新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的成本管理

李萍

摘要：隨著我國醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)院收入渠道減少、成本增加，公立醫(yī)院為維持正常運行，必須向重成本方向轉(zhuǎn)變。本文分析了公立醫(yī)院成本管理存在的問題及新醫(yī)改對成本管理的影響，并提出相應(yīng)的措施建議。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;藥品加成;公立醫(yī)院;成本管理

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱新醫(yī)改）發(fā)布后，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，其中“取消藥品加成”破除了傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，對公立醫(yī)院的運營模式產(chǎn)生了重大影響。如何在保證醫(yī)院公益性的前提下維持正常運行，成為公立醫(yī)院亟需解決的問題。

一、新醫(yī)改對醫(yī)院管理成本的影響

1.“取消藥品加成”減少了醫(yī)院收入來源

醫(yī)院收入來源因“取消藥品加成”政策的實施而減少，促使醫(yī)院重點關(guān)注節(jié)流，從三個方面控制成本：一是壓縮藥品和耗材的收入占比;二是提高醫(yī)院的資產(chǎn)使用率，降低經(jīng)營成本;三是提高藥房的投入產(chǎn)出比。

2.醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整改變了收入結(jié)構(gòu)

新醫(yī)改的一項重要內(nèi)容是對醫(yī)療服務(wù)價格進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，即降低大型醫(yī)療設(shè)備的檢查檢驗費用和藥品、耗材費用，提高診查費、護理費、手術(shù)費、治療費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)的變化對醫(yī)院相關(guān)科室的資源占用以及工作量產(chǎn)生直接影響，如醫(yī)事服務(wù)費調(diào)整使得以前到醫(yī)院門診開具慢性病藥、常用藥的患者大量流向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院放射科因核磁、CT等檢查檢驗服務(wù)價格降低而工作量增加，但相應(yīng)的資源分配并未隨之調(diào)整。

3.支付方式改革對醫(yī)院盈利模式產(chǎn)生影響

在以往的項目付費機制下，醫(yī)院收入取決于醫(yī)療項目的工作量，即與開單直接掛鉤，這使得醫(yī)院為獲得更多收益而導(dǎo)致過度醫(yī)療的行為。醫(yī)改后，實行以病種付費為主的多樣化支付方式，使得醫(yī)院的開單與成本掛鉤，即開單越多，成本越高，進而促使醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，逐漸形成以成本為中心的經(jīng)營模式。

二、公立醫(yī)院成本存在問題

1.成本管理觀念落后

過去，公立醫(yī)院在盈利模式的影響下更加關(guān)注收入的規(guī)模，往往忽略成本管理。有些醫(yī)院對成本管理的理解較為片面，將成本管理等同于成本核算。成本核算的本質(zhì)是進行對象化的費用管理，根據(jù)不同的分攤標準將費用分攤到核算對象，結(jié)果的產(chǎn)出是成本核算關(guān)注的重點;而成本管理則是通過對資源進行優(yōu)化配置，通過規(guī)范業(yè)務(wù)流程提高投入產(chǎn)出率，業(yè)務(wù)流程是成本管理的關(guān)注重點。

2.成本管理方式粗放

準確的成本核算、科學(xué)合理的成本分析是成本精細化管理的基礎(chǔ)。但目前大部分公立醫(yī)院的成本管理存在以下問題：第一，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠真實、準確。醫(yī)院在對收入成本數(shù)據(jù)進行核算時，通常采取多個信息系統(tǒng)進行處理，例如在統(tǒng)計收入數(shù)據(jù)時采用HIS系統(tǒng)，而對物資以及資產(chǎn)等數(shù)據(jù)進行核算時采用HERP系統(tǒng)。這些系統(tǒng)存在路徑不一致以及數(shù)據(jù)接口缺陷方面的問題，從而降低了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可利用性，影響到醫(yī)院收入成本核算的質(zhì)量和效率。第二，成本核算方式粗放。如有的醫(yī)院對水電、物業(yè)管理以及醫(yī)療廢棄物等公共費用的處置采取分攤方式進行核算，這種粗放式的成本核算方式不能準確反映各科室的收益情況，導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)失真。第三，材料管理不夠精細。大多數(shù)公立醫(yī)院采購材料時沒有將責(zé)任具體落實到人，沒有對采購材料進行可行性評估，導(dǎo)致出現(xiàn)問題后難以追責(zé);材料使用過程的“以領(lǐng)代耗”方式以及未對消耗數(shù)量進行對比分析，容易導(dǎo)致材料浪費甚至滋生貪污腐敗現(xiàn)象。

