不同類型減重代謝手術(shù)治療重度肥胖合并2型糖尿病的近期療效分析

羅衡桂，唐彬，毛岳峰，陳偉，張曉玲，李紹杰，姜學潤，陳香林，郭進，王力，張全安，林慧，夏佩，張水湘

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院 1.減重代謝外科中心 2.麻醉科 3.手術(shù)室，湖南 湘潭 411100）

由于生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖及糖尿病已經(jīng)成為現(xiàn)今社會所面臨的最嚴重的公共健康問題之一。在一些歐美發(fā)達國家肥胖癥的發(fā)病率超過30%，我國由于人口基數(shù)大，目前肥胖及糖尿病患總數(shù)位居全球之首[1-2]，占全球肥胖患者總數(shù)的16.3%[3]，成人超重合并2型糖尿病（T2DM）的患病率高達33.7%[4]。肥胖合并的代謝性疾病如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等嚴重降低了肥胖患者的生活質(zhì)量，威脅人類健康。2015年相關(guān)研究顯示，全球大約 400萬人的死因與肥胖直接相關(guān)，占全部死亡人數(shù)的7.1%[5]。

通過飲食和生活方式改變等保守方式僅能降低體質(zhì)量的1%，而且長期效果不佳[6]。傳統(tǒng)的糖尿病治療需要終生治療、定期隨訪，導(dǎo)致糖尿病總體控制較差。目前，我國僅有25.8%的成人糖尿病患者接受規(guī)范治療，而血糖的良好控制率僅為39.7%[7]。多項研究表明減重代謝手術(shù)對肥胖合并的T2DM的患者具有顯著、持久的治療效果[8]。

減重代謝手術(shù)是肥胖合并T2DM唯一長期有效的治療方式[9]，減重代謝手術(shù)始于20世紀中葉，經(jīng)過70余年的不斷發(fā)展，目前被普遍接受的主流術(shù)式為：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。

不同的代謝手術(shù)在治療肥胖癥和控制血糖等方面效果不同，手術(shù)技術(shù)標準和并發(fā)癥也有所不同。LRYGB自1994年以來，一直作為減重代謝手術(shù)的金標準，但存在遠期營養(yǎng)不良、貧血及曠置胃體后成為胃鏡檢查的盲區(qū)等缺點，近幾年全球范圍實施LRYGB所占比例有所下降，從2003年的65%降至2013年的45%[10]。LSG起始于2008年始逐漸開始作為一種獨立的術(shù)式，因其相對技術(shù)簡單、并發(fā)癥發(fā)生少、遠期營養(yǎng)風險低，同時短期內(nèi)能達到與LRYGB相近的療效等特點，近幾年來已成為主流術(shù)式之一，目前占總比例的49%[10]。但LSG的術(shù)后遠期總體減重與降血糖效果不如LRYGB，面臨術(shù)后復(fù)胖及加重胃食管反流等不足，如何提高LSG的效果，一直是大家探索和感興趣的問題，目前主要的探索性術(shù)式集中在以LSG為基礎(chǔ)的附加手術(shù)[3]，例如，LSG加空腸曠置術(shù)（LSG plus jejuno-jejunal bypass，LSG+JJB）、LSG加十二指腸和空腸旁路術(shù)（LSG plus duodeno-jejunal bypass，SG+DJB）[11]、LSG加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（sleeve gastrectomy plus jejunal-ileo bypass，LSG+JI）[12]等。LSG附加手術(shù)由于具有操作簡單、效果確切的同時兼?zhèn)湮哥R檢查，將來可能成為減重代謝的主流術(shù)式[6]。

