自體脂肪移植中脂肪處理與臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

丁飛雪 朱朱 金銳 汪希 羅旭松 楊軍

【提要】 近年來(lái)，自體脂肪移植已經(jīng)在整形外科得到廣泛應(yīng)用，如各種先天性或后天性組織凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修復(fù)，或是作為其他手術(shù)的輔助手段。然而對(duì)于脂肪處理的最佳方法，仍然沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒(méi)有證據(jù)支持某一種技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)。在臨床上，不同脂肪處理方法得到的脂肪顆粒具有不同的特性，實(shí)際應(yīng)用及其適應(yīng)證也因此有所不同。本文就自體脂肪移植中脂肪顆粒處理與應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

自體脂肪移植已獲得廣泛應(yīng)用，移植步驟也已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，脂肪供區(qū)的選擇、脂肪獲取的方式等也都逐漸明確，然而對(duì)于脂肪獲取后的最佳處理方法，仍然沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒(méi)有證據(jù)支持某一種技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)。不同脂肪處理方法得到的脂肪顆粒具有不同的特性，實(shí)際應(yīng)用及其適應(yīng)證也因此有所不同。本文就自體脂肪移植中脂肪顆粒處理與應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 自體脂肪移植與脂肪處理

1893年，Neuber[1]首次將團(tuán)塊脂肪移植應(yīng)用于臨床，開(kāi)創(chuàng)了自體脂肪移植的先河。此后，自體脂肪移植被廣泛應(yīng)用于整形修復(fù)和美容手術(shù)中。但是，自體脂肪移植的術(shù)后效果具有很大的不確定性[2]，其最主要的原因就是自體脂肪移植后的存活率無(wú)法確定[3-4]，并且術(shù)后也可能由于碰撞擠壓等多種因素導(dǎo)致脂肪在受區(qū)移位[5]。其他并發(fā)癥，例如脂肪壞死、囊腫、脂肪結(jié)節(jié)等，更讓自體脂肪移植的手術(shù)效果充滿了不確定性。自體脂肪移植技術(shù)發(fā)展至今，其操作步驟逐漸規(guī)范化、多元化，脂肪移植的存活率得以提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。自體脂肪移植需要先選擇脂肪的供區(qū)，獲取供區(qū)脂肪，處理獲取的脂肪后再對(duì)受區(qū)進(jìn)行脂肪移植，其中脂肪處理是自體脂肪移植中的重要步驟。

脂肪處理的方法有洗滌靜置法、離心法、乳化法及過(guò)濾法等。在脂肪移植過(guò)程中，純化抽吸所得顆粒脂肪組織是必不可少的步驟，去除多余的腫脹液、纖維條索、失活脂肪粒及脂滴，能提高脂肪顆粒的數(shù)量及質(zhì)量，且可以防止血液的存在導(dǎo)致的脂肪細(xì)胞活力降低。大量研究證明，機(jī)械化處理(例如乳化和擠壓)和離心可以通過(guò)選擇性去除脂肪細(xì)胞，分離油脂和血液，在改變脂肪組織性狀的同時(shí)，不會(huì)破壞脂肪移植中的關(guān)鍵成分(例如脂肪基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞)，這些過(guò)程導(dǎo)致脂肪顆粒的結(jié)構(gòu)變化和干細(xì)胞活性變化，帶來(lái)不同的臨床效果[6-7]。目前，臨床上對(duì)于自體脂肪獲取后的處理尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范流程。根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道，不同技術(shù)處理的脂肪移植物的成活率差別非常大，波動(dòng)于40%～80%，具體的機(jī)制仍不明確[8-12]。

2 洗滌靜置法

2.1 處理方法

洗滌靜置法主要通過(guò)溫和的洗滌去除獲取的脂肪組織中的血液成分和腫脹液。體外研究發(fā)現(xiàn)，腫脹液中的利多卡因不損害移植脂肪細(xì)胞的活性，但可導(dǎo)致脂肪移植區(qū)域纖維化及壞死增加。但是，通過(guò)洗滌來(lái)去除移植物中的脂滴、血細(xì)胞、細(xì)胞碎片及下層液體則十分必要，洗滌可以提高脂肪移植效率，降低移植后的吸收率。

目前，靜置法對(duì)脂肪顆?；钚缘挠绊懕容^小，但存在純化耗時(shí)長(zhǎng)、腫脹液去除不足等問(wèn)題。溫和洗滌配合離心技術(shù)在保持脂肪細(xì)胞活力的同時(shí)，可去除大部分污染物，以達(dá)到最佳的移植效果[13]。

