耳郭部位的瘢痕疙瘩治療

郝冬月 董立維 夏文森

耳郭瘢痕疙瘩是整形外科臨床中常見(jiàn)的問(wèn)題，影響耳郭外觀，嚴(yán)重者可引起耳郭明顯畸形。耳郭瘢痕疙瘩治療手段多樣，包括手術(shù)、藥物、放射、激光以及上述治療方法結(jié)合形成的綜合方案，其中手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放療的方法目前被認(rèn)為效果較好，在改善畸形的同時(shí)復(fù)發(fā)概率較低，臨床應(yīng)用較多。

手術(shù)方案的選擇主要有核心切除及完整切除兩類。原則上而言，完整切除瘢痕疙瘩是最理想的，但考慮到完全切除瘢痕疙瘩可能對(duì)耳郭形態(tài)帶來(lái)的嚴(yán)重影響，尤其是一些較大或位置特殊的瘢痕疙瘩，完全切除會(huì)引起耳郭的明顯畸形，我們更多采用瘢痕疙瘩的核心切除方式，保留瘢痕組織瓣或瘢痕皮膚來(lái)維持耳郭正常形態(tài)，輔以放射、藥物等治療方案抑制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，取得了比較理想的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我科耳整形專業(yè)組2018年1月至2019年6月完成的耳郭瘢痕疙瘩28例，其中男性6例，女性22例，年齡8～68歲，平均年齡30.6歲。

根據(jù)瘢痕疙瘩受累情況及部位分類：①瘢痕疙瘩較小、單發(fā)、累及耳郭1～2個(gè)解剖亞單位者24例，其中累及耳輪緣-耳舟19例，累及耳垂3例，累及耳郭背側(cè)2例；②瘢痕疙瘩體積較大、直徑超過(guò)耳郭長(zhǎng)度1/3的瘢痕疙瘩，或累及3個(gè)及以上解剖亞單位，或多發(fā)瘢痕疙瘩的有4例。

按致病因素分類：所有22例女性患者中，除1例8歲患兒為理發(fā)時(shí)損傷耳郭上極皮膚后出現(xiàn)瘢痕疙瘩，其余21例患者均為行耳郭穿孔術(shù)(打耳洞)導(dǎo)致；6例男性患者中，耳郭燒傷1例，耳郭外傷1例，4例繼發(fā)于耳郭癤腫或皮脂腺囊腫。

1.2 手術(shù)方案及術(shù)后處理

手術(shù)切除以不引起明顯的耳郭畸形為原則。采用“完全切除”方案的患者，在切除瘢痕疙瘩后對(duì)正常組織進(jìn)行仔細(xì)對(duì)位縫合以維持耳郭形態(tài)，手術(shù)簡(jiǎn)單。采用“核心切除”方案的患者，根據(jù)術(shù)中情況適度保留薄層瘢痕瓣以維持耳郭形態(tài)：美藍(lán)標(biāo)記設(shè)計(jì)的切口線位置，保留足夠的組織量以閉合創(chuàng)面，于距離瘢痕疙瘩邊緣3～5 mm的正常組織處行局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)，保留一定厚度的瘢痕組織瓣(約2～3 mm)，用手術(shù)刀向瘢痕疙瘩內(nèi)部銳性剝離，切除核心的瘢痕疙瘩組織，若瘢痕組織包裹耳軟骨則完整剝離出耳軟骨。將瘢痕組織瓣修薄至理想厚度，以觸感與正常組織硬度無(wú)明顯差別為宜。對(duì)于瘢痕組織與正常組織交界部位，注意楔形削薄瘢痕，避免在耳郭表面觸及或形成明顯的硬質(zhì)條索樣瘢痕隆起。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，若有活躍出血點(diǎn)則以小功率(≤8 W)電凝止血，但應(yīng)避免形成焦痂遺留于傷口內(nèi)部。少量滲血不作處理。6-0尼龍線對(duì)位縫合創(chuàng)緣，并視耳郭外觀再次進(jìn)行修剪至外觀理想為止。無(wú)菌敷料包扎。

3例年齡小于18歲患者術(shù)后即刻于創(chuàng)緣注射曲安奈德，之后按照常規(guī)的曲安奈德局部注射方案(每2周1次，共4次)進(jìn)行治療(曲安奈德濃度10 mg/mL，根據(jù)范圍大小注射量為0.2～0.5 mL/次)。其余患者均在術(shù)后0(術(shù)后當(dāng)日)、2、4、6 d行放射治療(4 Gy/次，總量16 Gy)。傷口每日換藥，術(shù)后7～10 d拆線，1周后使用硅酮凝膠或硅酮貼片進(jìn)行規(guī)范化抗瘢痕治療。術(shù)后定期復(fù)診，一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)跡象，如瘢痕變紅、變硬、瘙癢、疼痛等異常表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)復(fù)診并行曲安奈德注射。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪5～14個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月。術(shù)后4例(14.3%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向，表現(xiàn)為局部瘙癢、稍有隆起等，因復(fù)診及時(shí)，給予局部曲安奈德注射處理后均得到較好控制，無(wú)進(jìn)一步明顯增生。本組患者對(duì)術(shù)后耳郭形態(tài)滿意，無(wú)再次手術(shù)、放療的病例。

