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    醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對非小細(xì)胞肺癌患者院外口服??颂婺嶙晕夜芾淼挠绊?/h1>
    2020-11-09 03:00:54韋汝瓊林結(jié)清凌國珍黃金玲李妹英古雪蘭
    健康大視野 2020年20期
    關(guān)鍵詞:自我管理

    韋汝瓊 林結(jié)清 凌國珍 黃金玲 李妹英 古雪蘭

    【摘 要】目的:探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failuremode and effect analysis,HFMEA)理論制訂口服??颂婺嶙晕夜芾硎Σ撸岣叱鲈夯颊呖诜?颂婺嶙晕夜芾硪?guī)范性。方法:組建HFMEA團隊,梳理并繪制流程圖,進行高失效風(fēng)險環(huán)節(jié)篩查和風(fēng)險因素矩陣評估,找出潛在失效模式,制定并實施改進措施,追蹤改進后效果。結(jié)果:本研究結(jié)果顯示,實施后RPN 值明顯降低,均<8分,患者服藥的缺陷率由實施前的13.33%(16/120)下降到實施后3.33%(4/120),RNP總值由97降至29,RPN總分值與改進前下降了70.1%。結(jié)論:HFMEA是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程,明顯提高了患者院外口服??颂婺嶙晕夜芾砟芰Α?/p>

    【關(guān)鍵詞】醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析;??颂婺?自我管理

    【中圖分類號】R19【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2020)20--01

    鹽酸??颂婺崾且环N高效特異性的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑( EGFR-TKI),是中國自主研發(fā),第1個中國自己擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的小分子靶向抗癌新藥,其療效肯定、治療相關(guān)毒性反應(yīng)低[1],成為治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的重要方法?;颊呖诜?颂婺岫嘤谠和膺M行,很多患者在服藥期間會出現(xiàn)自我管理能力較差,未按時服藥、漏服、斷藥、停藥等不依從行為,同時患者需要長期服藥,仍要注意不良反應(yīng)的發(fā)生。因此,提高患者院外口服??颂婺嶙晕夜芾砟芰Γ瑴p少缺陷,需引起醫(yī)護人員高度重視。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failuremode and effect analysis,HFMEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法,是通過根本原因分析及流程改進,以達(dá)到減少缺陷發(fā)生為目的,該方法在2003 年被美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會定位行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),在分析多因病例或者復(fù)雜因素事故時起到了良好的評價作用[2]。我科2019年1-12月對30例院外口服??颂婺峄颊邞?yīng)用HFMEA 進行自我管理缺陷原因分析并制訂預(yù)防措施,取得了滿意的效果?,F(xiàn)報道如下。

    1 一般資料與方法

    1.1 一般資料 本研究采用不同病例前-后對照研究方法。選取2018年1月-12月本科收治的30例晚期非小細(xì)胞肺癌患者設(shè)為對照組,其中男13 例,女17 例,年齡38~79歲, 平均58.6 歲。Ⅲb期6例,Ⅳ期24例。19 外顯子缺失突變11例, 21L858R突變19例; 文化程度:小學(xué)及以下5例,初高中14例,大專及以上11例;選取2019年1月-12月本科收治的30例晚期非小細(xì)胞肺癌患者設(shè)為觀察組,其中男11例,女19例,年齡41~82歲,平均59.2歲。Ⅲb期5例,Ⅳ期25例。19 外顯子缺失突變13例, 21L858R突變17例; 文化程度:小學(xué)及以下3例,初高中15例,大專及以上12例;所有病例均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,采用ARMS法檢測EGFR突變狀態(tài),患者明確EGFR突變后均給予鹽酸??颂婺幔ㄕ憬愡_(dá)藥業(yè)有限公司,批號:20151106;規(guī)格:125 mg/片)口服,125 mg /次,3 次/d,連續(xù)服藥,不可中斷,持續(xù)服藥至患者不能耐受或疾病進展為止。本研究患者自愿參加,無認(rèn)知障礙,并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、肺癌分期,EGFR突變狀態(tài)及治療方案比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 組建HFMEA團隊 成立了質(zhì)量改進小組,由科主任、護士長、醫(yī)生、護理骨干共10人組成,項目組成員接受HFMEA相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn),理解HFMEA管理理念,掌握其管理流程和評估方法。整個小組負(fù)責(zé)梳理服用埃克替尼治療流程, 應(yīng)用HFMEA 理論對流程的每個環(huán)節(jié)進行失效風(fēng)險評估, 篩查出高失效風(fēng)險環(huán)節(jié),并對其進行失效分析,從而制訂持續(xù)質(zhì)量改進方案。

