LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)對老年缺血性腦卒中偏癱病人上肢運動功能康復(fù)效果的影響

王順達，劉振國，高 珩，楊俊生

缺血性腦卒中是臨床常見腦血管疾病類型，具有發(fā)病率、致殘率、致死率較高等特點，多見于老年群體，嚴重影響其生命健康[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步，缺血性腦卒中死亡率降低，但其致殘率仍居高不下，對病人日常生活造成極大影響。偏癱是老年缺血性腦卒中病人常見后遺癥，可導(dǎo)致肢體功能障礙及運動功能受限，需及時采取有效治療措施，促進肢體功能恢復(fù)。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(LF-rTMS)是新型治療手段，屬于神經(jīng)電生理技術(shù)，具有操作簡便、無創(chuàng)無痛等優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用于帕金森、腦卒中等疾病治療中，并取得一定效果。本研究分析172例老年缺血性腦卒中偏癱病人臨床資料，觀察LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)對其上肢運動功能康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年6月172例老年缺血性腦卒中偏癱病人作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、核磁共振檢查確診為缺血性腦卒中；屬于首次發(fā)病；屬于缺血性腦卒中而致偏癱；患側(cè)肢體無骨折等其他病癥；年齡≥60歲；病人及家屬均知情本研究，自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重異常者；顱骨未進行修補者；顱內(nèi)存在金屬或其他異物者；體內(nèi)裝有起搏器者；存在認知功能障礙者；伴有癲癇等精神類疾病者。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 兩組均采取藥物治療與運動療法。藥物治療：艾地苯醌片每次30 mg，3次/日；阿司匹林腸溶片每次100 mg，1次/日；阿托伐他汀鈣片每次20 mg，1次/日。運動療法：進行常規(guī)運動治療，包括作業(yè)療法訓(xùn)練、物理療法訓(xùn)練，每次45 min，1次/日，每周治療5 d，持續(xù)治療10 d。

1.2.1 觀察組 采取LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)，應(yīng)用依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司提供的磁刺激儀器。首先明確病人運動閾值，于患側(cè)拇短展肌肌腹放置記錄電極，拇指第一關(guān)節(jié)放置參考電極，患側(cè)大腦放置線圈，并對線圈位置進行微調(diào)，尋找最短潛伏期、可誘發(fā)最大波幅的合理刺激強度與刺激部位，將輸出強度逐漸減小，尋找連續(xù)刺激(10次)中，引發(fā)患側(cè)拇短展肌運動誘發(fā)電位(至少5次)≥50 μV的刺激強度，可確定運動閾值。病人需于扶手椅上靜坐，保持全身放松狀態(tài)，治療強度為其本身運動閾值的80%，頻率1 Hz，每次20 min，1次/日，每周治療5 d，共治療2個療程(10 d)。刺激部位選擇：手持刺激圈，利用公司提供的定位帽迅速探測出運動功能區(qū)M1區(qū)，在運動功能區(qū)M1區(qū)一點點移動線圈拍，探測最佳刺激點。治療過程中應(yīng)固定線圈拍位置，刺激過程注意確保線圈位置固定[2]。

1.2.2 對照組 采取假刺激治療，刺激位點和參數(shù)等同觀察組，但線圈垂直于頭皮，每次20 min，1次/日，每周治療5 d ，持續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前、治療5 d后、治療10 d后患側(cè)MEPs幅度。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后患側(cè)上肢握力，采用電子握力器進行評估。病人取坐位，將雙足置于地面，屈膝屈髖(90°)，前臂中立位，屈腕(0°～30°)，肩內(nèi)收中立位，屈肘(90°)，并保持尺偏(0°～15°)，測定握力3次，間隔15 s測定1次，觀察并準(zhǔn)確記錄3次最大握力值。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后進行患側(cè)上肢簡易Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分，由上肢和下肢運動功能組成，僅評估上肢運動功能評分，包括手、腕、肘、肩、反射等9個大項，共33個小項，總分0～66分，分值越高，表明上肢運動功能恢復(fù)越好。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后患側(cè)上肢運動功能評估量表(MAS)評分，包括手的精細動作、手的運動、上肢功能，按照6級評分法評估：1～6分分別表示為1～6級，總分0～18分，分值越高，表明上肢運動功能越好。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評估日常生活活動能力，包括10個項目，總分0～100分，分值越高，則日常生活活動能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后患側(cè)MEPs波幅比較 兩組治療前患側(cè)MEPs波幅比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d后、10 d后，觀察組患側(cè)MEPs波幅高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患側(cè)MEPs波幅比較(±s) 單位：mV