2.2 臨床應(yīng)用

洗滌靜置法得到的脂肪是較為穩(wěn)定的自體脂肪移植物，但其油脂、組織碎片等多余成分很難去除，且過(guò)多纖維組織難以通過(guò)較細(xì)的注射針，但因其便捷的處理方法仍然被廣泛應(yīng)用于先天性或后天性的組織凹陷、小乳畸形、乳房再造、器官再造、瘢痕修復(fù)等[14-16]。目前，靜置法的脂肪存在吸收率高的問(wèn)題，但比起離心脂肪，靜置法得到的脂肪發(fā)生注射后結(jié)節(jié)、囊腫等并發(fā)癥的可能性更小[17]。

3 過(guò)濾法

3.1 處理方法

使用棉層去除油脂、液體及組織碎片來(lái)濃縮脂肪的方法，稱為過(guò)濾法。與離心法比較，在脂肪質(zhì)量及容積方面，兩種方法無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組織學(xué)觀察顯示，棉層法加工的脂肪在動(dòng)物體內(nèi)纖維化的比率較低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，過(guò)濾法得到的脂肪纖維化反應(yīng)較離心法低，且富含更多的血管基質(zhì)成分[18]。但是，兩種方法獲取的脂肪在面部填充的術(shù)后效果上無(wú)明顯差異[12]。棉層過(guò)濾法需要將脂肪在空氣中暴露，也需要與棉層接觸，因此需重視該過(guò)程中隱藏的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 臨床應(yīng)用

棉層處理法得到的脂肪，去除了脂肪組織中的多余成分，但其脂肪顆粒較大，不宜通過(guò)較細(xì)的注射針，故比較適用于較大容量的填充，如小乳癥、乳房再造和大面積軟組織缺損等。

4 離心法

4.1 處理方法

離心法能最大限度地去除腫脹液和破損脂肪細(xì)胞的脂滴，同時(shí)能去除血液以及其中的蛋白酶、脂肪酶等，從而減少這些成分對(duì)脂肪細(xì)胞的降解，提高單位移植物中脂肪細(xì)胞數(shù)目和脂肪干細(xì)胞的比例。2001年，Coleman[19]提出經(jīng)過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)化流程處理后的結(jié)構(gòu)化脂肪可以更好地應(yīng)用于脂肪移植，其核心就是離心處理，脂肪離心后可去除多余油脂并保留更多具有活性的脂肪干細(xì)胞，并減少其中的纖維條索，最大化減少脂肪囊腫和結(jié)節(jié)的發(fā)生[19-20]。這一技術(shù)將離心力控制在1 200 g，離心3 min，該速率可避免破壞更多活性脂肪細(xì)胞，進(jìn)一步完善了自體脂肪移植的效果[19-21]。

4.2 臨床應(yīng)用

目前，離心法被廣泛采用，經(jīng)此方法處理的脂肪組織保留了約80%的體積[22]，多以18 G注射針進(jìn)行注射[5，23]，可用于面部年輕化填充、乳房填充、唇部填充以及各類修復(fù)性手術(shù)[5，21，24-25]。但是，目前并沒(méi)有明顯證據(jù)表明離心法明顯優(yōu)于其他處理方式，不同處理方法的預(yù)后和并發(fā)癥也有待比較和研究。部分研究發(fā)現(xiàn)，離心法與普通沉淀的脂肪相比，患者術(shù)后效果更好，但仍然需要進(jìn)一步的觀察[26]。

5 乳化法

5.1 處理方法

脂肪乳化法，主要是將洗滌后的脂肪反復(fù)地進(jìn)行機(jī)械切割，得到接近液態(tài)的脂肪組織[27]。操作時(shí)利用兩個(gè)針筒將脂肪組織通過(guò)多孔的Luer反復(fù)機(jī)械切割達(dá)到乳化效果，處理后的脂肪組織將不再以固態(tài)的形式呈現(xiàn)，而是更接近于液態(tài)。通過(guò)乳化過(guò)程獲得的自體脂肪被稱為納米脂肪，雖失去了正常的脂肪組織結(jié)構(gòu)，但其流動(dòng)性更強(qiáng)，非常適合用于皮膚年輕化，可用于改善細(xì)小皺紋，如面部皺紋和頸紋[27]。研究發(fā)現(xiàn)，納米脂肪結(jié)合微針可以改善手部和頸部的細(xì)紋，達(dá)到皮膚年輕化的效果[28]，其機(jī)制可能在于微針刺激膠原再生，同時(shí)還有其中所含的脂肪干細(xì)胞、血管外基質(zhì)以及細(xì)胞素帶來(lái)的皮膚年輕化效果[27-29]。其他研究則認(rèn)為乳化法得到的脂肪并非是傳統(tǒng)意義上的自體脂肪移植材料，而是接近于富含血管外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)因子成分的一種油狀液體[30]。