    1.2.2 梳理并繪制流程圖 將目前??颂婺嵊盟幜鞒陶归_,通過項目組成員討論,確定服用埃克替尼治療管理主流程,即確認(rèn)醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3個基本過程,見圖1。

    1.2.3 進行高失效風(fēng)險環(huán)節(jié)篩查和風(fēng)險因素矩陣評估,找出潛在失效模式 患者服用埃克替尼院外自我管理主要是按醫(yī)囑服藥同時密切監(jiān)測自己的癥狀和體征。小組成員結(jié)合自己的臨床實踐,針對??颂婺嶂巫晕夜芾韮?nèi)容,運用HFMEA 分析各環(huán)節(jié)的可能失效模式、產(chǎn)生原因,根據(jù)HFMEA危險評估矩陣表( 見表1) 進行HFMEA 風(fēng)險指數(shù)(risk priority number, RPN)評分。RPN=嚴(yán)重度(S)×失效概率(O)(嚴(yán)重度及失效概率評分見表2、表3),嚴(yán)重度(S)是指描述失效的結(jié)果,依據(jù)輕度、中度、嚴(yán)重、極嚴(yán)重四個級別,分別得1-4分;失效概率(O)是指某失效模式發(fā)生的可能性,根據(jù)罕見、不常、偶爾、經(jīng)常四個級別,分別得1-4 分。當(dāng)RPN≥8 分,可判定此失效模式為高危因素[3]。根據(jù)失效模式制定相應(yīng)的改進措施(見表4)。

    1.2.4 實施質(zhì)量改進

    1.2.4.1 完善護理人員藥物知識

    針對護理人員藥物知識掌握不全面,對護理人員進行藥物知識培訓(xùn),并利用晨會進行提問、考核,制作《埃克替尼服用宣教手冊》。

    1.2.4.2 完善流程,借助電話進行主動隨訪

    電話回訪式健康教育符合現(xiàn)代護理模式中護理場所由醫(yī)院向社區(qū)、向家庭延伸的護理觀念,能夠貫穿患者出院后整個治療和護理的全過程,有研究表明:電話回訪式健康教育可提高患者院外治療的依從性。患者出院后,由項目團隊成員進行每周一次的電話隨訪,根據(jù)電話回訪后反饋的信息,對患者的病情及服藥情況進行全面評估,分析存在的問題和需求,給予個性化的健康指導(dǎo),做到能隨時掌握患者情況,通過主動隨訪,促進患者院外自我管理能力。改進后流程見圖2。

    1.3 效果評價 HFMEA 項目團隊統(tǒng)計比較質(zhì)量改進實施前(對照組)和質(zhì)量改進實施后(觀察組)院外服用??颂婺峤o藥流程RPN 值的下降率及其相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,率的比較采用χ2 檢驗,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    服用埃克替尼的院外自我管理包括:未按時服藥、漏服、斷藥或停藥、癥狀和體征監(jiān)測等4 項內(nèi)容,每項內(nèi)容作為1 次缺陷機會, 每例患者按照4 次缺陷機會進行統(tǒng)計。對照組30例患者(缺陷機會為120次)出院后隨訪調(diào)查,11例未按時服藥,3例漏服,2例斷藥或停藥,共出現(xiàn)16次缺陷,缺陷率為13.33%(16/120)。經(jīng)HFMEA 分析改進埃克替尼使用流程后,觀察組30例患者(缺陷機會為120次),4例未按時服藥,無漏服、斷藥或停藥,共出現(xiàn)4次缺陷,缺陷率為3.33%(4/120)。經(jīng)χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.85,P<0.05)。 HFMEA 項目團隊針對每個失效模式,找出具體可能存在的原因,對失效模式進行改善,6項得到完全糾正,8項RNP值較前降低,3項RPN值無改善。RPN總分值與改進前相比由97降至29,下降了70.1%。