我科自2016年2月以來開展了LSG+JJB手術(shù)治療重度肥胖患者，手術(shù)順利，效果良好，無明顯并發(fā)癥。現(xiàn)將其與同期開展的LSG、LRYGB治療重度肥胖合并T2DM的患者在術(shù)后6、12個月的療效進行分析比較，以明確3種減重代謝手術(shù)在治療重度肥胖合并T2DM的療效以及三者在減重、降糖、降脂、降血尿酸等方面不同的特點，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年2月—2019年9月在湘潭市中心醫(yī)院減重代謝外科中心接受減重代謝手術(shù)治療重度肥胖合并T2DM患者的臨床資料。按照 “2018年版糖尿病醫(yī)學診療標準”[7]及“中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）”要求[3]，符合以下標準視為有代謝手術(shù)指征并納入研究組：⑴ 連續(xù)5年以上體質(zhì)量穩(wěn)定或穩(wěn)定增加且BMI≥32.5 kg/m2。⑵ 合并T2DM，非手術(shù)治療的療效不佳或不能耐受，預(yù)測手術(shù)能獲益，且病程＜15年。⑶年齡16～65歲。排除標準為：⑴ 明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。⑵ 以治療T2DM為目的的患者胰島B細胞功能已基本喪失。⑶ 妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者。⑷ 濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。⑸ 智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。⑹ 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

其中篩選出符合標準的患者總共63例患者，其中女38例，男25例；年齡18～55歲；BMI均＞32.5 kg/m2，平均BMI為（44.36±8.22）kg/m2。所有入組患者均按照標準診斷為T2DM，其中35例口服降血糖藥物控制血糖，28例通過胰島素控制血糖。14例術(shù)前合并高血壓病，其中11例口服降血壓藥物，術(shù)前血壓控制可。12例女性患者合并多囊卵巢綜合征。34例合并睡眠呼吸暫停綜合征。所有患者術(shù)前接受內(nèi)分泌科、呼吸科，心血管內(nèi)科等多學科MDT會診，完善相關(guān)檢查并評估手術(shù)風險及獲益。術(shù)前均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的《患者手術(shù)知情同意書》，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 研究分組

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為LSG組、SLG+JJB組、LRYGB組，其中LSG組25例，SLG+JJB組18例，LRYGB組20例。分別記錄三組患者年齡、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹C肽、空腹胰島素、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸等情況。

1.3 術(shù)前準備及手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前準備所有患者除常規(guī)檢查及多學科討論評估（MDT）外，完善胃鏡、呼吸睡眠監(jiān)測，控制術(shù)前血壓及血糖，對于合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，術(shù)前經(jīng)睡眠呼吸監(jiān)測確診后，監(jiān)測血氣變化，對于低氧血癥的患者圍手術(shù)期間給予吸氧或無創(chuàng)呼吸機正壓輔助通氣，改善低氧血癥，常規(guī)呼吸功能鍛煉及使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3.2 手術(shù)方式63例患者均在全麻下接受腹腔鏡減重代謝手術(shù)，其中25例行LSG、18例行LSG+JJB、20例行LRYGB。術(shù)中殘余胃容量均由36-F Bougie 減重胃管經(jīng)口插入標識。術(shù)式要點、技術(shù)指標均符合2019版《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》要求[3]。LSG 手術(shù)技術(shù)要點:⑴ 距幽門4 cm 用Ligasure 沿胃大彎側(cè)游離切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈、胃短動靜脈，逐步游離胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶至食管左側(cè)，暴露His 角；⑵ 大彎側(cè)距幽門4 cm 處作為胃袖狀切除起點，緊靠36-F Bougie 減重胃管逐步向上切割閉合；⑶ 切除胃大彎及胃底直至His 角旁1.5～2 cm；⑷ 3-0 倒刺線全層加固胃壁切口；⑸ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝一期修補處理。LSG+JJB 手術(shù)技術(shù)要點：⑴ 在袖狀胃切除基礎(chǔ)上，距屈式韌帶下20 cm 用切割閉合器切割閉合空腸；⑵ 空腸遠斷端往下測量200 cm，使用切割吻合器與近端空腸側(cè)側(cè)吻合；⑶ 3-0 倒刺線全層關(guān)閉腸腸吻合殘口，3-0 可吸收線關(guān)閉腸系膜裂孔。LRYBG 手術(shù)技術(shù)要點:⑴ 從小彎側(cè)胃左血管第一支下緣開始，游離切割胃壁，隔絕全部胃底，建立容積為2～30 mL的胃小囊；⑵ 距屈氏韌帶約100 cm 處空腸與胃小囊以切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約為1.5～2 cm；⑶ 用3-0 倒刺線雙層關(guān)閉胃腸吻合殘口；⑷ 在胃腸吻合口近端約5 cm 以切割閉合器離斷空腸；⑸ 距胃腸吻合口遠端約100 cm 行膽胰支、胃腸支側(cè)側(cè)吻合，胃腸支、膽胰支消化道長度均為100 cm；⑹ 3-0 倒刺線關(guān)閉腸腸吻合殘口；⑺ 用3-0 可吸收線關(guān)閉Peterson 孔及小腸系膜裂孔。