3 典型病例

患者，女，24歲，因左耳“打耳洞”致左側(cè)耳郭瘢痕疙瘩3年余，兩年前懷孕期間瘢痕疙瘩明顯增大，但未行特殊治療。瘢痕疙瘩直徑超過(guò)耳郭長(zhǎng)度1/2，向內(nèi)累及耳舟，耳舟、耳輪緣處的耳軟骨被瘢痕組織包裹。瘢痕組織對(duì)于皮膚破壞程度較輕，在切除皮下瘢痕組織后仍有足夠的皮膚量可用于耳輪緣成型，皮膚質(zhì)地良好，耳輪緣塑形良好。術(shù)后常規(guī)放療及外用抗瘢痕藥物治療，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)傾向(圖1)。

a-c：術(shù)前；d-f：術(shù)后即刻；g-i：術(shù)后3個(gè)月 a-c: Before operation; d-f: Right after operation; g-i: Three months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，女，67歲，雙側(cè)耳垂瘢痕疙瘩10余年。完整切除瘢痕疙瘩，殘余正常組織形成耳垂，形態(tài)良好。術(shù)后隨訪8月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)傾向(圖2)。

a-d：術(shù)前；e-h：術(shù)后8個(gè)月 a-d: Before operation; e-h: Eight months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

瘢痕疙瘩具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，繼發(fā)于燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等多種原因?qū)е碌钠つw損傷，常呈現(xiàn)類似腫瘤性質(zhì)的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，超出原有創(chuàng)傷范圍、侵犯正常皮膚組織，治療后極易復(fù)發(fā)，且具備一定的家族遺傳傾向[1-3]。目前，對(duì)于瘢痕疙瘩的發(fā)生機(jī)制尚不明確，盡管各種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用能取得不錯(cuò)的效果，但尚缺乏根治的方法?，F(xiàn)有治療手段亦多為對(duì)癥治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)或改善病損組織器官的形態(tài)等為主。

當(dāng)瘢痕疙瘩位于耳郭這一特殊位置時(shí)，輕微的畸形亦會(huì)引起視覺(jué)及感官上的顯著異常，患者對(duì)于耳郭形態(tài)恢復(fù)的愿望十分迫切。手術(shù)作為整個(gè)治療過(guò)程的核心環(huán)節(jié)之一，對(duì)于耳郭形態(tài)的重新塑造具有重要意義，但單純進(jìn)行瘢痕切除而不配合其他治療，術(shù)后將面臨45%～100%的高復(fù)發(fā)率[4]。因此，手術(shù)后配合輔助治療是必要的，但輔助治療方案選擇多樣。Mustoe等[4]于2002年發(fā)表了國(guó)際專家組有關(guān)瘢痕治療的推薦指南，其中包含瘢痕疙瘩治療的相關(guān)內(nèi)容。此后，隨著瘢痕治療技術(shù)及研究的進(jìn)展，多篇文獻(xiàn)及指南[5-7]均對(duì)瘢痕疙瘩的治療提出了推薦意見(jiàn)。2018年，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)瘢痕醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表了《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[8]，對(duì)于瘢痕疙瘩的分類、治療原則、治療方案的選擇進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)，并建議手術(shù)后實(shí)施放射線照射作為一線預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，如放射治療后仍出現(xiàn)瘢痕增生癥狀則建議輔以糖皮質(zhì)激素或5-FU局部注射進(jìn)行控制。這與我科長(zhǎng)期采用的治療方案一致。

耳郭瘢痕疙瘩影響耳郭外觀的程度評(píng)價(jià)目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更多的是醫(yī)患的主觀評(píng)價(jià)。同樣的，術(shù)后耳郭形態(tài)恢復(fù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也并不統(tǒng)一，但“盡可能地恢復(fù)正常耳郭形態(tài)”是治療的目標(biāo)。在治療方案確定的前提下，手術(shù)矯正耳郭形態(tài)是整個(gè)治療過(guò)程起始且核心的環(huán)節(jié)，主要應(yīng)處理“瘢痕切除”與“耳郭形態(tài)恢復(fù)”之間的平衡。

