381例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式臨床研究

常業(yè)莎 朱廷芬 胡春艷 王惠云 張梅

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的適宜分娩方式。方法：2013年1月至2014年6月昭通市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例381例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩數(shù)占同期分娩總數(shù)的6.89%（381/5526）。孕婦年齡20～43歲，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1.5～10年。對(duì)再次剖宮產(chǎn)的指征進(jìn)行分析，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩孕產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠再次剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的年齡、宮頸Bishop評(píng)分及新生兒出生體重進(jìn)行比較分析。結(jié)果：有2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史或前置胎盤者屬于“高?！卑毯圩訉m妊娠，未予陰道試產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)指征有：巨大兒、胎位異常、陰道縱膈、胎盤早剝、重度子癇前期短期內(nèi)不能自然分娩、妊娠合并心臟病、多胎妊娠、羊水過少。陰道試產(chǎn)118例，陰道試產(chǎn)成功74例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩率為19.42%;再次剖宮產(chǎn)病例307例，再次剖宮產(chǎn)率80.58%。陰道試產(chǎn)成功率62.71%，陰道試產(chǎn)未發(fā)生子宮破裂，未發(fā)生死胎、死產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組產(chǎn)婦年齡平均25.88±3.03，再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡平均29.83±5.15，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組產(chǎn)婦宮頸評(píng)分平均7.43±1.79，再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮頸評(píng)分平均4.19±1.67，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組新生兒體重平均3255±407，再次剖宮產(chǎn)組新生兒體重平均3311±493，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論：對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦，在有條件的醫(yī)院，排除陰道分娩的禁忌癥后，給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，安排專人細(xì)心觀察產(chǎn)程、產(chǎn)婦腹型、子宮下段是否有壓痛、電子胎監(jiān)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心，以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率具有可行性。孕產(chǎn)婦生育年齡偏低、胎兒體重適中是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的有利因素。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù);再次妊娠;陰道分娩

【中圖分類號(hào)】R719.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）20--01

2010年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告指出，我國已成為剖宮產(chǎn)世界第一大國，剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%[1]。初產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)孕婦比例高，勢(shì)必導(dǎo)致再次妊娠合并疤痕子宮的發(fā)生率增加。隨著我國人口政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的高危孕產(chǎn)婦人數(shù)將會(huì)日漸增多。我們統(tǒng)計(jì)了2011年1月至2014年6月在我科分娩的病例資料，結(jié)果顯示，我科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例逐年增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，如何恰當(dāng)選擇適宜的分娩方式，在保障母嬰安全的基礎(chǔ)上，盡量降低剖宮產(chǎn)率，成為產(chǎn)科醫(yī)生不可回避的難題和責(zé)任。我科收集了2013年1月至2014年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例381例以回顧性分析的方法進(jìn)行研究，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的適宜分娩方式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年1月至2014年6月昭通市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的剖宮

產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例381例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩數(shù)占同期分娩

總數(shù)的6.89%（381/5526），其中有兩次剖宮產(chǎn)史的76例，有三次剖宮產(chǎn)史的43例，重度子癇前期33例，胎位異常32例，前置胎盤10例，過期妊娠11例，妊娠合并心臟病、白血病等內(nèi)科疾病25例，雙胎妊娠4例，胎盤早剝3例，陰道縱膈2例。孕婦年齡20～43歲，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1.5～10年。

1.2 研究對(duì)象、研究指標(biāo)及分組

381例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，有“高?！卑毯圩訉m妊娠因素[2]者129例，占33.86%;巨大兒8例、胎位異常30例、陰道縱膈5例、胎盤早剝6例、重度子癇前期29例、妊娠合并心臟病2例、多胎妊娠24例、羊水過少20例;產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)10例;剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)118例。以陰道試產(chǎn)的118例病例為研究對(duì)象，按照分娩方式分為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組（VBAC組）和再次剖宮產(chǎn)組（RCS組），對(duì)兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分及新生兒體重等情況進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式的選擇、剖宮產(chǎn)指征及母兒結(jié)局