1.4 術(shù)后隨訪

所有減重患者在麻醉復(fù)蘇后6 h 鼓勵下床活動，術(shù)后第2天逐步開始飲水，48 h內(nèi)完善上消化道造影觀察是否有胃切緣或吻合口漏。術(shù)后長期補充蛋白質(zhì)、葉酸、復(fù)合維生素、微量元素等，盡量減少碳水化合物的攝入。推薦從術(shù)后恢復(fù)期即開始逐漸進行日常運動鍛煉。所有患者術(shù)后定期隨訪由減重代謝外科醫(yī)師及個案管理師統(tǒng)一管理，采用門診、電話或網(wǎng)絡(luò)通信等方式進行隨診。

1.5 研究指標

圍手術(shù)期相關(guān)指標：比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。體質(zhì)量下降相關(guān)指標：術(shù)后第6、12個月體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI及多余體質(zhì)量減少百分比（the percentage of excess weight loss，%EWL）。糖代謝相關(guān)指標：術(shù)后第6、12個月空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）[胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mIU/L）/22.5]。脂代謝相關(guān)指標：術(shù)后第6、12個月血膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸濃度。

1.6 糖尿病療效判定

糖尿病緩解率參照ADA標準[8]。⑴ 完全緩解：術(shù)后停止藥物治療1年，F(xiàn)BG＜5.6 mmol/L，HbAlc≤6%；⑵部分緩解：術(shù)后停止藥物治療1年，F(xiàn)BG 5.6～6.9 mmol/L，HbAlc≤6.5%；⑶ 改善：術(shù)后1年內(nèi)HbAlc下降程度＞1%或FBG下降程度＞25 mg/dL；⑷ 無效：術(shù)后FBG或HbAlc未出現(xiàn)緩解或改善。

1.7 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。計量資料中手術(shù)前后資料比較采用配對t檢驗，組間資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者用Fisher精確概率計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

術(shù)前三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 術(shù)前三組患者一般情況比較Table1 The preoperative general data of the three groups of patients

2.2 手術(shù)情況

63例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例，具體情況見表2。手術(shù)時間：LSG組（83.50±1 5.29）min、LSG+JJB組（115.30±20.28）min、LRYGB組（152.30±25.29）min，三組間差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間3組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。LRYGB組中1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口微漏，保守治療15 d后痊愈，1例術(shù)后出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；LSG+JJB術(shù)后出血1例，經(jīng)再次腹腔鏡探查止血后治愈。余患者均順利出院，均無吻合口狹窄、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標Table2 Surgery-related variables of the three groups of patients

2.3 減重情況

三組患者術(shù)后6、12個月體質(zhì)量、腰圍、BMI與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。LSG組、LSG+JJB組、LRYGB組術(shù)后6個月平均%EWL分別為56.27%、68.72%和70.98%，術(shù)后12個月分別為68.17%、82.89%和84.98%，術(shù)后12個月的%EWL、體質(zhì)量、腰圍、BMI均較術(shù)后6個月有明顯改善（均P＜0.05）。術(shù)后臀圍與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但術(shù)后12個月與術(shù)后6個月之間以及同期三組間的臀圍差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后體質(zhì)量、腰圍、BMI、%EWL同期組間比較，LSG+JJB組及LRYGB組效果均優(yōu)于LSG組（均P＜0.05），LSG+JJB組及 LRYGB組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者術(shù)后減重指標的變化（±s）Table3 Changes in weight loss indexes of the three groups of patients after surgery (±s)

表3 三組患者術(shù)后減重指標的變化（±s）Table3 Changes in weight loss indexes of the three groups of patients after surgery (±s)

注：1）與同時期LSG 組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后6個月數(shù)據(jù)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.the data of LSG group in same time period;2) P＜0.05 vs.the data of the same group in the postoperative 6 months

