右美托咪定結(jié)合Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管在頸椎損傷病人全麻氣道管理中的應(yīng)用及對術(shù)后認知功能的影響

安海燕， 孫艷斌*， 孫淑紅， 王文璽， 張雪維

(1.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 0670002.河北省承德市婦幼保健院婦科， 河北 承德 067000)

頸椎損傷多為機械性、創(chuàng)傷性損傷，且存在脊髓壓迫、頸椎活動以及張口度受限等問題，增加了氣管插管難度，全麻狀態(tài)下的氣管插管可能會加重頸椎、脊髓損傷[1]。對于頸椎損傷這類插管困難型患者，臨床上需在維持患者清醒狀態(tài)和保留呼吸狀態(tài)下進行通氣，因此合理選擇插管方式和優(yōu)化麻醉方案至關(guān)重要。合適的麻醉方式及藥物可維持良好的手術(shù)條件，降低氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，避免圍術(shù)期血流動力學的紊亂。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮作用，且不會明顯抑制自主呼吸，可滿足淺麻醉需求[2]。喉罩是介于氣管導管、面罩的聲門上氣道工具，具有微創(chuàng)、氣道維持安全可靠等特點，其中Cookgas Air-Q插管型喉罩兼具了Fastrach喉罩管腔內(nèi)徑大、Classic喉罩可塑性強的優(yōu)點，便于引導氣管插管以及喉罩退出，使得喉罩可作為氣管內(nèi)插管的引導工具以及通氣裝置，增加了喉罩氣管內(nèi)插管技術(shù)的應(yīng)用范圍。氣管插管可損傷呼吸道黏膜，刺激交感-腎上腺系統(tǒng)反射，同時機械通氣后頸部血管形狀、位置的改變會影響頭頸部血流供應(yīng)，影響腦氧代謝和患者認知功能[3,4]。因此，穩(wěn)定患者血流動力學狀態(tài)、提高鎮(zhèn)靜效果和插管成功率，以及減輕對頸椎、脊髓的二次損傷至關(guān)重要，可有效提高手術(shù)效率、保護脊髓。目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管在頸椎損傷患者中的應(yīng)用價值尚未得到研究證實，因此本文將通過實例進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取承德市中心醫(yī)院于2018年10月至2019年12月期間收治的120例頸椎損傷患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(右美托咪定聯(lián)合氣管插管)和觀察組(右美托咪定聯(lián)合Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管)，各60例，年齡23～52歲。兩組患者基線資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者入組前均由家屬簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會批準。

表1 基線資料

納入標準：①經(jīng)過CT、MRI等影像學方法確診；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者均為創(chuàng)傷性或者機械損傷，且術(shù)前無扁桃腺腫大、無咽喉腫痛。排除標準：①異常麻醉手術(shù)史；②2周內(nèi)有呼吸道感染；③其他原因引起的頸椎功能或脊髓損傷；④就診時意識模糊，存在認知功能障礙；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.2方法:術(shù)前禁食8h，入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖等生命體征。首先使用丁卡因行咽喉表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺，注射2%利多卡因3mL，面罩吸3min純O2。兩組患者均靜脈微量泵注右美托咪定(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20110085)1μg/kg，10min內(nèi)注射完成，隨后緩慢注射芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)2μg/kg。對照組患者常規(guī)氣管插管，患者取頭部正中位，選用7號或者7.5號氣管導管，資深麻醉醫(yī)師在視頻喉鏡引導經(jīng)口置入，觀察患者的呼末二氧化碳分壓(PETCO2)波形以及氣道阻力，根據(jù)阻力調(diào)整導管位置。觀察組患者采用Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量選用相應(yīng)型號的Cookgas Air-Q插管型喉罩以及氣管導管，使用前確保密封性良好?；颊呷⌒嵛镂?，左手提起患者下頜，右手持喉罩順勢置入咽部，直至出現(xiàn)阻力為止，并向套囊內(nèi)注入氣體。喉罩連接麻醉呼吸機，設(shè)置手控通氣模式，按壓儲氣囊時觀察患者胸部的起伏變化情況，若阻力小，胸部起伏變化對稱，且PETCO2波形規(guī)律表明喉罩位置良好。隨后設(shè)置為容控模式，潮氣量6～8mL/kg，吸入純O2。隨后進行氣管插管置入氣管導管直至喉罩開口對應(yīng)28～29cm處，若置入過程中遇阻力，則輕柔退出后再置入。兩組患者插管成功后維持泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1(廠家：西安力邦制藥有限公司；規(guī)格：20mL/0.2克；國藥準字H19990282)、芬太尼2μg·kg-1·h-1(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)，間斷靜注羅庫溴銨0.6μg·kg-1·h-1，維持肌松并維持麻醉。兩組患者在手術(shù)過程中密切關(guān)注生命體征，并及時給予針對性的治療，若出現(xiàn)心動過緩(心率低于50次/min)，則靜脈注射阿托品，若血壓低于正常值的20～30mmHg，則給予靜注去氧腎上腺素，若發(fā)生心動過速則注射艾司洛爾。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學指標以及鎮(zhèn)靜狀態(tài):于麻醉藥物泵注前(T0)、注藥后1min(T1)、插管即刻(T2)以及插管完成后1min(T3)檢測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)。采用Ramsay評分評估鎮(zhèn)靜效果。

