兒童新型冠狀病毒肺炎四例臨床及流行特征分析

覃莉 馬雪青 楊道德 鄒俊 宋曉玲

【摘要】?目的?分析南寧市收治的0～18歲兒童新型冠狀病毒肺炎的臨床及流行特征。方法?收集2020年2月1日至2月26日南寧市所有兒童確診新型冠狀病毒肺炎病例4例的臨床資料。回顧性總結(jié)分析其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果、治療方案及流行病學(xué)史。結(jié)果?4例患兒中男1例，女3例，分布在4個(gè)年齡段，分別為3月齡、5歲齡、11歲齡、18歲齡，均為家庭聚集性發(fā)病，其中2例為表姐妹。4例病人中1例來(lái)自武漢，1例與武漢病例有明確接觸史，1例有長(zhǎng)時(shí)間乘車史，接觸史不詳，1例有明確新型冠狀病毒肺炎接觸史，但該例患兒接觸的確診病例無(wú)明確的湖北及外來(lái)人員接觸史。臨床分型均為普通型。臨床癥狀較輕微，為乏力、干咳、鼻塞、流涕，僅1例肺部呼吸音減弱。所有患兒白細(xì)胞在（4.1～14.5）×109/L之間。淋巴細(xì)胞數(shù)未見(jiàn)降低，但在T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)2名患兒CD4+ T淋巴細(xì)胞、CD8+ T淋巴細(xì)胞均在正常范圍偏低值。肺部CT病灶為磨玻璃樣及小斑片狀密度稍高影，無(wú)彌漫性病變、實(shí)變、胸腔積液等影像。所有患兒均采用中西醫(yī)結(jié)合治療治愈出院。結(jié)論?南寧市4例新型冠狀病毒肺炎患兒臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，流行病學(xué)史為診斷重要依據(jù)，兒童感染均出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病。

【關(guān)鍵詞】?新型冠狀病毒肺炎;兒童;臨床特征

中圖分類號(hào)：R511?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.002

【Abstract】?Objective?To analyze the clinical and epidemiological characteristics of COVID-19 in children aged 0-18 admitted to Nanning in February，2020.Methods?The clinical data of 4 confirmed COVID-19 children?in Nanning from February 1 to?February 26，2020 were collected，and a retrospective review was carried out on their clinical symptoms，laboratory findings，radiographic findings，treatment protocols，and epidemiological history.Results?Among the 4 cases，1 case was male and 3 cases were female，and they were 3 months old，5 years old，11 years old and 18 years old.All of them got COVID-19?because of?family aggregation，and 2 of them were cousins.Of the 4 cases，1 case was from Wuhan，1 case had a clear history of contact with cases in Wuhan，1 case had a long travel history，but the contact history was unknown.1 case had a definite history of exposure to COVID-19，however，the confirmed case of this patient had no definite history of exposure to Hubei and other places.The clinical types were all common type.The clinical symptoms were mild，including fatigue，dry cough，nasal obstruction and runny nose.Only 1 case had decreased lung sound absorption.The white blood cells of all children ranged from （4.1-14.5）×109/L.There was no decrease in lymphocyte，but CD4+ T lymphocyte and CD8+ T lymphocyte were found to be lower in the normal range in 2 patients in T lymphocyte subsets detection.Pulmonary CT showed ground-glass opacity and small patchy density，but no diffuse lesions，consolidation or pleural effusion，etc.All the children were treated with integrated traditional Chinese and Western medicine，and they were all cured and discharged.Conclusion?The clinical manifestations of 4 children with COVID-19 in Nanning are nonspecific，the epidemiological history is an important basis for the diagnosis，and all children get COVID-19 because of family aggregation.

【Key words】?COVID-19;children;clinical characteristics

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多起有華南海鮮市場(chǎng)暴露史的不明原因肺炎病例，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。2020年1月7日，實(shí)驗(yàn)室檢出一種新型冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019新型冠狀病毒（2019 Novel coronavirus，2019-nCoV），國(guó)務(wù)院在2020年1月21日將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定的乙類傳染病[2]，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。2020年1月20日廣東省確診了首例兒童新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患兒[3]。南寧市第四人民醫(yī)院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院[4]，2020年2月1日至2月26日，共確診新型冠狀病毒肺炎患兒4例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床及流行病學(xué)特征。