指標 LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月體質(zhì)量（kg）104.12±15.29 89.30±19.292) 90.30±24.881) 70.30±22.781),2) 88.30±22.541) 68.30±19.541),2)腰圍（cm）98.86±11.82 88.56±19.222) 86.86±9.541) 78.76±9.541),2) 84.76±8.021) 75.86±15.021),2)臀圍（cm）99.20±10.91 95.20±11.91 96.61±16.95 88.61±14.55 95.61±15.31 89.61±11.91 BMI（kg/m2）34.58±6.35 30.78±5.782) 31.12±3.661) 24.61±3.561),2) 30.35±5.361) 23.32±5.121),2)%EWL 56.27±8.51 68.17±15.912) 68.72±9.411) 82.89±15.411),2) 70.98±11.671) 84.98±11.671),2)

2.4 糖代謝指標變化

三組術(shù)后6、12個月FPG、HbA1c、FINS及HOMA-IR較術(shù)前均明顯下降（均P＜0.05），但每組各項指標在各自的兩個時間點以及各組的相同時間點差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表4）。LSG、LSG+JJB、RYGB組術(shù)后6個月糖尿病緩解率分別達84%、83.3%、85.0%，12個月分別達到88%、88.9%、90.0%，三組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表5）。

表4 三組患者術(shù)后糖代謝相關(guān)指標的變化（±s）Table4 Changes in related indexes of glucose metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

表4 三組患者術(shù)后糖代謝相關(guān)指標的變化（±s）Table4 Changes in related indexes of glucose metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

指標 LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月FPG（mmol）5.32±2.05 5.90±2.05 5.59±1.86 5.00±0.56 4.90±2.37 5.01±1.39 HbA1c（%）6.21±1.38 5.89±0.38 5.14±1.55 5.65±0.55 4.88±1.31 5.67±0.32 FINS（mU/L) 8.59±3.99 8.72±0.60 7.31±1.56 6.11±1.96 6.39±2.68 6.18±11.68 HOMA-IR 2.36±0.68 2.26±0.78 2.19±2.56 1.36±0.56 2.04±1.22 1.34±1.12

表5 三組患者術(shù)后糖尿病緩解率[n（%）]Table5 Diabetes remission rate of the three groups of patients after surgery [n (%)]

2.5 脂代謝指標的變化

三組患者在術(shù)后6、12個月的血膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸均較術(shù)前明顯改善（均P＜0.05）。三組間甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白改善效果差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；LRYGB組與LSG+JJB組6、12個月血尿酸及膽固醇降低程度優(yōu)于LSG組（均P＜0.05），且三組的尿酸水平均為術(shù)后12個月明顯優(yōu)于術(shù)后6個月（均P＜0.05）（表6）。

表6 三組患者術(shù)后脂質(zhì)代謝相關(guān)指標的變化（±s）Table6 Changes of the indexes of lipid metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

表6 三組患者術(shù)后脂質(zhì)代謝相關(guān)指標的變化（±s）Table6 Changes of the indexes of lipid metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

注：1）與同時期LSG 組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后6個月數(shù)據(jù)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.the data of LSG group in same time period;2) P＜0.05 vs.the data of the same group in the postoperative 6 months

指標 LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月膽固醇（mmol/L）4.94±0.55 4.21±0.75 3.89±1.561) 3.80±0.561) 3.68±1.371) 3.90±0.371)甘油三脂（mmol/L）2.89±0.89 2.51±0.60 2.55±0.56 2.45±0.96 2.41±0.86 2.51±0.68高密度脂蛋白(mmol/L) 1.31±0.59 1.45±0.86 1.34±0.74 1.53±0.43 1.41±0.54 1.55±0.96低密度脂蛋白（mmol/L）2.4±0.45 2.3±0.67 2.3±0.3 2.0±0.89 2.1±0.85 2.1±0.62尿酸（μmol/L）341.28±41.86 315.56±31.862) 267.54±55.361) 232.54±45.361),2) 245.78±48.62 215.32±38.621),2)

3 討 論

減重代謝手術(shù)根據(jù)其機制可分為3類：限制型手術(shù)、吸收不良型手術(shù)、限制結(jié)合吸收不良型手術(shù)[13]。目前減重代謝手術(shù)的機制研究認為：減重代謝手術(shù)不單只是限制了食物的攝入和吸收限制，胃腸道激素的改變發(fā)揮了很重要的作用。多種機制參與的代謝手術(shù)比單一機制參與的代謝手術(shù)具有更好的手術(shù)效果[12]。