1.3.2手術(shù)指標:記錄艾司洛爾、阿托品使用情況，以及躁動、1次插管成功率、插管耐受情況。

1.3.3血清應(yīng)激激素指標水平:于T0～T3時刻采集患者外周靜脈血約2mL，靜置15min后于3000r/min條件下離心15min，上清液保存于-80℃待檢測。采用放射免疫法檢測血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平。

1.3.4認知功能評分:于麻醉前以及術(shù)后1d、3d和5d采用智力狀況檢查量表(MMSE)評估患者的認知功能，總分為30分，包括3個記憶力、3個回憶、5個注意力及計算力、9個語言方面的問題以及10個定向力。分值≤23分時則表明存在認知功能障礙。

1.3.5不良反應(yīng):觀察并記錄患者治療過程中不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學指標及鎮(zhèn)靜狀態(tài):麻醉藥物泵注前(T0)兩組患者的血流動力學指標(SpO2、HR、MAP)以及Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中血流動力學指標于注藥后1min(T1)較T0時明顯降低，插管即刻(T2)以及插管完成后1min(T3)呈增加趨勢，且觀察組患者的血流動力學指標變化幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ramsay評分于T1時較T0時明顯增加，隨后T2、T3時刻明顯降低，其中觀察組患者于T2、T3時刻的Ramsay評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 血流動力學指標以及鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較

2.2手術(shù)指標:觀察組患者1次插管成功率、插管耐受率明顯高于對照組，艾司洛爾使用率、躁動率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)指標比較n(%)

2.3腎上腺素、去甲腎上腺素水平:兩組患者T0、T1時的血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時均明顯增加，隨后T3時明顯降低，其中觀察組患者于T2、T3時的腎上腺素、去甲腎上腺素水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 血清腎上腺素去甲腎上腺素水平比較

2.4認知功能評估:兩組患者MMSE評分組間、組內(nèi)各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1d MMSE評分較術(shù)前1d明顯降低，術(shù)后3d、5d明顯增加，且觀察組于術(shù)后1d、3d的MMSE評分顯著高于對照組，術(shù)后認知障礙發(fā)生率(3.33%vs13.33%)明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 認知功能評估比較

2.5不良反應(yīng)以及并發(fā)癥比較:不良反應(yīng)主要為低血壓、惡心嘔吐、肺炎、胸腔積液，其中觀察組患者術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 不良反應(yīng)以及并發(fā)癥比較