（三）大型醫(yī)療設(shè)備購買問題

有的公立醫(yī)院在購買大型醫(yī)療設(shè)備之前未進行科學(xué)論證，從而出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備不會使用、重復(fù)購置以及設(shè)備閑置等問題;在購買大型醫(yī)療設(shè)備之后，缺乏對設(shè)備利用率、成本、效益等關(guān)鍵指標進行經(jīng)濟效益分析，使得醫(yī)院難以對設(shè)備的使用效果能否達到預(yù)期進行準確判斷。

三、加強公立醫(yī)院成本管理的措施

1.提高精細化成本管理水平

隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的普及，醫(yī)院的成本管理工作逐漸向信息化、精細化方向發(fā)展。首先，提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確性。在利用HIS系統(tǒng)開單時，要對數(shù)據(jù)進行及時更新，保證數(shù)據(jù)產(chǎn)生時的準確性;嚴格遵守會計準則以及按照內(nèi)控制度的相關(guān)規(guī)定進行入賬，同時強調(diào)費用分攤的科學(xué)性。如武漢協(xié)和醫(yī)院在抗擊新冠肺炎疫情過程中，將HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)遷移到華為提供的“雙活”解決方案系統(tǒng)，使得HIS系統(tǒng)的業(yè)務(wù)性能提升三倍以上，有效解決了數(shù)據(jù)遷移難度大以及數(shù)據(jù)準確性低的問題。其次，材料管理細節(jié)化。購買材料時，需要相關(guān)科室對醫(yī)療成本及費用進行承諾和提交可行性報告，經(jīng)主管院長審批后進行成本效益核算;領(lǐng)用材料時，要對科室的庫存進行控制，避免材料浪費或盜用;使用材料時，及時對材料的消耗量和庫存量進行對比分析。如某醫(yī)院采用SPD系統(tǒng)對常規(guī)耗材進行全供應(yīng)鏈閉環(huán)管理，形成材料從科室需求到患者消耗過程的全供應(yīng)鏈管理，有效管控材料的不合理消耗。

2.合理配置醫(yī)療的資源

對科室資源投入進行合理規(guī)劃。針對醫(yī)改后科室工作量因收入結(jié)構(gòu)調(diào)整發(fā)生的相應(yīng)改變，一方面，采用數(shù)據(jù)對比方式對醫(yī)改前后科室的工作量進行分析，便于對人員進行合理調(diào)配。另一方面，采用項目成本核算法，對同一治療項目的不同科室人力進行分析，可以精準核算出醫(yī)護人員的工作量;而通過對不同科室應(yīng)用相同設(shè)備的工作量進行分析，可以合理調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，提高資產(chǎn)使用率。

探索創(chuàng)新藥房管理模式。新醫(yī)改“取消藥品加成”政策實施后，醫(yī)院藥房由創(chuàng)收中心逐漸向成本中心轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥房通過鼓勵臨床藥師為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)以及對處方藥進行審核和評價等服務(wù)，不僅可以發(fā)揮藥師的專業(yè)技能，還能夠提高臨床工作效率。

3.梳理優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

為順應(yīng)以病種付費為主的支付方式改革，公立醫(yī)院可通過對醫(yī)療業(yè)務(wù)流程進行梳理分析，對可增值、有發(fā)展?jié)摿σ约胺窃鲋?、不必要的業(yè)務(wù)流程進行識別鑒定，以削減不必要的服務(wù)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)效率;對于必要提供的醫(yī)療服務(wù)，采用疾病分類和臨床路徑方式，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的標準化管理，降低服務(wù)成本。如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院通過構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理模型，建立以病種管理為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率的“雙提升”。

結(jié)束語

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促使公立醫(yī)院逐漸向以成本管理為中心轉(zhuǎn)變，但成本管理并非一蹴而就，需要通過實施精細化管理，合理配置醫(yī)療資源，有效控制成本，促進醫(yī)院的良性發(fā)展。

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