DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用存在的問(wèn)題與對(duì)策研究

徐鑫巍

摘 要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和信息科技的進(jìn)步與發(fā)展，公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式也將不斷改進(jìn)。目前，DRGs付費(fèi)方式是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。我國(guó)隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，DRGs付費(fèi)方式將在我國(guó)公立醫(yī)院逐步得到推行。本文以DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用中存在的問(wèn)題與對(duì)策為研究對(duì)象，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院DRGs付費(fèi)現(xiàn)狀分析，進(jìn)一步闡述在應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)對(duì)策和見(jiàn)解。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi)? 公立醫(yī)院? 成本核算

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因之一。在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)中，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是必然趨勢(shì)，

因此，DRGs付費(fèi)是付費(fèi)方式改革的一個(gè)方向，已經(jīng)成為公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算改革的熱點(diǎn)，它不僅能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，也可促進(jìn)醫(yī)院模式的轉(zhuǎn)變。

一、DRGs付費(fèi)推行原因

我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，大多數(shù)公立醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療補(bǔ)償而為患者開(kāi)具更多的檢查項(xiàng)目以及使用更貴的藥品，而DRGs付費(fèi)方式是一種以病種為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，根據(jù)患者性別、年齡、診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥等特征進(jìn)行疾病分組，以不同組別、級(jí)別確定支付標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs付費(fèi)不是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，而是通過(guò)對(duì)患者的病情以及治療過(guò)程進(jìn)行分組付費(fèi)，所以這種支付方式能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付;能夠提高公立醫(yī)院自身服務(wù)質(zhì)量，有效控制運(yùn)營(yíng)成本，提供高效合理的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

二、DRGs付費(fèi)應(yīng)用中存在的問(wèn)題

雖然DRGs付費(fèi)的應(yīng)用與推廣在我國(guó)試點(diǎn)取得一些效果，但整體推行較慢，從整體發(fā)展?fàn)顟B(tài)來(lái)看，還存在許多不足，具體的存在以下幾個(gè)方面：

（一）DRGs付費(fèi)未形成規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)由于受到各種條件的限制，DRGs付費(fèi)并未全國(guó)推廣，選定特定地區(qū)進(jìn)行全國(guó)開(kāi)展試點(diǎn)工作。目前，DRGs付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)大多數(shù)還是以過(guò)去歷史醫(yī)療費(fèi)用作為付費(fèi)依據(jù)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)還是會(huì)存在不合理費(fèi)用。同時(shí)這種方法沒(méi)有考慮到消耗的醫(yī)療資源和運(yùn)營(yíng)成本的核算，在實(shí)施DRGs時(shí)，公立醫(yī)院不清楚患者的實(shí)際成本，更談不上合理控制成本了。所以目前這種付費(fèi)依據(jù)缺乏合理性和準(zhǔn)確性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定。

（二）DRGs付費(fèi)成本核算體系不成熟

我國(guó)公立醫(yī)院在DRGs 付費(fèi)運(yùn)行過(guò)程中以臨床病種的成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，由于醫(yī)院成本核算沒(méi)有很好的開(kāi)展，不能核算到病種單元，無(wú)法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中涉及到的各環(huán)節(jié)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確界定，無(wú)法做到成本科學(xué)分?jǐn)?，從而出現(xiàn)同地區(qū)、同規(guī)模醫(yī)院同病種成本核算出現(xiàn)差異;不同地區(qū)，同病種診治方法的差異，在一定程度上又增加了醫(yī)院成本核算難度。在實(shí)施DRGs時(shí)，患者在就醫(yī)過(guò)程中所支付的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，超出部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)不給于補(bǔ)償。公立醫(yī)院想要獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益就必須把成本費(fèi)用控制在DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以及提供低于DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)才能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身帶來(lái)更高的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才不會(huì)出現(xiàn)虧損的情況。

（三）信息化建設(shè)不全

DRGs的實(shí)施要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)。完善的信息系統(tǒng)不僅可以提升DRGs 付費(fèi)分組的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，還可提升數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。全國(guó)由于地域性差異，尚未建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷、住院治療信息系統(tǒng)，因?yàn)椴煌尼t(yī)院之間存在的診療水平、信息水平有一定差異，使得醫(yī)院構(gòu)建的診斷和手術(shù)編碼也不盡相同。并且以目前醫(yī)院的信息構(gòu)建還遠(yuǎn)達(dá)不到DRGs的要求，就算是醫(yī)院的財(cái)務(wù)也很難科學(xué)的對(duì)臨床成本進(jìn)行核算，這成為了阻礙DRGs實(shí)施的重要原因。

（四）病案首頁(yè)信息質(zhì)量有待提高

住院病案首頁(yè)是患者住院信息的高度濃縮，包含患者的基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、其他信息等。DRGs付費(fèi)最重要步驟就是確定疾病診斷分組，而分組的依據(jù)來(lái)自于病案首頁(yè)信息，是DRGs付費(fèi)數(shù)據(jù)的來(lái)源。提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量是實(shí)施DRGs 付費(fèi)方式的前提和關(guān)鍵所在。目前現(xiàn)有的病案首頁(yè)信息并達(dá)不到DRGs付費(fèi)的要求，由于編碼人員對(duì)疾病分類技術(shù)水平有限、醫(yī)務(wù)人員病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致首頁(yè)信息不準(zhǔn)確，致使DRGs付費(fèi)分組錯(cuò)誤;同時(shí)我國(guó)缺乏統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作編碼，病案編碼版本的差異會(huì)造導(dǎo)致DRGs付費(fèi)不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三、DRGs付費(fèi)處理對(duì)策

（一）臨床病種的成本核算工作，科學(xué)制訂付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院結(jié)算病患的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療成本的控制須在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，這樣醫(yī)院才可以獲得較高經(jīng)濟(jì)效益，建立健全的成本核算、控制機(jī)制是獲得更高經(jīng)濟(jì)利益的首要條件，公立醫(yī)院一定要科學(xué)合理地制訂DRGs的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與完善臨床病種成本核算工作。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)

根據(jù)DRGs 付費(fèi)特征與應(yīng)用宗旨，應(yīng)加強(qiáng)信息建設(shè)，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況加快制定并推行統(tǒng)一的疾病臨床分類系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的疾病診斷與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)編碼字典庫(kù)，做到統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一接口，這樣才能提升疾病劃分的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。

（三）加強(qiáng)病案管理

醫(yī)院首先需要構(gòu)建高素質(zhì)、高水平的DRGs 付費(fèi)管理人才隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)DRGs 付費(fèi)內(nèi)涵、目標(biāo)、操作流程等認(rèn)知與掌握;其次，醫(yī)院應(yīng)該提高對(duì)病案管理這個(gè)崗位的重視程度，盡快建立高素質(zhì)的病案管理員隊(duì)伍，從崗位招聘、安排、培訓(xùn)等方面重視人員素質(zhì)的提升， 提高病案編碼人員的專業(yè)水平，保證DRGs 編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性與全面性，推動(dòng)DRGs付費(fèi)的順利實(shí)施，為DRGs 付費(fèi)的推廣實(shí)施提供人力支持。

總而言之，DRGs 付費(fèi)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)院服務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理等方面存在優(yōu)勢(shì)，這就意味著DRGs 付費(fèi)方式在全國(guó)推廣勢(shì)在必行。

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