孕晚期胎兒超聲參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值

殷正 王魯奇

【摘要】 目的 分析孕晚期胎兒超聲參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系以及預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 200例孕產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象， 對(duì)其進(jìn)行超聲檢查。跟蹤隨訪孕產(chǎn)婦， 以新生兒結(jié)局不同分為不良組（40例）和無(wú)不良組（160例）。分析孕產(chǎn)婦的分娩情況;對(duì)比不良組和無(wú)不良組新生兒的超聲檢查結(jié)果;分析新生兒不良結(jié)局的影響因素。結(jié)果 所有孕產(chǎn)婦均順利分娩， 其中新生兒結(jié)局不良40例， 包括12例低體重兒、5例新生兒窒息、19例早產(chǎn)兒、4例甲狀腺功能減退癥（甲減）。無(wú)不良組胎兒體重（3.3±0.6）kg、甲狀腺體積（1.2±0.3）cm3、胎兒生物物理相評(píng)分（BPS）評(píng)分（7.8±0.9）分、臍動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）值（2.2±0.1）、大腦中動(dòng)脈S/D值（5.3±1.2）與不良組的（3.0±0.5）kg、（1.4±0.7）cm3、（7.2±0.4）分、（2.5±0.2）、（6.8±1.4）對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、大腦中動(dòng)脈RI對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic提示， 妊娠高血壓綜合征（妊高癥）、甲狀腺體積、大腦中動(dòng)脈S/D值、臍動(dòng)脈S/D值、胎兒體重是新生兒不良結(jié)局的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺體積>0.424、臍動(dòng)脈S/D值>2.975、孕晚期胎兒血流參數(shù)能夠作為早期預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 孕晚期;超聲檢查;妊娠結(jié)局;新生兒;不良結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.030

超聲是臨床上一種應(yīng)用范圍極廣的影像學(xué)技術(shù)， 由于輻射小、無(wú)創(chuàng)而備受臨床產(chǎn)科青睞， 并用于監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展以及臨床研究不斷深入， 產(chǎn)前超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)以及觀察內(nèi)容不斷完善[2]。發(fā)展至妊娠晚期階段的胎兒在宮內(nèi)發(fā)育已經(jīng)成形， 此時(shí)予以超聲檢查監(jiān)測(cè)其血流參數(shù)、生長(zhǎng)發(fā)育情況， 能夠進(jìn)一步預(yù)測(cè)其最終結(jié)局， 以便于臨床及時(shí)有效的干預(yù)， 保證母嬰安全健康， 提高人口出生質(zhì)量[3]。鑒于此， 本文重點(diǎn)分析了超聲參數(shù)預(yù)測(cè)孕晚期胎兒不良結(jié)局的價(jià)值， 以供臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年2月～2020年2月本院200例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象， 年齡22～37歲， 平均年齡（29.6±6.8）歲， 孕周33～40周， 平均孕周（35.5±7.6）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在本院產(chǎn)檢至順利分娩;單胎、足月妊娠;孕前生理周期資料清楚;染色體核型無(wú)異?；蝻L(fēng)險(xiǎn)偏低;妊娠期未接觸毒物、放射線。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎、分娩時(shí)胎兒窒息或損傷;孕產(chǎn)婦孕前已經(jīng)有基礎(chǔ)性疾病， 如心臟病、糖尿病、甲減等;單臍動(dòng)脈、胎盤(pán)置入、產(chǎn)檢提示胎兒畸形發(fā)育以及結(jié)構(gòu)異常者。

