老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的影響因素

徐海艷 耿桂靈

(南通醫(yī)學(xué)院 1護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226000；2第四附屬醫(yī)院鹽城市第一人民醫(yī)院)

胸腰椎骨折患者的椎體通常呈楔形變，是脊柱骨折中較多見(jiàn)的損傷類(lèi)型。胸腰椎骨折大多發(fā)生在下胸段和上腰段，主要表現(xiàn)為背痛、不敢活動(dòng)，輕者可妨礙其站立行走，重者其后柱的棘突或韌帶均會(huì)發(fā)生損傷，形成局部后凸畸形，胸腰椎活動(dòng)嚴(yán)重受限，嚴(yán)重影響患者日常生活〔1〕。老年患者胸腰椎骨折發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后都與老年患者骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)聯(lián)，而對(duì)胸腰椎骨折治療重點(diǎn)在于促使患者腰椎功能恢復(fù)正?！?〕。研究發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)治療效果尚可，患者胸腰椎功能恢復(fù)較好，但經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患者術(shù)后存在再骨折現(xiàn)象〔3〕。

目前，針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折影響因素的研究較多，但其缺乏統(tǒng)一性，難以為臨床診治提供參考依據(jù)。

本研究進(jìn)一步探討老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年7月在南通醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院接受PKP的141例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的臨床資料，依據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生再骨折分為再骨折組(22例)和非再骨折組(119例)。再骨折組男12例，女10例；年齡61～77〔平均(69.32±5.17)〕歲；首次骨折距手術(shù)時(shí)間48～96〔平均(71.71±0.34)〕h；Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)5例，C級(jí)4例，D級(jí)7例。非再骨折組男89例，女30例；年齡61～79〔平均(69.47±5.08)〕歲；首次骨折距手術(shù)時(shí)間48～96〔平均(79.54±0.48)〕h；Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)45例，B級(jí)23例，C級(jí)31例，D級(jí)20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究具有可對(duì)比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》〔4〕進(jìn)行診斷：①局部疼痛劇烈，無(wú)法起立，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)患者常感到疼痛程度增劇；②骨折處均有明顯壓痛及叩擊痛；③患者腰背部活動(dòng)受限，肌肉痙攣，重病人無(wú)法站立或坐起，輕者亦有明顯的活動(dòng)受限、腰背部肌肉痙攣。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者需符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PVP手術(shù)指征者；③臨床資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并其他重要器官功能不全者；③具有嚴(yán)重精神障礙者；④合并免疫功能異常者；⑤中途退出研究者；⑥脊柱病理性骨折者。

1.4方法 ①所有患者經(jīng)PVP手術(shù)治療：協(xié)助所有納入者取俯臥位，X線透視(X射線儀器BJI_I型號(hào))確定骨折病灶，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，于X線指導(dǎo)下選用PVP專(zhuān)用骨穿刺針于病灶椎弓環(huán)外上側(cè)，棘突旁3 cm處及矢狀面20°夾角進(jìn)行穿刺，穿刺到達(dá)前椎體1/3處停止，X線確認(rèn)病灶位置，根據(jù)長(zhǎng)沙邁諾醫(yī)療器械提供的膨脹式骨水泥手術(shù)器械進(jìn)行Osteopal V骨水泥注入，注入時(shí)需待骨水泥進(jìn)入面團(tuán)期再進(jìn)行，并于X線指導(dǎo)下緩步注入至病灶椎體內(nèi)，隨時(shí)調(diào)整注入方向及注入針位置，當(dāng)填充量達(dá)到椎體體積70%～80%時(shí)停止，或出現(xiàn)滲透時(shí)停止，旋轉(zhuǎn)退針，壓迫穿刺點(diǎn)止血，包扎。術(shù)后2 d開(kāi)始佩戴支具，并下床鍛煉，且均給予消炎、抗感染、止痛等治療措施，并給予患者鈣爾奇D片(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022441，規(guī)格1 g/片)口服治療，1片/次，1次/d。②分別記錄兩組年齡、性別、有無(wú)骨折病史、有無(wú)發(fā)生骨水泥滲漏、椎體側(cè)凸有無(wú)畸形、骨密度、骨水泥量、Cobb角恢復(fù)至正常占比等情況。其中，骨密度經(jīng)X射線儀器BJI_I型號(hào)測(cè)量骨密度值；Cobb角采用西門(mén)子三維C臂測(cè)量；椎體側(cè)凸有無(wú)畸形使用X線機(jī)檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組性別、骨折病史占比及骨水泥量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再骨折組年齡(≥75歲)、骨水泥滲漏、椎體側(cè)凸畸形、骨密度(<-2.5 S)、Cobb角恢復(fù)至正常(<85%)占比均明顯高于非再骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的單因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 年齡(≥75歲)、骨水泥滲漏、椎體側(cè)凸畸形、骨密度(<-2.5 S)、Cobb角恢復(fù)至正常(<85%)均是導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的多因素分析