乳化后的脂肪存在可能的吸收率過(guò)高的問(wèn)題，增加了移植效果的不確定性，需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其移植效果。

5.2 臨床應(yīng)用

乳化法已被大量應(yīng)用于皮膚年輕化和微創(chuàng)填充的自體脂肪移植中，接近液態(tài)的性狀使其可以通過(guò)27 G的注射器[27-29]，因此可以進(jìn)行真皮層以及真皮下的注射。TONNARD將乳化后得到的納米脂肪注射于胸口的細(xì)紋，術(shù)后效果良好[27]。Menkes等[29]使用乳化后的脂肪進(jìn)行面部皮膚年輕化的治療，Verpaele等[28]則將乳化脂肪結(jié)合黃金微針進(jìn)行臨床注射。其他研究還發(fā)現(xiàn)，乳化脂肪對(duì)于瘢痕和色素不均勻的皮膚也有改善效果，瘢痕明顯軟化，膚色更為均勻，且能改善周?chē)?xì)紋[31]。

6 自體脂肪衍生物：脂肪膠

6.1 處理方法

2016年，Yao等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)結(jié)合離心和乳化兩種處理方法，可以最大限度濃縮脂肪組織，并將這種方式處理得到的衍生物稱為脂肪細(xì)胞外基質(zhì)/基質(zhì)外血管凝膠，即脂肪膠(SVF gel)。SVF gel是將Coleman脂肪機(jī)械乳化并經(jīng)2 500 r/min離心后得到的脂肪移植物，此處理過(guò)程破壞分離老化的脂肪細(xì)胞和油脂，從而保留更多的基質(zhì)血管部分和細(xì)胞成分[22-23]。盡管與Coleman脂肪相比，ADSCs的量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SVF gel移植后的存活率超過(guò)80%，術(shù)后腫脹時(shí)間更短。因此，SVF gel成為了面部、頸部年輕化等精細(xì)手術(shù)的更好選擇[22-23]。Feng等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，凍存過(guò)的SVF gel移植到裸鼠體內(nèi)后的吸收率為72%～80%，明顯高于未處理過(guò)的普通脂肪組織。

6.2 臨床應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)，由于SVF gel可以通過(guò)27 G針頭注射，SVF gel在精細(xì)填充方面的表現(xiàn)更好，例如眼部周?chē)畛?、豐唇和真皮下填充[10，22-23]。Yao等[23]應(yīng)用SVF gel改善頸紋和黑眼圈，發(fā)現(xiàn)與Coleman脂肪組對(duì)比，SVF gel組患者滿意度更高。Luo等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SVF gel用于眼周填充，具有良好的術(shù)后效果，術(shù)后吸收率70%左右。Yao等[22]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，SVF gel對(duì)兔耳燒傷瘢痕模型有明顯的改善效果，因而SVF gel也可嘗試在臨床中對(duì)瘢痕組織進(jìn)行治療。

但這樣繁復(fù)的處理方式也會(huì)大大減少處理后得到的脂肪體積， Yao等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，SVF gel最終體積為處理前脂肪體積的10%～15%，該制備方法復(fù)雜且消耗大量脂肪組織，不適合用于臀部和隆胸等需要大量脂肪的自體脂肪移植，僅適用于小部位的自體脂肪移植。其最終的移植效果和并發(fā)癥也沒(méi)有大量的文獻(xiàn)證據(jù)支持，有待于進(jìn)一步研究。

7 展望

自體脂肪移植不僅具有容量填充的效果，還有組織年輕化、促血管化等多種作用，自體脂肪移植相對(duì)于其他填充物，如透明質(zhì)酸、羥基磷酸鈣等，具有更好的生物相容性、安全性以及永久性。然而，對(duì)于獲取的脂肪組織的處理方法仍然存在爭(zhēng)議，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要更為深入地開(kāi)展臨床和基礎(chǔ)的相關(guān)研究，以期為臨床的規(guī)范化操作提供證據(jù)。