臨床護士共情疲勞體驗質(zhì)性研究的Meta 整合

姚小云，陳紅宇*，曾紀麗，王新宇，胡君娥

（1.荊州市中心醫(yī)院，湖北434020；2.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部）

共情又稱為同理心，是指對正遭受痛苦的對象給予照顧的同時，希望減輕他人痛苦而流露出的一種情感[1]。當護士反復(fù)接觸他人的痛苦而產(chǎn)生共情過度或共情受到誤導(dǎo)，此時護士的移情能力逐漸衰減，可能會導(dǎo)致內(nèi)疚心理和不良后果，即共情疲勞（compassion fatigue，CF），也稱為同情心疲乏[2?3]。1992 年，CF 首次在專業(yè)文章[4]中被提出，受到衛(wèi)生保健行業(yè)的關(guān)注和重視。目前，沒有正式統(tǒng)一的定義。Figley[5]認為，共情疲勞是由于繁重且復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境給負責(zé)提供服務(wù)的人帶來了極大的壓力而出現(xiàn)的一種心理現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為麻木冷漠、易怒、行為退縮、失眠、精力衰竭、無價值感等。目前，針對共情疲勞的篩選、程度評估及干預(yù)已被更多的研究者所關(guān)注[6]。國內(nèi)外研究者采用質(zhì)性研究方法深入研究CF 護士的真實體驗，關(guān)注研究對象在具體情境中的真實感受，幫助理解事件、情境、經(jīng)歷和行動的過程及其對于研究對象的意義。認識事物本質(zhì)的最佳方法是去經(jīng)歷和體驗這一事物[7]，我國對CF 的認知研究較少，本研究旨在將國內(nèi)外CF 真實體驗結(jié)果進行歸納、分析，以期引起護理管理者的重視，關(guān)注CF 的預(yù)防和應(yīng)對。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 研究對象：患有或曾患有CF 的護士。感興趣的現(xiàn)象：CF 護士的真實體驗。情境：醫(yī)院各臨床科室或社區(qū)療養(yǎng)院；研究設(shè)計：質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、案例研究、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法的文章。

1.2 文獻排除標準 無法獲取全文、數(shù)據(jù)不全、非中英文的文獻。

1.3 檢索策略 系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于CF護士體驗的質(zhì)性研究，檢索時限均為建庫至2019年5月31日。英文關(guān)鍵詞包括：compassion fatigue,qualitative research(or study)/phenomenon/interview/action research,experience/feeling。中文關(guān)鍵詞包括：共情疲勞/同情心疲乏，護士/護理人員，質(zhì)性研究/定性研究/現(xiàn)象學(xué)/訪談/行動研究，感受/體驗/體會。以滾雪球法輔助追溯參考文獻。

1.4 文獻篩選及質(zhì)量評價 2 名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究員獨立進行文獻篩選、資料提取及文獻的質(zhì)量評價，雙人核對，意見不統(tǒng)一時由第3 名研究員裁決。文獻篩選時排除與主題明顯無關(guān)、重復(fù)及無法獲取全文的文獻，進一步閱讀全文，以確定是否最終納入。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 年提出的質(zhì)性研究真實性評價工具[8]對文獻進行評價，每項標準均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。完全滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級為A 級；部分滿足上述質(zhì)量標準，則發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B 級；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C 級。本研究最終只納入B 級以上的文獻。

1.5 資料提取與分析 仔細閱讀全文提取資料，包括作者、國家、發(fā)表年份、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象及主要研究結(jié)果等，采用匯集性整合方法[9]對納入的質(zhì)性研究結(jié)果進行歸類、整合。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索獲得2 513 篇文獻，經(jīng)過剔除重復(fù)、初篩、復(fù)篩后，獲得文獻16 篇并進行文獻質(zhì)量評價，最終均納入。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果 納入文獻的基本特征見表1。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