1?對(duì)象與方法

1.1?對(duì)象

2020年2月1日至2月26日南寧市新型冠狀病毒肺炎核糖核酸（RNA）陽(yáng)性的4例患兒。

1.2?方法

收集所有0～18歲患兒的病例資料，包括入院前、住院期間的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及流行病學(xué)史，雙人核對(duì)。所有患兒均采集咽拭子進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè);均行血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能、CD3+/CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞檢測(cè)及肺CT檢查;對(duì)本組病例的主要臨床表現(xiàn)、入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、T淋巴細(xì)胞亞群、血液生化、新型冠狀病毒核酸檢測(cè)）、肺部影像學(xué)特點(diǎn)及主要治療予以回顧性總結(jié)分析。按照《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》[5]病例分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，確診感染病例分為無(wú)癥狀感染、輕型（以呼吸道感染為主）、普通型（輕癥肺炎）、重型和危重型5型。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、歸納。

2?結(jié)果

2.1?患兒一般資料

因涉及隱私，予代碼代替患兒姓名。L3m，男，3月齡，常住南寧，住院10天;y5y，女，5歲，常住廣州，住院9天;l11y，女，11歲，常住南寧，住院9天;h18y，女，18歲，常住武漢，住院9天。

2.2?流行病學(xué)史

（1）L3m與確診病例患者在南寧共同生活，密切接觸者在街邊從事服裝生意（無(wú)固定攤位），無(wú)明確的湖北、都安人員及外來(lái)人員接觸史。（2）y5y患兒長(zhǎng)期居住在廣州，疫情期間乘動(dòng)車由廣州回到南寧，與外公（外公與除患兒家庭以外人員無(wú)接觸）一起在南寧生活8天?；純和夤扔邪Y狀并確診。（3）l11y患兒長(zhǎng)期居住在南寧，患兒外公外婆、姑媽及姑父、表姐（均確診）來(lái)自武漢，一起生活3天。（4）h18y患者從新型冠狀病毒感染疫區(qū)（武漢）乘飛機(jī)到南寧，家庭中多人確診新型冠狀病毒肺炎。其中l(wèi)11y和h18y為表姐妹。

2.3?臨床特點(diǎn)

（1）癥狀：1例無(wú)癥狀;1例僅有乏力;1例僅有鼻塞;1例有干咳、鼻塞、流涕，均無(wú)發(fā)熱、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、四肢酸痛、煩躁等癥狀。（2）體征：4例患兒呼吸均規(guī)則，無(wú)吸氣凹陷征病例;雙肺呼吸音：肺部呼吸音清3例，呼吸音減弱1例，均未聞及干濕性啰音。

2.4?輔助檢查

2.4.1?血常規(guī)

4例患兒外周血紅細(xì)胞、血小板均未見(jiàn)異常。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)如表1。

2.4.2?肺部影像學(xué)檢查

（1）L3m入院時(shí)（2020年2月16日）肺部CT：兩肺透亮度減低，右肺下葉后基底段見(jiàn)小斑片狀磨玻璃樣影，邊緣模糊，余肺見(jiàn)散在磨玻璃樣影，邊緣模糊;氣管、支氣管通暢，兩肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。如圖1A。2020年2月20日復(fù)查肺部CT：右肺下葉后基底段見(jiàn)小斑片狀磨玻璃樣影，邊緣模糊，余右肺見(jiàn)散在磨玻璃樣影，邊緣模糊，左肺未見(jiàn)異常密度影;氣管、支氣管通暢，兩肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。如圖1B。與2020年2月16日片對(duì)比，左肺病灶吸收，右肺下葉病灶減少，密度降低（箭頭所示）。（2）y5y入院時(shí)（2020年2月5日）肺部CT平掃未見(jiàn)異常。如圖2A。2020年2月11日復(fù)查：兩肺透光性減低，肺內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀及磨玻璃樣影，邊緣模糊;氣管、支氣管通暢無(wú)狹窄，肺門(mén)區(qū)及縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影，心臟大小形態(tài)尚正常，雙側(cè)胸膜無(wú)增厚，胸腔未見(jiàn)積液。如圖2B。出院前（2020年2月14日）復(fù)查肺部CT未見(jiàn)異常。（3）l11y入院時(shí)（2020年2月1日）肺CT：左肺上葉舌段及兩肺上葉尖后段、下葉背段見(jiàn)散在磨玻璃樣密度灶，余肺未見(jiàn)異常密度影。氣管、支氣管通暢，肺門(mén)區(qū)及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。如圖3A。住院期間2020年2月5日復(fù)查肺部CT：與2020年2月1日片對(duì)比，所見(jiàn)大致相同。如圖3B。出院時(shí)（2020年2月10日）肺部CT平掃未見(jiàn)異常。（4）h18y入院時(shí)（2020年2月1日）肺部CT所見(jiàn)：左肺上葉尖后段見(jiàn)少許小斑片狀密度稍高影，邊緣模糊，余肺未見(jiàn)異常密度影。氣管、支氣管通暢，肺門(mén)區(qū)及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。如圖4A。住院期間2020年2月6日復(fù)查肺部CT未見(jiàn)異常。出院時(shí)（2020年2月10日）復(fù)查肺部CT未見(jiàn)異常。