1. 2 方法 選擇多普勒超聲診斷儀器， 探頭參數(shù)調(diào)整為3～5 MHz， 設(shè)置產(chǎn)檢模式， 以孕晚期最后一次檢查結(jié)果為主要評(píng)價(jià)內(nèi)容。①甲狀腺檢查。宮內(nèi)胎兒仰伸頭頸時(shí)局部放大， 全方位觀察， 記錄胎兒甲狀腺大小、形態(tài)， 與此同時(shí)， 觀察甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)、回聲及周圍組織與甲狀腺的關(guān)系;結(jié)合彩色多普勒超聲技術(shù)， 進(jìn)一步判定甲狀腺內(nèi)血流情況;而后凍結(jié)橫切面圖像， 對(duì)甲狀腺的前后以及左右直徑予以測(cè)量， 再凍結(jié)縱切面圖像， 對(duì)甲狀腺的上下直徑進(jìn)行測(cè)量， 最終計(jì)算出甲狀腺體積。②檢測(cè)常規(guī)指標(biāo)， 包括胎兒頭圍、股骨長(zhǎng)、雙頂徑、心率、腹圍、羊水指數(shù)、呼吸頻率、運(yùn)動(dòng)頻率， 通過(guò)BPS評(píng)分判斷宮內(nèi)胎兒有無(wú)缺氧。③胎兒臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈S/D值。協(xié)助孕產(chǎn)婦保持平臥， 觀察胎兒全身， 明確臍帶部位， 然后探測(cè)臍動(dòng)脈， 一直到臍血流波形出現(xiàn)為止， 測(cè)定臍動(dòng)脈S/D值、RI;標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量胎兒雙頂頸之后移動(dòng)超聲探頭至顱底前中窩， 尋找蝶骨， 監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈血流， 確定大腦中動(dòng)脈之后采集穩(wěn)定的大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜圖， 清楚且一致的多普勒血流圖像至少5個(gè)， 然后測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈舒張期流速（Vd）、收縮期流速（Vs）、S/D值、RI。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析孕產(chǎn)婦的分娩情況;對(duì)比不良組和無(wú)不良組新生兒的超聲檢查結(jié)果;分析新生兒不良結(jié)局的影響因素。BPS評(píng)分包括胎動(dòng)（2分）、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)（2分）、胎兒張力（2分）、羊水量（2分）

4個(gè)方面， 總分為8分， 若總分<5分， 提示胎兒宮內(nèi)窘迫。新生兒不良結(jié)局包括體重<2500 g、早產(chǎn)、貧血、窒息、死亡等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn);影響因素采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征曲線（ROC）對(duì)超聲診斷效能予以評(píng)價(jià)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 孕產(chǎn)婦分娩情況 所有孕產(chǎn)婦均順利分娩， 其中新生兒結(jié)局不良40例， 包括12例低體重兒、5例新生兒窒息、19例早產(chǎn)兒、4例甲減。

2. 2 兩組超聲檢查結(jié)果對(duì)比 無(wú)不良組胎兒體重、甲狀腺體積、BPS評(píng)分、臍動(dòng)脈S/D值、大腦中動(dòng)脈S/D

值與不良組對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組臍動(dòng)脈RI、大腦中動(dòng)脈RI對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 新生兒不良結(jié)局的影響因素分析 Logistic提示， 妊高癥、甲狀腺體積、大腦中動(dòng)脈S/D值、臍動(dòng)脈S/D

值、胎兒體重是新生兒不良結(jié)局的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 超聲診斷效能 孕晚期胎兒甲狀腺體積、臍動(dòng)脈S/D值、大腦中動(dòng)脈S/D值的曲線下面積（AUC）分別為0.618、0.850、0.799;最佳截點(diǎn)值分別為0.424、2.975、3.115;靈敏度分別為65.58%、75.34%、82.66%;特異度分別為45.60%、52.15%、42.05%。見(jiàn)圖1。

3 討論

妊娠期母體合并高血壓、甲減、糖尿病等極易威脅到新生兒健康[4]。為提高新生兒出生質(zhì)量， 臨床對(duì)影響不良妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行了研究。臨床實(shí)踐認(rèn)為孕早中期胎兒尚未完全發(fā)育成形， 此時(shí)通過(guò)超聲參數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)， 具有一定的局限性;而孕晚期胎兒已經(jīng)基本發(fā)育成形， 此時(shí)予以超聲檢查， 對(duì)新生兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)更高[5]。