（續(xù)表）

（續(xù)表）

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta 整合結(jié)果 研究員從納入的16 篇文獻中提煉結(jié)果，將類似的結(jié)果歸納成9 個類別，并綜合得出5個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：CF 的身心癥狀 類別1：CF 的心理癥狀。最為突出的表現(xiàn)是疲憊致使護士產(chǎn)生情感麻木（“當呼叫鈴聲響了，發(fā)現(xiàn)不是你的病人，但你自己的病人還有很多治療未做，然后你就直接從病人門外走過”[10]）和無力感（“目睹病人及其家屬無盡的痛苦、悲傷，感到無力幫助”[17]）等情緒而引起護士的愧疚感，而愧疚感又會加重護士的疲憊感，此時這種心理誤區(qū)就會循環(huán)往復(fù)，逐漸加重護士在職業(yè)上的無能感（“我沒有足夠的能力去照顧病人”[21]）和絕望感（“我的工作是提供希望，但是我是房間里最絕望的人”[17]），降低護士的職業(yè)價值感，最終導(dǎo)致護士離職（“這種感覺讓我覺得這個職業(yè)不適合我”[16]）。類別2：CF 的身體癥狀，主要有身體疲勞、不適感、做噩夢、神經(jīng)緊張、身體機能下降等（“我以前晚上睡得很好，現(xiàn)在越來越多的時候睡不好。覺得非常累，身體上有很多部位疼痛”[10]；“絕對睡眠困難，且最先出現(xiàn)了高血壓”[18]）。Mason 等研究表明，在工作中出現(xiàn)身體疲勞和缺乏精力是CF 的關(guān)鍵指標[10]。CF 的一個明顯特征是它的壓倒性本質(zhì)，在護士生活的各個方面都能體驗到精力耗竭（“我不能把所有的事情都做好，我想在生活中找到平衡”[10]）。一些糟糕的令人不安的記憶會導(dǎo)致護士出現(xiàn)噩夢或神經(jīng)緊張，對其生活也會產(chǎn)生影響（“我的恐懼之一是開車、射擊，這是我在創(chuàng)傷科工作前從未有過的”[13]），除此之外，臨床護士多為女性，還承擔(dān)著母親的角色，在孩子的教育中起著至關(guān)重要的作用，由CF 所帶來的神經(jīng)緊張也會給家庭造成一定的影響（“我開始限制孩子的活動，避免受到傷害”[19]）。由此可見，CF 的身體癥狀會增加臨床工作中的差錯和不良事件。

2.3.2 整合結(jié)果2：CF 的影響因素 類別1：共情疲勞的個體因素。主要為性格、工作技能和經(jīng)驗、工作熱情等。護士時常暴露于難以承受的創(chuàng)傷事件中，尤其性格內(nèi)向的護士很難向他人傾訴自己的真實感受，經(jīng)過情緒積壓，心理負擔(dān)加重，增加了患CF 的風(fēng)險（“面對一個個搶救場景，我不知道該怎么向別人表達我的內(nèi)心感受，只覺得如果一直這樣下去，我可能會辭職”[25]）。技能與經(jīng)驗缺乏的護士，對CF 的概念不清楚，且難以把握情感界限，致使情感過度投入（“我真的開始對病人有了情感并保持著，這種情感會跟著我回家。即使我有一天的假期，我也會一直想著他們，意味著我沒有任何放松空間”[16]），有的長期缺少工作的熱情（“腫瘤科不是我自愿去的科室，因為我覺得這是多么令人沮喪、多么可怕的地方”[20]）。最終使護士產(chǎn)生嚴重的負性情緒和行為。類別2：共情疲勞的家庭因素。家庭負擔(dān)增添了護士的壓力，護士除了在醫(yī)院工作外還要在家照顧家人，特別是有年幼子女和年邁父母需要照顧的時候，為護士帶來了高強度、長時間的壓力負荷（“我認為，我的大部分壓力都來自照顧孩子，比我在這個領(lǐng)域的工作更重要”[11]；“當孩子生病時，我發(fā)現(xiàn)工作壓力很大，把他們交給我丈夫或其他人照顧，我會很擔(dān)心”[11]；“我母親突然殘疾了，我感到驚慌失措，因為我不能很好地去照顧她”[18]）?？梢姡捎谧o士這一特定角色，使得親屬對其會有高期望，加大護士壓力。類別3：共情疲勞的工作環(huán)境因素。醫(yī)療系統(tǒng)不合理的政策、人員短缺、過多的文書工作等[14]帶給護士高要求、低保障的外部條件，使得護士成為CF 的高危人群。繁忙的工作使護士缺乏給予高質(zhì)量護理的時間和能力，工作負荷也會滲透到個人生活中（“工作給我?guī)砹耸?，悲觀的念頭和噩夢”[12]），使護士身心疲憊（“下班后，感到精疲力竭，在家里與世隔絕，想要睡覺。有時太累了，吃不下東西，幾乎沒有精力洗澡”[20]）。同時醫(yī)患、醫(yī)護之間的溝通不暢而導(dǎo)致的暴力事件、工作不協(xié)調(diào)、工作團隊凝聚力的缺乏、救治環(huán)境的危險性（“有一次一位傷者因交通事故被擠在了大貨車里，一時無法救出，情況緊急。我于是鉆進貨車變形的縫隙里，探查病人的生命體征。事后回想，才覺得雙腿發(fā)軟”[25]）等都會增加護士工作環(huán)境的復(fù)雜性，給護士帶來心理沖擊。創(chuàng)傷情景如虐待事件、大規(guī)模人員傷亡事件或類似于護士以往經(jīng)歷的事件、非醫(yī)療水平影響病人救治失敗的事件（“一個外傷病人，來的時候是清醒的，后來逐漸加重，包工頭也沒有給他交錢，我就覺得心里很難受”[24]）等的暴露，會給護士帶來悲傷、失落和無盡的痛苦，而且提供臨終與姑息護理的護士因長期暴露于病人死亡的氛圍里，也會帶給護士情緒上的影響。