3 討 論

頸椎損傷患者往往伴隨張口困難、脊髓壓迫，臨床上為了降低頸椎、脊髓二次損傷風險，一般讓患者在清醒狀態(tài)下接受氣管插管，但插管過程不可避免的會產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，引起應(yīng)激反應(yīng)以及升高血壓、心率，因此需要借助鎮(zhèn)靜劑以及提高插管通氣技術(shù)[5]。右美托咪定屬于非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，可降低交感神經(jīng)緊張性，維持穩(wěn)定的血氧飽和度，模擬生理性睡眠鎮(zhèn)靜，是困難氣道患者在清醒狀態(tài)下接受插管的理想鎮(zhèn)靜劑[6]。Cookgas Air-Q插管型喉罩已在臨床中廣泛應(yīng)用，具有與人體口咽解剖結(jié)構(gòu)一致的管體曲率，降低了置入咽腔的難度，在住院急癥中可提供有效通氣和輔助盲探[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組1次插管成功率、插管耐受率明顯高于對照組，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管可有效提高插管成功率。Cookgas Air-Q插管型喉罩具有變性能力強、管壁柔韌的特點，降低對患者張口度的要求，若患者張口度大于1.5cm，可置入已經(jīng)半充氣的喉罩，避免了置入后充氣的步驟，節(jié)省置入時間。柔韌的通氣導管可任意彎曲，與咽喉部組織貼附度較好，增加了盲探插管成功率，還可借助纖維光導支氣管鏡輔助預測喉罩對位情況、氣道密閉，從而助氣管插管，避免常規(guī)喉鏡對會厭、舌根、咽部等部位感受器的機械性刺激，從而提高插管耐受率，降低術(shù)后咽痛發(fā)生率[8]。對照組患者于喉鏡引導下置入氣管導管，氣管導管容易觸碰到會厭、聲門或氣管壁前方等部位，從而產(chǎn)生高阻力，增加1次插管失敗風險，故而對照組患者麻醉過程中躁動率更高，同時躁動可引起氣管導管輕微位移以及咽喉部肌肉收縮，從而容易損傷氣管粘膜，故而增加術(shù)后咽痛風險。

置入喉罩插管時，患者處于清醒狀態(tài)，咽喉部刺激可導致機體應(yīng)激反應(yīng)，促進腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，從而加快呼吸、心率，增加血流動力學狀態(tài)的波動幅度[9]，故而本次研究顯示兩組患者在插管即刻(T2)的HR、MAP較藥物泵注前(T0)、注藥后1min(T1)明顯增加，待插管完成后1min(T3)HR、MAP呈較T2時刻明顯降低。進一步對比分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者的血流動力學指標波動幅度明顯低于對照組，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管較常規(guī)氣管插管具有更低的刺激性，高的1次插管成功率以及低的機械刺激性降低了對咽喉粘膜損傷風險，故而氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)低于對照組。兩組患者于T1～T3時刻的Ramsay評分基本在2～4分范圍，表明常規(guī)麻醉聯(lián)合右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其中右美托咪定可通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體特異性結(jié)合而抑制外周、中樞交感神經(jīng)興奮性，降低應(yīng)激反應(yīng)以及甲腎上腺素的釋放。一般認為整個氣管插管過程中刺激最強烈的階段為插入氣管導管時以及導管在氣管內(nèi)移動時，容易刺激氣管黏膜，其中觀察組患者于T2、T3時刻的Ramsay評分均明顯高于對照組，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管可減少對氣管黏膜損傷、刺激。頸椎損傷患者插管過程中頭頸位置影響咽喉部形狀，改變頸部組織壓力，從而影響頸部血管血流，進而影響腦血流量、腦氧代謝，且患者處于焦慮、緊張等異常氧化應(yīng)激狀態(tài)，腦部代謝加快，故而容易引起腦組織缺氧、缺血和損傷[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1d MMSE評分較術(shù)前1d明顯降低，表明可治療過程可影響認知功能，其中觀察組患者術(shù)后1d的MMSE評分均明顯高于對照組，分析認為Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管一方面通過低刺激性而降低腦部代謝率，降低缺血、缺氧風險，另一方面通過降低麻醉藥物用量和合理控制麻醉深度減輕對認知功能的損傷。術(shù)后3d、5d明顯增加，并逐漸恢復至術(shù)前水平，表明認知功能損傷具有可逆性，于術(shù)后需要精心護理、調(diào)養(yǎng)可快速恢復。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合Cookgas Air-Q插管型喉罩氣管插管在頸椎損傷病人全麻氣道管理中可有效穩(wěn)定患者生命體征和氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高首次插管成功率和耐受性，改善認知功能和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。