LRYGB由于具有顯著的減重及改善糖脂代謝作用，已成為重度肥胖合并T2DM治療的“金標準”，其機制是胃小囊限制攝食，同時根據(jù)“后腸學說”[14-15]，由于曠置了大部分的胃及近端小腸，食糜可以較快接觸遠端小腸，刺激后腸L細胞分泌胰高血糖素樣肽1（GLP-1）和酪酪肽（PYY），從而促進糖原合成和胰島素分泌,促進胰島B細胞增殖抑制其凋亡，提高胰島素的敏感性。相關(guān)研究[16]顯示LRYGB術(shù)后1年%EWL為61.2%～94.4%，糖尿病緩解率為42%～93%。本組LRYGB術(shù)后1年的%EWL為（84.98±11.67）%，糖尿病緩解率為90%。但LRYGB也存在一些問題，如術(shù)后長期營養(yǎng)吸收不良導(dǎo)致的貧血、代謝骨病綜合征和低蛋白血癥以及被轉(zhuǎn)流的胃體成為胃鏡檢查的盲區(qū)，對于有胃癌前期病變或者有胃癌家族史的患者不適合。有研究[17]顯示截止2014年共17篇文獻報道了代謝術(shù)后共18例發(fā)生胃癌，其中7例為RYGB術(shù)后；LSG作為減重及改善糖脂代謝主流術(shù)式之一，其手術(shù)機制是通過切除胃底和部分胃體，產(chǎn)生限制攝食作用，食欲被抑制，同時饑餓素分泌減少，胰島素的抑制作用被解除，胰島素敏感性得以恢復(fù)[18-19]，從而產(chǎn)生減重及改善糖脂代謝作用。LSG術(shù)后1年隨訪%EWL達到49%～81%，糖尿病緩解率到達26%～75%[16]。本組LSG術(shù)后1年的%EWL為（68.17±15.91）%，糖尿病緩解率為88%。LSG操作簡單，但遠期可能因胃容積擴大而導(dǎo)致復(fù)胖及血糖控制不佳，需行修正手術(shù)。據(jù)報道LSG術(shù)后2年復(fù)胖率為5.7%，而6年復(fù)胖率高達75.6%[20]。Yeung等[21]的Meta分析結(jié)果顯示，LSG與胃食管反流的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后患者發(fā)生胃食管反流的比例達到了19%。

不同術(shù)式的療效評估，合理術(shù)式的選擇與新術(shù)式的改良是目前代謝減重手術(shù)探討的主要內(nèi)容。LSG操作相對簡單，術(shù)后長期營養(yǎng)并發(fā)癥較少，費用相對較低，但遠期的減重效果與降血糖效果不如RYGB[22]，并可能加重胃食管反流癥狀。RYGB目前被認為是同時具有限制及吸收不良型的手術(shù)，一直作為代謝減重外科“金標準”手術(shù)，尤其對T2DM的治療能達到手術(shù)風險與獲益最佳平衡的目的。但其操作相對復(fù)雜，近期及遠期并發(fā)癥高，全球范圍近幾年實施RYBG術(shù)所占比例有所下降，從2003年的65%降至2013年的45%。如何在這兩種術(shù)式之間尋求一種更為有效的辦法值進一步探索，諸多學者致力于在胃袖狀切除術(shù)的基礎(chǔ)上疊加其他手術(shù)，以期兼顧多種手術(shù)的獲益。例如：2001年Rutledge[23]報道了迷你胃旁路術(shù)（mini-gastric bypass，MGB），2009年Kasama等[24]報道LSG+Roux-en-Y吻合空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)（LSGDJB），2014年，Lee等[25]報道LSG+袢式吻合空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)（SADJB-SG）；2015年周程等[26]報道了LSG聯(lián)合十二指腸回腸Ω轉(zhuǎn)位術(shù)（LSG-DIOS），2016年馬穎璋等[12]嘗試的在LSG基礎(chǔ)上加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（JI-LSG）等。