2.3.3 整合結(jié)果3：缺乏支持 護士表示需要同事和領(lǐng)導(dǎo)的支持，想在下班后與伴侶、朋友或家人交談。然而每次交談實際上給護士帶來了更多的痛苦（“朋友們問了太多的問題，感到不舒服……我需要的是怎樣解決它，而不是僅僅傾聽”[17]；“我開始從朋友那里撤退。我不想和任何人交談”[10]），使護士開始遠離潛在的支持來源，持續(xù)的支持缺乏，CF 的癥狀更加突出[16]（“其他護士對我的期望值很高，他們認為我太強了，不需要別人的支持”[16]；“不愿意承認自己需要支持，覺得有必要展現(xiàn)出一種不可戰(zhàn)勝的感覺”[16]）。這種由于他人的高期望和自我的感知所導(dǎo)致的求助意識薄弱也是CF的先兆。

2.3.4 整合結(jié)果4：CF 的應(yīng)對經(jīng)驗與提議 類別1：CF 的個人應(yīng)對。通過研究發(fā)現(xiàn)，護士采用不同的方法應(yīng)對CF。其中有護士報告自己經(jīng)常與他人疏遠，避免與病人及其家屬建立情感聯(lián)系，這種疏遠行為恰巧被這些護士看作一種應(yīng)對方式（“我認為設(shè)立界限并不會讓我變得不那么有同情心，我認為它確實保護了我”[15]）。積極尋找傾聽者（“我和我媽媽談心，她是1名助產(chǎn)士”[11]），在安靜環(huán)境放松休息并進行反思、冥想，來減少負性情感的積壓，維持心理健康。自我保健策略，如鍛煉、寫日記等，也被認為是一種應(yīng)對一種方式。其他應(yīng)對策略包括經(jīng)常與他人保持聯(lián)系、自我分析、平衡工作和個人生活、并尋求咨詢等[14?15]。一些護士以更換工作或減少臨床實踐時間來應(yīng)對CF[10]。正式或非正式的匯報工作是護士在工作環(huán)境中緩解壓力的一種方式。類別2：CF 的組織應(yīng)對。部分護士表示，組織應(yīng)協(xié)助護士制定一種有計劃的方法來管理CF，完善管理制度，并加強相關(guān)知識的培訓(xùn)（“管理者有責(zé)任幫助護士認識和處理這一問題，因為根據(jù)護理工作性質(zhì)，這種情況很容易發(fā)生”[14]），完善基礎(chǔ)設(shè)施被認為對于促進護理人員的應(yīng)對至關(guān)重要（“護士把車停在場外，然后乘坐為員工提供的公共汽車去上班，可為每個護士節(jié)約大約20 min 的時間”[11]）。

2.3.5 整合結(jié)果5：CF 護士職業(yè)認知的變化 救死扶傷的工作能體現(xiàn)護士的價值感，帶給護理人員熱情和激情，但隨著工作年限的增長，護士會經(jīng)歷各種問題，從而改變護士對自身職業(yè)的認知。CF 使護士改變了最初的職業(yè)認知。有護士稱其曾經(jīng)是一名經(jīng)常與病人互動，有同情心的護士（“我曾渴望成為一名有能力、有責(zé)任感的護士，我的病人早上醒來，知道他們會得到很好的照顧”[10]），在經(jīng)歷過一些事件后，其中一些人并沒有放棄這個職業(yè)。相反，他們努力尋找應(yīng)對機制。