2.2 兩組治療前后患側(cè)上肢握力比較 治療前，兩組患側(cè)上肢握力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側(cè)上肢握力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后患側(cè)上肢握力比較 (±s) 單位：kg

2.3 兩組治療前后FMA評分比較 治療前，兩組患側(cè)FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側(cè)FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FMA評分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后MAS評分比較 治療前，兩組患側(cè)上肢MAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側(cè)上肢MAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后MAS評分比較 (±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后MBI評分比較 (±s) 單位：分

3 討 論

缺血性腦卒中后偏癱發(fā)生率較高，與偏癱側(cè)下肢相比，偏癱側(cè)上肢及手部功能恢復(fù)相對緩慢，醫(yī)學(xué)界普遍認為可能與上肢功能復(fù)雜、精細及腦損傷部位等因素密切相關(guān)。上肢是人體功能活動的主要組織結(jié)構(gòu)，即使健側(cè)上肢具有一定程度代償作用，但若偏癱側(cè)上肢屈曲攣縮或功能缺失，仍可對日常生活活動造成極大影響，嚴重降低生活質(zhì)量[3]。臨床證實，早期進行康復(fù)治療可有效促進缺血性腦卒中后偏癱病人上肢功能恢復(fù)[4]。

正常人體腦部組織中兩側(cè)大腦半球作用可維持穩(wěn)定平衡狀態(tài)，若一側(cè)大腦半球損傷，則打破兩側(cè)半球間的相互牽制作用，受損半球抑制作用相對降低，從而引起正常半球興奮性增高，導(dǎo)致自身神經(jīng)可塑性受限。經(jīng)顱磁刺激(TMS)屬于一種非侵入性治療技術(shù)，僅對大腦皮質(zhì)具有作用，不影響腦部深層組織，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療中包括3個刺激模式：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、雙脈沖TMS、單脈沖TMS，其中rTMS較為常用，具有影響大腦皮質(zhì)興奮性作用，高頻rTMS對其具有興奮作用，LF-rTMS則具有抑制作用，兩者均可促使運動系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化[5]。

趙利娜等[6]研究采用1 Hz的rTMS治療缺血性腦卒中后偏癱病人，其上肢運動功能得到明顯改善。本研究采用LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)治療老年缺血性腦卒中后偏癱病人，結(jié)果顯示，治療5 d、10 d后，觀察組患側(cè)MEPs波幅高于對照組，觀察組治療10 d后、治療1個月后患側(cè)上肢握力、FMA評分、MAS評分高于對照組(P<0.05)?？梢奓F-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)，可提高患側(cè)上肢握力，促進上肢運動功能恢復(fù)。分析原因，rTMS主要作用原理為：通過在頭部上方放置線圈將脈沖電流通入，從而在線圈周圍形成脈沖磁場，進而于頭部形成感應(yīng)電流，發(fā)揮刺激相應(yīng)部位腦神經(jīng)元作用，達到刺激目的，還對腦卒中引起的運動皮質(zhì)興奮性失衡狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，原理則與神經(jīng)突觸被反復(fù)激活后，海馬區(qū)可出現(xiàn)長時程增強或抑制的突觸可塑性的活動依賴性類似[7-8]。同時，rTMS可通過調(diào)整相互作用腦區(qū)、刺激區(qū)域的神經(jīng)元興奮性及代謝狀況，改善運動功能，LF-rTMS還可刺激減少一側(cè)腦部血流，促使對側(cè)腦部血流呈現(xiàn)代償性增多現(xiàn)象，通過刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)，改變患側(cè)局部腦血流，從而達到改善上肢運動功能的目的[9]。

本研究結(jié)果還顯示，治療10 d后、治療后1個月觀察組MBI評分高于對照組，老年缺血性腦卒中偏癱病人采取LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)，可提高日常生活活動能力。本研究治療缺血性腦卒中后偏癱病人的療程相對較短，隨訪時間較短，無法有效評價LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)的長期療效，仍需延長隨訪時間做進一步探究。

老年缺血性腦卒中偏癱病人采取LF-rTMS刺激健側(cè)大腦半球M1區(qū)，可提高患側(cè)上肢握力、運動功能，促進上肢運動功能恢復(fù)，提高日常生活活動能力。