注射用益氣復(fù)脈治療氣陰兩虛型糖尿病腎病合并慢性心力衰竭的臨床效果

王亮亮，衛(wèi)海松，高海旺，牛振山

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家導(dǎo)致終末期腎病的首要原因[1]，在我國(guó)呈不斷升高趨勢(shì)，其發(fā)病主要由于腎臟微血管病變導(dǎo)致[2]。然而糖尿病腎病病人由于高血壓、貧血和水負(fù)荷增加等多重因素，多合并不同程度心力衰竭(heart failure，HF)。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，可造成多種原因死亡，包括左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)等[3]。糖尿病腎病不同階段均可見(jiàn)心力衰竭發(fā)生，目前治療糖尿病腎病伴隨心力衰竭治療多按照心力衰竭臨床指南，通過(guò)降壓、糾正貧血、利尿及強(qiáng)心等治療緩解心力衰竭癥狀，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃制劑等常規(guī)藥物治療方案。但隨著糖尿病腎病不斷進(jìn)展惡化，尿蛋白逐漸增多，出現(xiàn)大量蛋白尿(>3.5 g/d)時(shí)，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)，水腫不斷加重，體重持續(xù)增加，往往伴隨有惡心、嘔吐等消化道癥狀[4]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)乏力、胸悶氣促、不能平臥等呼吸及心血管系統(tǒng)癥狀[5]，合并腎臟病后利尿治療效果差，心力衰竭癥狀不能有效緩解。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病水腫臨床取得較好療效[6]，對(duì)于糖尿病腎病合并心力衰竭病人，中西醫(yī)結(jié)合治療在改善心功能、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面顯示了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)使用中成藥注射用益氣復(fù)脈治療糖尿病腎病合并心力衰竭氣陰兩虛型病人，與常規(guī)對(duì)癥治療相比獲得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以期為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病合并心力衰竭病人提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的糖尿病腎病合并慢性心力衰竭，并辨證為氣陰兩虛證病人86例，男48例，女38例；年齡(39～74)歲，中位數(shù)為51歲；病程(0.6～20)年，中位數(shù)為4年。將所有病人通過(guò)SPSS軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組43例，治療組43例，兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定[7]，參照周仲英主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛證，主證：心悸；次證：水腫，胸悶，胸痛，乏力，氣短，失眠，盜汗；舌、脈象：舌質(zhì)偏紅少苔，脈弱而細(xì)數(shù)或結(jié)代。簽署病人知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤、急性肺水腫、血液系統(tǒng)疾病、急性感染及炎癥反應(yīng)表現(xiàn)、心肌梗死、活動(dòng)性心肌炎及嚴(yán)重心瓣膜病變者；妊娠期、哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者；精神病病人。

1.4 治療方法 對(duì)照組病人治療采取限鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食及常規(guī)對(duì)癥治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用注射用益氣復(fù)脈治療。所有病人住院后中醫(yī)辨證進(jìn)行心功能分級(jí)并分組，對(duì)照組治療方法：低鹽、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，臥床休息，控制血壓、血糖，根據(jù)病人心功能分級(jí)給予氧療、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等心力衰竭常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈(天津天士力之驕藥業(yè)有限公司生產(chǎn))5.6 g加入5%葡萄糖注射液50 mL 中微量泵50 mL /h靜脈持續(xù)泵入，每日1次，連續(xù)使用10～14 d。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量(24 h urine total protein，24 h UTP)、腎功能指標(biāo)；心臟彩色超聲多普勒檢測(cè)心排血量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E峰與A峰比值(E/A)指標(biāo)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察治療前后中醫(yī)臨床癥狀及體征變化情況，按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0分、1分、2分、3分；中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心腎功能指標(biāo)比較 治療后，對(duì)照組心功能指標(biāo)LVEF、CO均較治療前改善(P<0.05)，24 h UTP較治療前明顯好轉(zhuǎn)；治療組LVEF、CO、E/A和24 h UTP均較治療前改善(P<0.05)，且療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心、腎功能指標(biāo)比較 (±s)