3 討論

3.1 重視臨床護士CF 的教育培訓(xùn)，加強對CF 的認知 調(diào)查顯示，被調(diào)查者的單位沒有為護士提供有關(guān)情感調(diào)控方面的教育課程，一半的護士沒有機會接受有關(guān)情感應(yīng)對和適應(yīng)的教育，30%的護士只是從一些繼續(xù)教育項目中，零散地獲得有關(guān)知識；11%的護士只能借助于網(wǎng)上教育資源，獲取有關(guān)內(nèi)容[26]。Maytum等[14]認為，掌握CF 的影響因素、臨床表現(xiàn)、測評方法及應(yīng)對策略，可減少和改善護士的CF。護理管理者有計劃地開展此類教育培訓(xùn)，包括情感調(diào)控方式、護患溝通、死亡教育、護士自我保健等來發(fā)展和提高其心理方面的應(yīng)對能力和技巧[27?28]。衛(wèi)慧等[29]應(yīng)用角色扮演法對護理本科生進行情商教育,有效提高了護生的情緒智力水平和共情能力。Potter 等[30]對13 名腫瘤科護士進行為期5 周，每周90 min 的CF 彈性課程培訓(xùn)，內(nèi)容包含意向性、自我監(jiān)管、自我驗證和自我保健等方面，采用職業(yè)生活質(zhì)量量表（ProQOL）量表對其進行培訓(xùn)前后評分比較，結(jié)果顯示該課程培訓(xùn)可顯著改善護士CF 的狀況。Kim 等[31]對急診科護士開展一項課程干預(yù)計劃以幫助其克服CF，其中對照組、干預(yù)組分別為18 人、14 人，對照組無干預(yù)措施，干預(yù)組則給予連續(xù)5周的每周80 min 的課程，內(nèi)容包括理解和評估CF，增強積極情感，平衡工作生活，規(guī)劃自我護理，放松技巧和認知構(gòu)建，獲得社會支持，采用ProQOL 量表對兩組進行評分，結(jié)果顯示對照組CF 得分高于干預(yù)組，說明此計劃可有效改善護士的CF。Post 等[32]開發(fā)了一個對臨床醫(yī)護人員進行共情及同情關(guān)懷的教學(xué)模型，但其應(yīng)用效果仍需進一步證實。目前，教育培訓(xùn)干預(yù)CF主要用于國外醫(yī)院中，我國護理管理者可結(jié)合本醫(yī)院臨床實際參考國外的培訓(xùn)方式。

3.2 重視護士需要，提供多方面支持 從本次整合的結(jié)果可以看出，護士渴望來自各方面的支持，包括家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)、系統(tǒng)等支持。Maslach 等[33]研究顯示，沒有充分的社會支持和個人職業(yè)價值感高的情感投入，護士易產(chǎn)生CF。護士與親人、朋友、同事等聯(lián)系，交流并分享自己的痛苦經(jīng)歷、生活中的正負性事件及職業(yè)生涯中的體會，表達自己的身心感受，并與其構(gòu)建良好的互動網(wǎng)絡(luò)和支持系統(tǒng)，這有利于護士對自身內(nèi)在需求的感知，有利于心理壓力的釋放，減少護士發(fā)生CF 的可能。有研究實施同伴支持網(wǎng)絡(luò)(peer support network，PSN)試點項目，探討在社區(qū)醫(yī)院中PSN 的干預(yù)措施對CF 及共情滿意的作用，結(jié)果表明，推行PSN能增加護士的共情滿意，并可預(yù)防CF[34]，與Saeed[35]的研究中提出家庭成員及朋友對護士的支持水平與CF的程度呈負相關(guān)結(jié)果一致。醫(yī)院應(yīng)為護士提供系統(tǒng)支持，保持良好的工作環(huán)境，完善基礎(chǔ)設(shè)施，促進分層分級制度，合理規(guī)劃工作內(nèi)容，建立完善的激勵制度；豐富護士的戶外拓展活動，增加團隊凝聚力；開展多學(xué)科合作模式，使護士感受到職業(yè)認同和職業(yè)價值。在Kheirkhah 等[36]的研究中,通過對伊朗護士采用分層抽樣的方法進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高工資及優(yōu)待遇與組織承諾呈正相關(guān)，提高護士的工資及待遇，能滿足護士個人價值需求；提高護士組織承諾，從而提高護士工作積極性，減少CF 的發(fā)生。Elmir 等[37]的研究表明，助產(chǎn)士對經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件感到無助和自責(zé)時，管理人員不能及時給予心理疏導(dǎo)，會產(chǎn)生一系列負面情緒，從而增加CF 的發(fā)生率。因此，組織應(yīng)重視人才培養(yǎng)，加大對護士的工作支持，加強領(lǐng)導(dǎo)者與護士間的情感溝通，讓護士有更強的組織歸屬感，減少護士因缺乏支持而獲得的CF。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究的Meta 整合方法對CF 護士體驗的質(zhì)性研究進行了分析與整合，為了解CF 護士的內(nèi)心感受與體驗提供了參考。建議臨床護士應(yīng)加強CF 的認知，重視CF 出現(xiàn)可能，定期進行評估，及時尋找解決途徑；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、政府以及社會各界關(guān)注CF 對護士生理、心理的影響，給予幫助與支持，減輕護士各方面的負擔(dān)，提高其健康水平，從而提高臨床護理質(zhì)量。本研究的局限性：本研究僅檢索了中英文文獻，且納入的文獻中，由于病人的自身價值觀、文化背景存在多元性和異質(zhì)性，可能影響整合的全面性和對整合結(jié)果的詮釋。本研究納入的16 篇質(zhì)性研究均未提到研究者對自身研究以及其研究對研究者本人的影響。未來還需要更高質(zhì)量的護士共情疲勞的心理體驗相關(guān)的研究，為臨床工作人員在共情疲勞的預(yù)防與應(yīng)對方面提供依據(jù)。