2.4.3?免疫功能

所有患兒入院時(shí)均行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，3月齡患兒T淋巴細(xì)胞偏高，與患兒年齡有關(guān)，受條件限制，均未查體液免疫因子。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4.4?其他微生物檢測(cè)結(jié)果

甲型流感病毒、乙型流感病毒、禽流感病毒表面血凝素H7、禽流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶N9均未檢出。

2.4.5?其他實(shí)驗(yàn)室檢查

本組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查中3月齡患兒肌酸激酶MB同工酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶存在異常，5歲患兒肌酸激酶MB同工酶和乳酸脫氫酶存在異常，另外2名患兒肌酸激酶MB同工酶、肌酸激酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸均在正常范圍。見(jiàn)表3。

2.5?治療和轉(zhuǎn)歸

所有患兒均使用重組人干擾素α2b注射液按照20萬(wàn)U/kg（其中2例予成人用量500萬(wàn)U）霧化吸入治療，18歲患兒加用了洛匹那韋/利托那韋片，輔助中醫(yī)藥治療，4例全部痊愈出院。轉(zhuǎn)歸情況：L3m入院后第2天開(kāi)始核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，無(wú)呼吸道癥狀。y5y入院后第4天核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，第6天鼻塞、流涕癥狀消失，第8天咳嗽癥狀完全消失。l11y入院后第3天核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，鼻塞癥狀消失。h18y入院后第1天核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，第3天乏力癥狀消失。

3?討論

我院確診兒童新型冠狀病毒肺炎病例4例，所有病例中1例來(lái)自武漢，1例與來(lái)自武漢的新型冠狀病毒肺炎患者有明確接觸史，1例有長(zhǎng)時(shí)間乘車史，接觸史不詳，1例有明確新型冠狀病毒肺炎確診患者接觸史，但接觸的確診病例無(wú)明確的湖北及外來(lái)人員接觸史，4例患兒中有2例為表姐妹。通過(guò)以上記錄可以說(shuō)明，流行病學(xué)史對(duì)該病診斷有極大意義，所有患兒均為家庭聚集性發(fā)病，3例患兒有明確接觸史，其中2例明確為武漢人員接觸史;新型冠狀病毒肺炎最初在湖北武漢爆發(fā)，經(jīng)采取武漢封城管理等措施，進(jìn)入2020年2月，南寧市開(kāi)始出現(xiàn)本土無(wú)接觸武漢人員病例，因此2020年2月以后發(fā)病患者，流行病學(xué)史中湖北居住史將趨于本域發(fā)病，公共區(qū)域管控是今后疾病控制的重要方向。