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 與治療前比較，治療組治療后心悸、水腫癥狀積分均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，而對(duì)照組心悸、水腫癥狀積分未見(jiàn)明顯改善(P>0.05)，且治療后治療組心悸、水腫癥狀積分均較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療組病人胸悶、乏力癥狀積分均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，對(duì)照組胸悶、乏力癥狀無(wú)明顯改善(P>0.05)；治療后治療組病人胸悶、乏力癥狀積分較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 (±s) 單位： 分

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療后，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率86.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.913，P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

3 討 論

近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率升高，糖尿病腎病成為我國(guó)慢性腎臟病的主要發(fā)病因素之一。糖尿病腎病病人多合并高血壓、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥等并發(fā)癥，上述因素引起血管內(nèi)皮損傷，胰島素抵抗及炎性因子等多方面作用，加上水鈉潴留，加重心臟負(fù)荷，使心力衰竭成為糖尿病腎病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，甚至成為主要致死因素[10]。糖尿病腎病病人與其他原因?qū)е滦牧λソ卟∪讼啾?，水腫程度更重，心力衰竭癥狀更明顯，治療效果更差，并發(fā)癥更多，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及預(yù)后[11]。除糖尿病微血管病變外，糖尿病病人常合并動(dòng)脈粥樣硬化，具有冠心病和心肌病的基礎(chǔ)，累及腎臟后，高血壓、體液負(fù)荷等因素又增加了心力衰竭的發(fā)病率和致死率[12]。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于心力衰竭病因病機(jī)、臨床證候及治則論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床多以癥狀如“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“肺脹”等命名，辨證則以氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛、陽(yáng)衰氣脫、陰竭陽(yáng)脫四類(lèi)證候?yàn)橹?。其中氣陰兩虛證多見(jiàn)，表現(xiàn)為心悸、水腫、胸悶、胸痛、乏力、氣短、舌質(zhì)偏紅少苔、脈弱而細(xì)數(shù)或結(jié)代。注射用益氣復(fù)脈主要由中藥紅參、麥冬、五味子提取而成，功效主治益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，其中紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益氣攝血，可以改善心肌代謝，增加心肌收縮；麥冬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，具有改善心功能、治療心肌缺血作用；五味子收斂固澀，益氣生津，減少氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞損傷。上述三味藥亦是中醫(yī)經(jīng)典方“生脈散”組成，三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，使得氣復(fù)津生，氣充脈復(fù)，故《醫(yī)方集解》云：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大”。

本研究結(jié)果顯示：兩組性別、年齡和病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組入院時(shí)LVEF、CO和E/A比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后，治療組LVEF、CO、E/A和24 hUTP指標(biāo)均較治療前改善，且療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療組病人心悸、水腫、胸悶、乏力癥狀積分均明顯改善，對(duì)照組各項(xiàng)改善不明顯；經(jīng)治療后，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注射用益氣復(fù)脈能改善氣陰兩虛型糖尿病腎病心力衰竭病人心功能，降低蛋白尿，并且能有效改善病人心悸、水腫等臨床癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道使用注射用益氣復(fù)脈對(duì)慢性心力衰竭治療取得較好療效[13-14]，但糖尿病腎病病人由于低白蛋白血癥，利尿劑使用后療效差，心力衰竭往往不能有效緩解。本研究結(jié)果顯示使用注射用益氣復(fù)脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，能顯著改善氣陰兩虛型糖尿病腎病心力衰竭病人心臟收縮功能，提高心排血量，有利于維持腎臟血液供應(yīng)。

對(duì)于糖尿病腎病合并氣陰兩虛型心力衰竭病人，在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合使用注射用益氣復(fù)脈治療，可改善病人心功能指標(biāo)，降低蛋白尿，改善心悸、水腫、胸悶、乏力等臨床癥狀，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。