    3 討論

    3.1 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析提高??颂婺崴幬锇l(fā)放管理的系統(tǒng)性

    HFMEA是美國健康管理組織評鑒聯(lián)合委員會推薦在醫(yī)療界使用的一種風(fēng)險評估及分析方法,它能夠監(jiān)視高風(fēng)險護理流程,找出并矯正危險因素,防止錯誤的發(fā)生。HFMEA 以預(yù)防為主,以減少或消除潛在失效模式的發(fā)生為目的,提前發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)管理和流程管理中的不足,實施流程管理標(biāo)準(zhǔn)化改進。本研究以??颂婺崴幬锇l(fā)放過程為主流程,首先確定了確認(rèn)醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3 個基本過程,然后對其逐層進行分解,細(xì)化每個過程,直至不能分解為止,并重新修訂了??颂婺崴幬锇l(fā)放流程。根據(jù)失效風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn),通過計算RPN 值,明確需要優(yōu)先解決的問題和不同階段的工作重點。對于每一個高風(fēng)險因素.項目組成員都要結(jié)合自己的工作經(jīng)驗深入討論,篩查出高失效風(fēng)險環(huán)節(jié)及對策。針對這些高風(fēng)險系數(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),項目組成員通過“頭腦風(fēng)暴”的方式重新設(shè)計或修正,建立了有效的管控機制。

    3.2 規(guī)范宣教內(nèi)容,實施環(huán)節(jié)控制是減少院外??颂婺嶙晕夜芾砣毕莸年P(guān)鍵

    HFMEA是一種針對護理過程中存在的問題進行分析, 并追根溯源找出解決問題措施的管理方法,是一種結(jié)合理論知識與實踐經(jīng)驗的風(fēng)險評價方法, 進行評估的項目組成員不僅需要掌握基本的HFMEA 評價理論知識,更需要結(jié)合在臨床護理工作中獲得的非小細(xì)胞肺癌患者院外服用??颂婺嶙晕夜芾斫?jīng)驗與目前管理模式,來列出步驟流程圖及時識別出可能的失效模式與失效原因,對每個失效模式進行原因分析,并依據(jù)具體原因制訂針對性的改進措施,從而制定《??颂婺峤】到逃鞒獭芳啊栋?颂婺岱眯淌謨浴?,完善護士相關(guān)藥物知識,規(guī)范宣教內(nèi)容及宣教行為,采取分階段多形式宣教,確認(rèn)宣教效果,借助電話進行主動隨訪,根據(jù)電話回訪確定在宣教后增加反饋,了解患者知識掌握及依從性情況,對患者的病情及服藥情況進行全面評估,分析存在的問題和需求,給予個性化的健康指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示,反饋式健康宣教能夠提高患者的服藥依從性,有效提高自理管理能力。HFMEA是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程,今后必須進一步加大力度將這項工作長期進行下去。同時,還應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上將HFMEA 廣泛應(yīng)用到護理工作的其他方面。

    參考文獻(xiàn)

    鄧文靜,方麗蘭,余更生,et al.鹽酸??颂婺嶂委熅植客砥诨蜣D(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的有效性及安全性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2019.48(20):3477-3481,3485.

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    王志明,林玉瓊,譚風(fēng)華.電話隨訪對提高出院患者遵醫(yī)行為及健康行為的影響.現(xiàn)代臨床護理[J],2010,9(8):43-44.

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