本組病例癥狀均不嚴(yán)重，3月齡患兒不能表達(dá)，通過(guò)觀察，無(wú)明顯不適癥狀，但患兒肺部出現(xiàn)病灶較另3名患兒多。由上可以得出：（1）新型冠狀病毒肺炎患兒癥狀多為輕癥，無(wú)特異性癥狀表現(xiàn)。（2）年齡小的患兒有出現(xiàn)危重癥的可能。根據(jù)患兒年齡與血常規(guī)細(xì)胞分類的關(guān)系：患兒白細(xì)胞均在（4.1～14.5）×109/L之間，淋巴細(xì)胞數(shù)未見(jiàn)降低，但需考慮不同年齡患兒白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)差異。4例患兒的T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)患兒CD4+ T淋巴細(xì)胞、CD8+ T淋巴細(xì)胞均在正常范圍，除3月齡患兒外，有2名患兒處于偏低值。免疫系統(tǒng)較復(fù)雜，在清除異物過(guò)程中，各種細(xì)胞和分子成分相互協(xié)同和制約，達(dá)到消除病原體，維持免疫系統(tǒng)和宿主的恒定。免疫系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞，特別是樹(shù)突狀細(xì)胞，識(shí)別和吞噬消滅病原體，將病原體信息傳遞給T細(xì)胞。免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子誘導(dǎo)T細(xì)胞分化為不同功能的亞群，T細(xì)胞的激活進(jìn)一步加強(qiáng)清除病原體的能力，記憶性T、B淋巴細(xì)胞則形成免疫記憶。CD4+ T淋巴細(xì)胞、CD8+ T淋巴細(xì)胞均為T(mén)淋巴細(xì)胞亞群，在疾病早期無(wú)明顯上升，反而在正常范圍低值，因此需考慮兩方面問(wèn)題：（1）免疫細(xì)胞無(wú)能，或在發(fā)生新型冠狀病毒感染時(shí)，人體免疫反應(yīng)遲鈍;（2）免疫細(xì)胞遭到破壞。本組4例患兒中，外周血紅細(xì)胞、血小板均未見(jiàn)異常。無(wú)癥狀的患兒肺部CT可見(jiàn)病灶;存在肺部病灶的3例患兒的肺部CT中，2例為磨玻璃樣影、1例為小斑片狀密度稍高影，邊緣模糊，其中1例患兒病程開(kāi)始未見(jiàn)病灶，在病程進(jìn)入第5天才開(kāi)始出現(xiàn)兩肺磨玻璃樣影，第14天肺部CT顯示恢復(fù)正常。本組CT表現(xiàn)與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[7]描述相同，但無(wú)彌漫性病變、實(shí)變、胸腔積液等影像。新型冠狀病毒肺炎的診斷中，肺部CT意義較大，因病例限制，且入組病例癥狀均較輕微，癥狀與肺部CT的關(guān)系還需大數(shù)據(jù)作為依據(jù)。所有患兒均采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療?？共《舅幬镞x擇重組人干擾素α2b注射液霧化吸入，其中1例加用洛匹那韋/利托那韋片。在4例病例中需注意y5y患兒，該患兒因“鼻塞、干咳2天”入院，因有明確新型冠狀病毒肺炎接觸史，隔離觀察時(shí)已確診，冠狀病毒核酸由CDC確診陽(yáng)性，入院時(shí)肺部CT未見(jiàn)異常，但在入院后第5天，兩肺開(kāi)始出現(xiàn)磨玻璃樣影（肺部CT），入院后第14天肺部CT未見(jiàn)病灶?；純褐委煼桨缚共《舅巸H使用重組人干擾素α2b注射液霧化吸入。由此可說(shuō)明，重組人干擾素α2b注射液霧化吸入在該疾病治療中有效，但因數(shù)據(jù)限制，無(wú)對(duì)照組，有一定的局限性。本組中患兒核酸轉(zhuǎn)陰較快，因受條件限制，未能連續(xù)檢查核酸，平均轉(zhuǎn)陰時(shí)間不能準(zhǔn)確計(jì)算，但均未超過(guò)4天。本組患兒平均住院時(shí)間為10.25天。4例患兒臨床癥狀不典型，甚至未出現(xiàn)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是否異常應(yīng)結(jié)合年齡段的參考值來(lái)分析，不能用成人的標(biāo)準(zhǔn)值。臨床癥狀雖然較輕，但仍需密切監(jiān)測(cè)及排除，以免漏診，警惕重癥發(fā)生。另外兒童咽拭子取材困難，不排除導(dǎo)致陽(yáng)性率低的可能，建議完善糞便等標(biāo)本，提高診斷陽(yáng)性率。

綜上所述，兒童新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，癥狀輕微;流行病學(xué)史及核酸檢測(cè)為診斷重要依據(jù);兒童感染均出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病。

參?考?文?獻(xiàn)

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[4]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì).自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于公布新型冠狀病毒感染的肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院的通知[OL].（2020-01-23）[2020-01-22].http：//wsjkw.gxzf.gov.cn/ztbd_49627/sszt/xxgzbdfyyqfk/zcwj_49666/t5709464.shtml.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）[J].中華兒科雜志，2020，58（3）：169-174.

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[7]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕184號(hào)[EB/OL].[2020-03-03].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf.

（收稿日期：2020-07-06?修回日期：2020-09-09）

（編輯：潘明志）