3 討 論

現(xiàn)階段，人口構(gòu)成逐漸趨于老齡化，胸腰椎骨折的發(fā)生率正在呈逐漸上升趨勢(shì)。患者胸腰椎受到屈曲或垂直方向的暴力，造成胸腰椎體骨折，嚴(yán)重?fù)p壞脊柱的穩(wěn)定性，且容易伴隨神經(jīng)及脊髓出現(xiàn)不同程度損壞〔5〕。由于胸腰椎骨折具有不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，如不及時(shí)采取有效的治療措施，則可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步發(fā)展。胸腰椎骨折是由于外力促使胸腰椎骨質(zhì)遭受連續(xù)性破壞，是常見(jiàn)脊柱損傷。老年患者由于多存在骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等，常易合并神經(jīng)功能損傷及其他臟器損傷，將對(duì)臨床治療帶來(lái)一定挑戰(zhàn)〔6〕。

研究表明，體重指數(shù)低、骨密度低、術(shù)前有陳舊性椎體楔形變及胸腰椎結(jié)構(gòu)異常是胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素〔7〕。本研究結(jié)果與上述研究基本相符。本研究表明，年齡是造成老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的影響因素，由于年齡的增長(zhǎng)，患者體內(nèi)骨流失逐漸加大，遠(yuǎn)大于骨質(zhì)生成，造成骨量嚴(yán)重下降，加重骨質(zhì)疏松程度〔8，9〕。因此，臨床應(yīng)積極防治老年人群骨質(zhì)疏松，對(duì)應(yīng)措施如下：①改變飲食習(xí)慣，減少酸性物質(zhì)的攝入量；②指導(dǎo)患者戒煙、酒，控制鹽及蛋白質(zhì)的攝入量，避免加劇鈣流失；③指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)新陳代謝，利于鈣吸收；④養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持堿性體質(zhì)，避免發(fā)生骨質(zhì)疏松；⑤保持良好的心理狀態(tài)，減少體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚，預(yù)防骨質(zhì)疏松〔10，11〕。胸腰椎骨折患者注入骨水泥可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，提高穩(wěn)定性，且對(duì)傷椎具有支撐作用，減輕日?；顒?dòng)時(shí)對(duì)機(jī)體神經(jīng)及相關(guān)血管造成的傷害〔12〕。有學(xué)者指出，骨水泥滲漏至椎間盤(pán)處，可促使相鄰椎體間的局部應(yīng)力增加，促使相隔椎體受力隨之降低，出現(xiàn)再骨折風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。同時(shí)，骨水泥滲漏可能使患者椎間盤(pán)退變加速，促使力學(xué)分布不均，破壞緩沖應(yīng)力，提高骨折發(fā)生率〔14〕。因此，臨床治療過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。此外，有研究指出，患者骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，其術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高〔15〕。故臨床應(yīng)建議老年人群定期到醫(yī)院檢查骨骼的健康狀況，評(píng)估骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)針對(duì)性接受抗骨質(zhì)疏松治療。經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)，骨水泥注入量達(dá)到患者椎體體積的16.2%時(shí)，椎體強(qiáng)度的恢復(fù)效果較好，達(dá)到29.8%時(shí)，能夠有效恢復(fù)椎體高度〔16〕。但因骨水泥易發(fā)生占位效應(yīng)，可壓迫椎體周?chē)埽绊懽刁w部位血液循環(huán)，進(jìn)而將增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。故臨床應(yīng)高度關(guān)注胸腰椎骨折患者術(shù)后有無(wú)發(fā)生骨水泥滲漏情況，警惕再骨折事件發(fā)生。有研究表明，Cobb角能夠準(zhǔn)確反映人體脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度，且角度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，角度越大，患者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)系數(shù)越高〔18〕。 因此，臨床應(yīng)密切觀察老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的Cobb角，必要時(shí)規(guī)范佩戴支具，降低術(shù)后再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨密度、Cobb角等為造成老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的影響因素，臨床可通過(guò)指導(dǎo)患者接受抗骨質(zhì)疏松治療，并定期給予隨訪，監(jiān)督其服藥，盡可能控制骨量丟失，增加骨密度，減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。