本文特此分析了200例孕產(chǎn)婦的臨床資料， 不良結(jié)局的新生兒共有40例， 占比20.00%， 根據(jù)新生兒不同結(jié)局進(jìn)行分組對(duì)照， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良組孕晚期胎兒體重、甲狀腺體積、BPS評(píng)分、臍動(dòng)脈S/D值、大腦中動(dòng)脈的S/D值與無(wú)不良組對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic提示， 妊高癥、甲狀腺體積、大腦中動(dòng)脈S/D值、臍動(dòng)脈S/D值、胎兒體重是新生兒不良結(jié)局的影響因素（P<0.05）。原因分析：臍動(dòng)脈是連接胎兒與母體的唯一紐帶， 處于妊娠晚期的宮內(nèi)胎兒臍動(dòng)脈血流隨著胎盤(pán)不斷成熟而逐步增多， 一旦宮內(nèi)胎兒氧氣不足時(shí)將會(huì)進(jìn)一步增大胎兒外周血管阻力， 改變舒張期以及收縮期的血流峰值， 具體表現(xiàn)為S/D值提高[6];宮內(nèi)胎兒大腦半球的氧供主要依賴于大腦中動(dòng)脈， 一旦宮內(nèi)胎兒缺氧， 第一時(shí)間會(huì)出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)， 這是一種代償狀態(tài)， 優(yōu)先保障胎兒心臟以及大腦等重要組織的供應(yīng)， 具體表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈血流初期變化并不顯著， 但是隨著血氧越來(lái)越少， RI以及S/D值也會(huì)隨之產(chǎn)生相應(yīng)的改變[7]。BPS評(píng)分、胎兒甲狀腺體積能夠較好的反映出宮內(nèi)胎兒實(shí)際活動(dòng)情況以及甲狀腺實(shí)際發(fā)育情況， 若是胎兒的甲狀腺功能存在減退趨勢(shì)， 超聲檢查結(jié)果就會(huì)提示胎兒甲狀腺增大， 計(jì)算獲得的甲狀腺體積也就會(huì)越大[8];當(dāng)宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育欠佳或者是嚴(yán)重缺氧時(shí)， 胎動(dòng)以及有關(guān)物理學(xué)指標(biāo)水平也會(huì)隨之下降， BPS評(píng)分也就會(huì)隨之減低[9]。BPS評(píng)分評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及4個(gè)方面， 即胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、羊水量以及胎兒張力， 總分越低， 提示宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況越差， 5分以下則說(shuō)明宮內(nèi)胎兒發(fā)育欠佳。但是本次研究發(fā)現(xiàn)BPS評(píng)分并不是新生兒不良結(jié)局的影響因素， 有可能與樣本量偏少、BPS平均分值>7分、其他諸多因素有關(guān)。

ROC發(fā)現(xiàn)， AUC最高為臍動(dòng)脈S/D值， 為0.850， 可能與低體重兒、窒息兒、早產(chǎn)兒過(guò)多相關(guān);AUC最低的是甲狀腺體積， 為0.618， 對(duì)應(yīng)的是甲減預(yù)測(cè)， 比較可靠;與此同時(shí)， 通過(guò)ROC也明確了各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的最佳截點(diǎn)值以及對(duì)新生兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)特異性、靈敏性， 3項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)雖然靈敏性較高， 但特異性均較低， 極易引起假陰性或者是假陽(yáng)性， 影響臨床觀察， 進(jìn)而增大臨床干預(yù)難度[10]。此次研究中， 尚未統(tǒng)一聯(lián)合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)， 加之樣本量受限， 并未進(jìn)一步深入探討聯(lián)合檢測(cè)特異度、靈敏性。

總之， 在新生兒不良結(jié)局預(yù)測(cè)方面， 孕晚期胎兒甲狀腺體積、臍動(dòng)脈以及大腦中動(dòng)脈S/D值的應(yīng)用價(jià)值更高， 值得引起臨床重視。

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[收稿日期：2020-03-30]