LSG+JJB作為LSG附加手術(shù)的一種，目前主要在智利開展，中國也相繼在江蘇南京市、廣東中山市、臺灣、北京等多地區(qū)開展[6,27]。LSG+JJB在LSG基礎(chǔ)上曠置一段的小腸，理論上兼顧了吸收不良及限制攝入的原理，兼具了LSG及LRYGB兩種術(shù)式的優(yōu)點，既有前腸學說理論上的改變（LSG術(shù)后導(dǎo)致各種腸道激素的改變，抑胃肽GIP的減少）又有后腸學說的改變（食物快速到達回腸末端導(dǎo)致GLP-1、PYY產(chǎn)生，抑制食欲），理論上產(chǎn)生與LRYGB相近的降糖及降血脂效果，同時避免了LRYGB術(shù)后不能通過胃鏡檢查遠端殘胃的弊端。

Alamo等[28]研究表明，LSG+JJB對于BMI＜35的T2DM，完全緩解率達到81.6%，術(shù)后1年%EWL為81．65%，未見明顯并發(fā)癥。Sepúlveda等[29]將SG-JJB與LRYGB進行對比，術(shù)后1、3年的糖尿病完全緩解率相似，分別為（69.2% vs.64.7%）和（56.1% vs.58.8%），術(shù)后1年LRYGB組血細胞比容、血鈣較SG-JJB組顯著降低。趙象文等[27]研究報告10例LSG+JJB術(shù)后1、3個月減重效果優(yōu)于LSG及LRYGB。本研究結(jié)果顯示SG+JJB術(shù)后1年%EWL為（82.89±15.41）%，糖尿病緩解率為88.9%，與LSG及LRYGB一樣具有良好的減重及改善糖脂代謝和尿酸代謝作用，短期效果顯著。在減重、降尿酸及降膽固醇方面，LSG+JJB與LRYGB效果相當并優(yōu)于LSG。手術(shù)時間LSG+JJB明顯低于LRYGB。

本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)后3組臀圍的改變沒有其他減重指標改變顯著，并且3組間差異均無統(tǒng)計學意義，可能與亞洲人大部分是腹型肥胖有關(guān)，故臀圍變化不明顯。本研究結(jié)果顯示雖然3組膽固醇均顯著改善，但LSG+JJB及LRYGB相比LSG降膽固醇效果更明顯，其可能機制是部分近端小腸的曠置減少了膽汁酸的吸收以及改變受核蛋白如LXR、FXR和PPAR調(diào)控的反饋機制，導(dǎo)致膽固醇水平下降[30-31]，因此與單純的限制型手術(shù)相比，吸收不良型手術(shù)能更有效的降低膽固醇水平[32]。本研究結(jié)果還顯示，LSG-JJB與LRYGB一樣比LSG更明顯的降血尿酸效果，分析原因可能與近端小腸曠置，導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)及生理的改變，產(chǎn)生更明顯的腸道菌群改變，從而導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶活性的降低和機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)改善而改變血尿酸的代謝狀態(tài)有關(guān)[25,33-35]。

LSG+JJB操作簡單，只有一個吻合口，具有良好療效的同時又兼具了胃鏡檢查，這對有胃癌前期病變及胃癌家族史者尤其重要。因此可作為減重代謝手術(shù)的一種良好的術(shù)式選擇，尤其在以下情況我們傾向于選擇LSG+JJB：⑴ BMI≥40 kg/m2的超級肥胖患者；⑵ 有胃癌前期病變及胃癌家族史者；⑶ LSG術(shù)后復(fù)胖患者。我院對1例3年前LSG術(shù)后復(fù)胖的患者行LSG+JJB治療，術(shù)后6個月，體質(zhì)量下降40 kg，術(shù)后代謝綜合征基本得到緩解，效果良好。

由于本研究術(shù)后隨訪時間較短，觀察例數(shù)有限，系單中心研究,具有一定的局限性，隨著多中心樣本量的擴大，隨訪時間的延長，LSG+JJB與LSG及LRYGB遠期療效的比較及并發(fā)癥進一步觀察，LSG+JJB與LSG+DJB、LSG+JI等袖狀胃加術(shù)式的橫向研究比較，以及更多更有說服力證據(jù)的出現(xiàn)，LSG+JJB的手術(shù)價值將進一步明確。為肥胖及T2DM外科治療提供一種合理的手術(shù)選擇。