導(dǎo)管相關(guān)血液透析感染的病原學(xué)調(diào)查分析

陳璐 羅彩霞 黃俊李 林曉

【摘要】 目的：了解經(jīng)深靜脈置管引起的血液透析相關(guān)性感染的常見(jiàn)致病菌的分布情況。方法：回顧性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況、病原菌分布情況，比較導(dǎo)管長(zhǎng)期留置與短期留置患者感染情況及導(dǎo)管長(zhǎng)期留置與短期留置患者病原菌分布情況。結(jié)果：402例患者中，58例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，占比14.43%（58/402）;13例患者管腔內(nèi)血液培養(yǎng)、導(dǎo)管頂端病原體培養(yǎng)陽(yáng)性;發(fā)生相關(guān)性感染的患者中，約81%的患者進(jìn)行了病原學(xué)檢測(cè)，共檢出54株常見(jiàn)病原菌，其中26株為革蘭陽(yáng)性菌、27株為革蘭陰性菌、1株為真菌。導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者感染率為16.34%，與導(dǎo)管短期留置患者的13.76%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者病原菌檢出率為15.38%，與短期留置患者的12.75%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管留置時(shí)間與相關(guān)性感染發(fā)生率有著極為密切的聯(lián)系，金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌是相關(guān)性感染的常見(jiàn)病原菌，臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈留置導(dǎo)管 血液透析 相關(guān)性感染 致病菌

[Abstract] Objective： To understand the distribution of common pathogenic bacteria in hemodialysis-related infections caused by deep vein indwelling catheter. Method： The clinical data of 402 hemodialysis patients with indwelling catheter in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed， the incidence of catheter-related infection and the distribution of pathogens were counted. The infection of patients with long-term and short-term indwelling catheter and the distribution of pathogens in patients with long-term and short-term indwelling catheter were compared. Result： Among 402 patients， 58 cases （14.43%） had catheter related infection. 13 patients were positive in blood culture in lumen and pathogen culture in catheter tip. Among the patients with associated infection， about 81% had been tested for etiology， and a total of 54 strains common pathogenic bacteria were detected， among which 26 strains were gram-positive bacteria， 27 strains were gram-negative bacteria and 1 strains was fungus. The infection rate of patients with long-term catheter indwelling was 16.34%， compared with 13.76% of patients with short-term catheter indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The detection rate of pathogenic bacteria in patients with long-term catheter indwelling was 15.38%， compared with 12.75% in patients with short-term indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The duration of deep vein indwelling in hemodialysis patients is closely related to the incidence of associated infection. Staphylococcus aureus and Enterobacter cloacae are common pathogens of associated infection， so antibiotics should be selected reasonably in clinical practice according to the results of bacterial culture and drug sensitivity test.

[Key words] Deep vein indwelling catheter Hemodialysis Associated infection Pathogenic bacteria

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.043

血液透析是當(dāng)前臨床治療終末期腎病的主要手段，通過(guò)維持性血液透析，建立血管通路，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，降低病死率[1]。深靜脈留置導(dǎo)管具有透析效果佳、建立迅速、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可維持?jǐn)?shù)周或數(shù)月的血液透析，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于血管通路建立中[2]。深靜脈留置導(dǎo)管血液透析期間，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)性感染發(fā)生率也會(huì)逐年增加，相關(guān)性感染不僅降低了透析效果，而且對(duì)患者生命安全構(gòu)成了威脅[3]。基于以上背景，本文為進(jìn)一步探究深靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者相關(guān)性感染的常見(jiàn)病原菌，納入2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者的臨床資料，其中女164例，男238例;年齡9～88歲，平均（56.25±3.66）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在9周歲以上;②精神正常、生命體征穩(wěn)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性;②合并心力衰竭、呼吸衰竭;③中途退出本研究;④合并內(nèi)分泌、免疫、血液系統(tǒng)疾病;⑤臨床資料不真實(shí)、不完整;⑥存在酒精、藥物濫用史;⑦合并重大感染性、傳染性疾病;⑧存在認(rèn)知、心理障礙?；颊呒凹覍倬押炇鹋c本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管留置方法 結(jié)合患者具體情況，選擇帶滌綸套的永久性深靜脈導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管、單腔導(dǎo)管，以Seldinger法留置導(dǎo)管，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。對(duì)于留置期間出現(xiàn)局部感染的患者，則予以抗菌藥物口服，無(wú)須拔管。對(duì)于發(fā)熱患者，則實(shí)施導(dǎo)管血液培養(yǎng)，對(duì)于治療后體溫仍舊不降低的患者，則需要及時(shí)拔除導(dǎo)管。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 從患者留置靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈端或者靜脈端部位采集血樣，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，以培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離培養(yǎng)后，以顯色平板鑒定真菌，對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的患者，則以美國(guó)CLSI規(guī)定的微量肉湯稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，試劑均由北京普納德科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察統(tǒng)計(jì)相關(guān)性感染發(fā)生情況，相關(guān)性感染判定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，血液培養(yǎng)不能明確病因，深靜脈導(dǎo)管、外周血檢出病原體，即可判定為相關(guān)性感染[4]。（2）比較導(dǎo)管長(zhǎng)期留置與短期留置患者感染率、導(dǎo)管留置時(shí)間以及病原菌分布情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性感染發(fā)生情況 402例患者中，58例發(fā)生相關(guān)性感染，占14.43%（58/402）;13例患者管腔內(nèi)血液培養(yǎng)、導(dǎo)管頂端培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性。