目前耳郭瘢痕疙瘩的手術(shù)切除方式，通常用“完全切除”和“核心切除”來(lái)描述。完全切除是將瘢痕疙瘩沿肉眼可見(jiàn)的邊界完整切除，切除后形成的創(chuàng)面邊緣為正常皮膚，這種方法適用于單發(fā)、體積較小的瘢痕疙瘩，切除后不會(huì)導(dǎo)致組織牽拉畸形。對(duì)于大多數(shù)耳郭瘢痕疙瘩來(lái)說(shuō)，致病因素(耳郭穿孔術(shù))決定了其位置及數(shù)量的特殊性，瘢痕疙瘩可能同時(shí)累及多個(gè)解剖亞單位，直接切除必然引起結(jié)構(gòu)的畸形。對(duì)于這種情況我們多采用“核心切除”的方法，即保留部分修薄后的瘢痕皮膚來(lái)維持耳郭的正常形態(tài)，并且保證在無(wú)張力的情況下縫合傷口。Ogawa等[9-10]認(rèn)為被保留下來(lái)的組織由于足夠薄，只有表皮和真皮乳頭層，故可以被認(rèn)為是基本正常的皮膚，并不會(huì)因?yàn)楸Ａ袅瞬糠竹：燮つw而增加復(fù)發(fā)率，而且完整切除和核心切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率相比并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

當(dāng)瘢痕體積較小，僅累及1～2個(gè)解剖亞單位，常見(jiàn)受影響部位為耳輪緣-耳舟、耳垂、耳郭背側(cè)，或上述部位聯(lián)合受累。此類手術(shù)較簡(jiǎn)單，術(shù)后耳郭形態(tài)恢復(fù)亦較理想。但對(duì)于只累及耳垂的較大瘢痕疙瘩時(shí)，需注意保留足夠的組織以維持耳垂的正常形態(tài)，避免術(shù)后形成耳垂缺損(圖3)。

圖3 雙耳瘢痕疙瘩切除導(dǎo)致的耳垂部分缺損Fig. 3 Ear lobe defect after bilateral ear lobe keloid resection

而當(dāng)瘢痕體積較大或位置特殊、累及3個(gè)及以上解剖亞單位，或多發(fā)瘢痕疙瘩、切除后明顯影響耳郭外觀，或直徑超過(guò)耳郭長(zhǎng)度1/3的大瘢痕疙瘩，手術(shù)方式選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致耳郭明顯畸形。此類大體積的瘢痕疙瘩如位于耳郭中上部，常常包裹、貫穿耳軟骨，在切除過(guò)程中可以看到瘢痕組織穿過(guò)軟骨上因耳郭穿孔形成的小洞，在維持耳軟骨支撐力量的前提下應(yīng)完整剝離出耳軟骨，除去瘢痕組織的包繞。此時(shí)對(duì)于瘢痕組織瓣的保留較為關(guān)鍵，避免修整不足給人以瘢痕殘留的觀感。術(shù)中應(yīng)以寧少勿多的原則逐步修整，少量多次去除瘢痕組織，以恢復(fù)耳郭正常形態(tài)。

在手術(shù)恢復(fù)耳郭形態(tài)方面，難點(diǎn)主要有兩個(gè)：一是耳輪緣薄而銳利外觀的恢復(fù)，二是耳垂的飽滿程度和自然弧度的恢復(fù)。正常耳郭的組織結(jié)構(gòu)決定了耳輪緣皮膚薄、外觀銳利的特點(diǎn)，而瘢痕疙瘩的組織學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致瘢痕皮膚的僵硬，不利于耳輪緣成型。因此，瘢痕皮瓣的合理修薄對(duì)于耳輪緣的形態(tài)重塑具有決定作用。耳垂瘢痕疙瘩修整，尤其在瘢痕疙瘩體積較大時(shí)，過(guò)度追求瘢痕組織的切除往往導(dǎo)致局部空虛，耳垂失去飽滿度，或耳垂邊緣失去圓潤(rùn)的弧形外觀(圖3)。此時(shí)，瘢痕組織瓣可適度保留厚度，同時(shí)對(duì)其邊緣進(jìn)行相應(yīng)修整，以塑造耳垂邊緣的自然弧度(圖4)。

a-c：術(shù)前；d-f：術(shù)后1周 a-c: Before operation; d-f: One week after operation圖4 右側(cè)耳垂瘢痕疙瘩Fig. 4 Keloid of right ear lobe

此外，患者年齡、激素水平等因素也可能對(duì)瘢痕疙瘩的發(fā)生及預(yù)后產(chǎn)生影響。瘢痕疙瘩通常在青春期、孕期增生明顯，而在更年期消退。典型病例1的患者瘢痕疙瘩的快速生長(zhǎng)與孕期密切相關(guān)，術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)傾向。典型病例2的老年女性患者術(shù)后耳垂形態(tài)恢復(fù)良好，甚至手術(shù)切口瘢痕也很輕微。盡管此類病例積累不多，但我們所觀察到的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。對(duì)于此類預(yù)后較好的瘢痕疙瘩患者，更應(yīng)通過(guò)手術(shù)盡可能完全恢復(fù)耳郭正常形態(tài)。

總之，在目前瘢痕疙瘩治療并無(wú)突破性進(jìn)展的前提下，整形外科手術(shù)技術(shù)的合理應(yīng)用是耳郭形態(tài)重塑的重要基礎(chǔ)，而及時(shí)的復(fù)診及輔助治療對(duì)于長(zhǎng)期維持耳郭的良好形態(tài)具有重要意義。