我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦381例中，有2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史或前置胎盤者屬于“高危”疤痕子宮妊娠，未予陰道試產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)指征有：巨大兒、胎位異常、陰道縱膈、胎盤早剝、重度子癇前期短期內(nèi)不能自然分娩、妊娠合并心臟病、多胎妊娠、羊水過少。此次無剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)婦本人有陰道試產(chǎn)意愿的納入陰道試產(chǎn)組，共118例，陰道試產(chǎn)成功74例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩率為19.42%;再次剖宮產(chǎn)病例307例，再次剖宮產(chǎn)率80.58%。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)118例，試產(chǎn)成功74例，陰道試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)44例，陰道試產(chǎn)成功率62.71%，陰道試產(chǎn)未發(fā)生子宮破裂，未發(fā)生死胎、死產(chǎn)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組（VBAC組）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)組（RCS組）產(chǎn)婦年齡、宮頸Bishop評(píng)分及新生兒體重

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組產(chǎn)婦年齡平均25.88±3.03，再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡平均29.83±5.15，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組產(chǎn)婦宮頸評(píng)分平均7.43±1.79，再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮頸評(píng)分平均4.19±1.67，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組新生兒體重平均3255±407，再次剖宮產(chǎn)組新生兒體重平均3311±493，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性探討

過去我國的高剖宮產(chǎn)率狀況，使得近年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女的數(shù)量增加，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加，其分娩方式就倍受廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。瘢痕子宮再次足月妊娠是否采用剖宮產(chǎn)，仍有爭論?！扒按纹蕦m產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念至今仍為一些產(chǎn)科醫(yī)師所接受。不管是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩率都不甚高[1]。我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例381例中，陰道試產(chǎn)病例118例，僅占剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的30.97%，陰道試產(chǎn)成功率62.71%，陰道試產(chǎn)成功率低于文獻(xiàn)報(bào)道的78.2%～88.6%[3]。近年來，有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的研究頗多，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率不一，亦有報(bào)道VBAC成功率在34.1%～90.1%之間[4]。結(jié)合我們的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為孕產(chǎn)婦生育年齡較低、若只有1次剖宮產(chǎn)史、切口為子宮下段橫切口、術(shù)后再孕間隔時(shí)間超過兩年且胎兒體重適中時(shí)，陰道試產(chǎn)成功率較高[5]。我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)病例118例均未發(fā)生子宮破裂和新生兒死產(chǎn)，母嬰均安全。我院的資料顯示只有1次剖宮產(chǎn)史、切口為子宮下段橫切口、術(shù)后再孕間隔時(shí)間超過兩年且胎兒體重適中時(shí)，陰道試產(chǎn)沒有發(fā)生子宮破裂。有作者認(rèn)為，剔除“高?！瘪：圩訉m后經(jīng)陰道試產(chǎn)并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛開展，我們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的不利影響和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥之認(rèn)識(shí)更加清晰，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有共同的認(rèn)識(shí)，鑒于此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦，在有條件的醫(yī)院，排除陰道分娩的禁忌癥后，給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，安排專人細(xì)心觀察產(chǎn)程、產(chǎn)婦腹型、子宮下段是否有壓痛、電子胎監(jiān)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心，以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率具有可行性[3]。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功率與產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦宮頸成熟度及胎兒體重相關(guān)性探討

目前，產(chǎn)科工作者都面臨剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)這一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，那么，如何恰當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的條件，既保障了母嬰安全又能提高陰道試產(chǎn)成功率，增加陰道試產(chǎn)的信心呢？臨床工作中，常用宮頸評(píng)分來判斷引產(chǎn)的成功率[7]。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦均為自然臨產(chǎn)，產(chǎn)婦的宮頸評(píng)分2～9分，兩組宮頸評(píng)分用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較，二者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果提示臨產(chǎn)時(shí)的宮頸評(píng)分在預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率方面沒有臨床意義。我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦年齡普遍較低，比較了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組產(chǎn)婦年齡和再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為孕產(chǎn)婦生育年齡較低是陰道試產(chǎn)成功率高的因素。有文獻(xiàn)報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率達(dá)95%[8]，其作者認(rèn)為當(dāng)?shù)貗D女生育年齡普遍較低、即使是疤痕子宮妊娠，仍愿意陰道試產(chǎn)，且多在家等待自然臨產(chǎn)為其研究中陰道試產(chǎn)成功率高的重要原因。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組新生兒出生體重3255±407，再次剖宮產(chǎn)組新生兒出生體重3311±493，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[8]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組新生兒出生體重3272±477，再次剖宮產(chǎn)組新生兒出生體重3539±500，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組新生兒出生體重（3255±407）與文獻(xiàn)報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩組新生兒出生體重（3272±477）較接近，符合胎兒體重適中時(shí)，陰道試產(chǎn)成功率較高[5]的觀點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為孕產(chǎn)婦生育年齡偏低、胎兒體重適中是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的有利因素。

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