2.2 病原菌分布情況 發(fā)生相關(guān)性感染的患者中，約81%（47/58）的患者進(jìn)行了病原學(xué)檢測(cè)，共檢出54株常見(jiàn)病原菌，其中26株為革蘭陽(yáng)性菌，占48.15（26/54）;27株為革蘭陰性菌，占50%（27/54）;1株為真菌，占1.85%（1/54）。見(jiàn)表1。

2.3 導(dǎo)管長(zhǎng)期留置與短期留置患者感染情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，本院導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者感染率為16.34%（17/104），雖稍高于短期留置患者的13.76%（41/298），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.717，P=0.397）。

2.4 導(dǎo)管長(zhǎng)期留置與短期留置患者病原菌分布情況比較 導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者病原菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、藤黃微球菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌;短期留置患者病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克氏庫(kù)克菌、人葡萄球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、假單胞菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌、銅綠假單胞菌、魯氏不動(dòng)桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、假絲酵母菌屬，導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者病原菌檢出率為15.38%（16/104），與短期留置患者的12.75%（38/298）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，血液透析中心靜脈導(dǎo)管的使用量明顯增加[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中心靜脈導(dǎo)管血液透析患者中，將近5%～15%的患者會(huì)發(fā)生菌血癥以及敗血癥[6-7]。血液透析患者在治療期間需要反復(fù)多次使用深靜脈留置導(dǎo)管，導(dǎo)管接頭部位反復(fù)暴露在外界環(huán)境中，容易接觸更多的污染物，且皮膚創(chuàng)口的抗感染屏障也會(huì)遭到破壞，導(dǎo)致細(xì)菌入侵，為細(xì)菌定植提供了更加有利的條件[8-9]。對(duì)于腎功能衰竭患者，在血液透析期間極易發(fā)生出血現(xiàn)象，同時(shí)由于使用抗凝劑等原因的影響，加重了創(chuàng)口部位的滲血情況，血液透析部位的皮膚清潔不佳，也會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌定植[10-11]。血液透析患者機(jī)體免疫功能、抵抗力普遍較差，相關(guān)性感染的發(fā)生率更高。血液透析期間，醫(yī)護(hù)人員并未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，治療區(qū)域紫外線消毒不嚴(yán)格，空氣凈化效率低下，不必要的人員流動(dòng)等均會(huì)加快細(xì)菌滋生、繁殖[12-13]。既往研究表明，透析患者低血壓、患者高凝狀態(tài)、導(dǎo)管受壓、抗凝劑量不足以及導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)均是引發(fā)導(dǎo)管栓塞的重要原因[14-15]。

本研究結(jié)果提示，54株病原菌中，26株為革蘭陽(yáng)性菌，占48.15%;27株為革蘭陰性菌，占50.00%;1株真菌，占1.85%。提示血液透析患者相關(guān)性感染的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌以陰溝腸桿菌為主，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主。本研究示導(dǎo)管長(zhǎng)期留置患者感染率為16.34%，雖稍高于短期留置患者的13.76%，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在所檢出的病原菌中，需要重點(diǎn)關(guān)注金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌[16-17]。大部分相關(guān)性感染患者均存在不同程度畏寒、發(fā)熱等癥狀，且經(jīng)以反復(fù)發(fā)作為主，與血液透析的時(shí)間有著一定的相關(guān)性。一旦被確診為相關(guān)性感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并予以廣譜抗菌藥物口服，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，確定最佳的抗生素[18-19]。深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的主要病原菌黏附在導(dǎo)管壁上，單純靜脈注射或口服抗菌藥物，無(wú)法取得理想的抗菌效果，另外，由于金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌均為臨床常見(jiàn)的致病菌，耐藥性較強(qiáng)，治療難度更大，故選擇敏感性更高的抗生素，是治療導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵[20-21]。用藥期間應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，同時(shí)綜合考慮混合液體的穩(wěn)定性、抗菌藥物濃度，避免由于濫用抗菌藥物而導(dǎo)致菌群失調(diào)。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的最有效手段是加強(qiáng)導(dǎo)管留置血液透析期間的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心以及專業(yè)技能，提高其對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的認(rèn)識(shí)，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，防止發(fā)生醫(yī)源性感染。

綜上所述，金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌是深靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者相關(guān)性感染發(fā)生的主要病原菌，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素，避免引發(fā)抗生素耐藥。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：姬思雨）