前先將測壓管路內(nèi)預(yù)充氣到30 cmH2O，再連接氣囊監(jiān)測壓力，Q4H監(jiān)測。

1.3.3 做好人工氣道的濕化

呼吸機(jī)及呼吸濕化治療儀使用滅菌水濕化，要及時添加濕化水，防止?jié)窕薷煽?。脫機(jī)病人的濕化我科使用持續(xù)霧化法，具體如下：連接輸液皮條將滅菌注射用水經(jīng)輸液泵或泵條控制滴速持續(xù)注入霧化器中，需看見霧氣為宜，滴速根據(jù)痰液性質(zhì)控制（3度痰＞10 ml/h，2度痰5～10 ml/h，3度痰＜5 ml/h）。對痰液粘稠的評價(jià)依據(jù)是：患者表現(xiàn)為頻繁性的咳嗽，同時痰液非常稀薄，氣道當(dāng)中多聞及有痰鳴音，吸痰處理之后連接管中并無滯留痰液，此為Ⅰ度；痰液呈團(tuán)狀或是塊狀，色質(zhì)呈白色或是淡黃色，痰液稀薄，吸痰之后與管連接，見其中有少許的滯留痰液，但易于被水沖洗干凈，此為Ⅱ度；痰液黏稠呈黃色狀，咳痰較為困難，負(fù)壓吸引連接管內(nèi)，不僅有滯留痰液、而且不易被水清理掉，此為Ⅲ度[2]。

1.3.4 按需吸痰

吸痰管選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、長度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端，且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑的1/2。吸痰使用盡可能低而有效的負(fù)壓。成人：150～200 mmHg，兒童：80～100 mmHg。吸痰指征：聽到痰鳴音或人工氣道出現(xiàn)可見痰液；懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸；氧合和或血?dú)庵祼夯缓粑鼨C(jī)監(jiān)測面板上出現(xiàn)鋸齒樣的流速和或壓力波形，容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少。

1.3.5 聲門下吸引

我科吸引方法：封閉吸引管周圍防止漏氣，負(fù)壓50～100 mmHg，聲門下沖洗使用5 mL生理鹽水，沖洗前必須確保氣囊壓力在25～30 cmH2O。

1.3.6 做好常規(guī)工作

床頭抬高＞30度[3]，翻身拍背Q2H,每日口腔護(hù)理Q6H，全程貫徹落實(shí)無菌處理；嚴(yán)格掌握好氣管插管適應(yīng)癥、氣管切開適應(yīng)癥等，并首選無創(chuàng)通氣手段；呼吸機(jī)管路的護(hù)理；不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防；每日評估，及早停鎮(zhèn)靜藥拔管撤機(jī)；鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期活動。

1.4 觀察

觀察兩組護(hù)理后VAP發(fā)生率，并記錄兩組入住ICU的總天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組患者臨床護(hù)理干預(yù)VA P并發(fā)率較對照組低、同時ICU住院時間比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床護(hù)理干預(yù)VAP并發(fā)率比較（±s）

表1 兩組患者臨床護(hù)理干預(yù)VAP并發(fā)率比較（±s）

組別 例數(shù) 肺部感染數(shù) ICU住院天數(shù)觀察組 30 2 12.38±3.14對照組 30 8 15.82±4.65 x2/t 4.32 3.46 P＜0.05 ＜0.01

3 討 論

氣管插管的三重固定,及時觀察插管的刻度及妥善約束,有效的降低了病人的拔管率。氣囊壓力的及時監(jiān)測,防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物的誤吸。一般而言，上呼吸道黏膜在正常狀態(tài)下，是能夠發(fā)揮加溫、加濕、濾過以及清除呼吸道中存在異物的功能，當(dāng)創(chuàng)建人工氣道之后，呼吸道加溫加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動功能減退，造成分泌物排出不暢，充分的呼吸道溫濕化以用于確保氣道粘膜的完整性，促進(jìn)纖毛運(yùn)動恢復(fù)正常、以及氣道分泌物的有效排出，從而減小VAP發(fā)生幾率。氣管內(nèi)吸痰操作是引起肺部感染的因素之一，頻繁的吸痰操作易引起氣道粘膜損傷及細(xì)菌感染，把握吸痰時機(jī)按需吸痰，從而減少吸痰次數(shù)，減少對呼吸道的刺激，降低肺部感染率。聲門下吸引是將氣管套管氣囊上滯留物清除的有效方法[4]，可在一定程度上避免細(xì)菌沿氣囊周圍下移進(jìn)下呼吸道，減低肺部感染率。因此，通過對人工氣道的強(qiáng)化管理，ICU病人的VAP得到明顯的降低。