血漿B型腦鈉肽前體檢測對非急癥冠心病擇期冠狀動脈支架植入價值的評估

陸 峰，王連生，李春堅，周 蕾

嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的血漿B型腦鈉肽(BNP)/N末端B型腦鈉肽前體(BNP/N-proBNP)濃度可以敏銳折射出心肌缺血程度和心臟功能狀態(tài)，住院不穩(wěn)定型冠心病病人B型腦鈉肽/N-proBNP濃度和冠狀動脈造影確定的冠狀動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度具有密切聯(lián)系，持續(xù)性的高B型腦鈉肽/N-proBNP狀態(tài)強烈暗示心臟病理性重構(gòu)和惡劣預(yù)后[1-3]。前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果表明，對非急癥冠心病血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，不僅比單純依賴冠狀動脈造影術(shù)(CAG)檢查結(jié)果能夠降低病人包括全因死亡、急性心肌梗死和急診再血管化治療的復(fù)合終點事件，而且還可以減少病人支架植入數(shù)量和降低治療費用[4-6]。PCI不僅對急性冠狀動脈綜合征病人具有重大價值，而且對非急癥嚴(yán)重冠狀動脈病變病人也可以緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能和延長病人生存時間[7-8]。雖然對急性冠狀動脈綜合征病人的早期急診PCI更有價值，但是目前國內(nèi)對冠心病病人的冠狀動脈支架植入還是以擇期手術(shù)為主。本研究通過對江蘇省人民醫(yī)院冠心病病區(qū)出院病例的回顧性研究，重點研究非急癥冠心病病人擇期支架植入后再次住院時N-proBNP血漿水平狀態(tài)，評價臨床非急癥冠心病病人擇期冠狀動脈支架植入(SCSI)的治療價值，并為臨床擇期冠狀動脈支架植入策略提供建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2013年—2016年在江蘇省人民醫(yī)院冠心病病區(qū)住院行冠狀動脈造影術(shù)的住院不穩(wěn)定型冠心病病人954例，其中398例既往3個月前因冠心病心絞痛發(fā)作或者癥狀加重行擇期冠狀動脈支架植入(SCSI)。入選病人堅持門診隨診并遵醫(yī)囑強化藥物治療(降脂、降壓和抗血小板聚集等治療)，裸支架植入后要求口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物至少6個月以上，藥物支架植入后要求雙聯(lián)抗血小板聚集藥物至少12個月以上。常規(guī)檢測血常規(guī)、生化和凝血等臨床指標(biāo)，檢測肌鈣蛋白T和N-proBNP水平，完善心電圖和心臟超聲等檢查。急性心肌梗死診斷參照最新指南標(biāo)準(zhǔn)和專家共識。統(tǒng)計分析時盡可能排除嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄，如主要冠狀動脈血管左前降支(LAD)近段和近中段90%以上，或者兩支重要冠狀動脈血管近段、近中段或中段75%以上再狹窄(ISR)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非冠心病心臟病病人；急性腦血管意外；急性感染、不明原因發(fā)熱、嚴(yán)重血液系統(tǒng)病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、嚴(yán)重原發(fā)性肺肝腎疾病、有藥物未控制的內(nèi)分泌和結(jié)締組織病等。

1.2 研究方法

1.2.1 B型腦鈉肽水平測定 使用羅氏公司(Roche)全自動電化學(xué)放光免疫法檢測分析系統(tǒng)(COBAS-E-601)測定N-proBNP，冠狀動脈造影前就需要完成檢測，抽取外周靜脈血2～3 mL，EDTA 抗凝試管常溫保存3 h內(nèi)完成檢驗。

1.2.2 冠狀動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度分析 采用DSA機自帶的狹窄分析技術(shù)。參照SYNTAX評分原則根據(jù)CAG結(jié)果，綜合考慮所有冠狀動脈粥樣硬化病變的狹窄程度、狹窄位置、病變長度和累及血管定性冠狀動脈病變嚴(yán)重程度(SCD)。SCD-0輕度冠狀動脈病變包含單支病變、較輕雙支病變和輕度三支病變；SCD-1嚴(yán)重冠狀動脈病變包括嚴(yán)重的雙支病變和較重的三支病變。

1.2.3 常規(guī)心臟超聲檢測 室壁活動障礙(VWMD) 按照累及節(jié)段及嚴(yán)重程度對室壁活動障礙進行分層。VWMD-0：無節(jié)段性室壁活動障礙和限于單個節(jié)段的室壁運動障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>40%；VWMD-1：嚴(yán)重累及兩個以上節(jié)段較重的室壁活動障礙或者心功能明顯減退(LVEF≤40%)，在回歸分析時采用VWMD取代LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。參照四分位數(shù)判定N-proBNP界值進行Logistic多元回歸分析，納入研究的影響因素包括冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、室壁活動障礙、既往心肌梗死病史、急性冠狀動脈綜合征和既往PCI治療史、性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病等，生化指標(biāo)包括入院時肌酐、空腹血糖、血漿三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇比值和超敏C反應(yīng)蛋白水平等；臨床藥物治療因素：安體舒通(螺內(nèi)酯)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑(RAAS-B)和β受體阻滯劑(β-B)等。統(tǒng)計時排除嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄。根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度做進一步的分層分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多元回歸分析 結(jié)果提示，擇期SCSI降低了非急癥冠心病病人再次住院時的血漿N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)。詳見表1。

表1 多元回歸分析結(jié)果

2.2 亞組多元回歸分析 亞組分析揭示了擇期冠狀動脈介入治療僅僅降低了嚴(yán)重冠狀動脈病變病人N-proBNP濃度(OR=0.12，P=0.000)，并沒有降低較輕冠狀動脈病變的病例B型腦鈉肽前體(OR=0.65，P=0.664)。詳見表2。

表2 亞組多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

住院不穩(wěn)定型冠心病病人血漿N-proBNP升高真實反映了急性心肌梗死和心力衰竭主要不良心臟事件，可以提示不良心臟事件的發(fā)生。本研究中血漿N-proBNP和通過冠狀動脈造影確定的冠狀動脈SCD、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死病史和室壁活動障礙也都密切相關(guān)，尤其和室壁活動障礙強烈正相關(guān)。本研究參照四分位數(shù)在較高的血漿N-proBNP界值水平做了詳細(xì)回歸分析，擇期冠狀動脈支架植入確實能降低非急癥冠心病病人再次入院時的N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)，進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)對于較輕冠狀動脈病變的擇期冠狀動脈支架植入沒有降低N-proBNP，SCSI只是降低了嚴(yán)重冠狀動脈病變病人的N-proBNP(OR=0.12，P=0.000)，SCSI是可以減少嚴(yán)重冠狀動脈病變病人的不良心臟事件的。

目前對穩(wěn)定型心絞痛病人的擇期冠狀動脈直接SCSI無益，甚至有害已經(jīng)成為專家共識，本研究從另一角度揭示了非急癥輕度冠狀動脈病變行擇期冠狀動脈支架植入很可能是沒有意義的[9-10]。Fearon等[6]持續(xù)3年前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下的支架植入只能使血流儲備分?jǐn)?shù) 0.80以下的病人獲益，和單純優(yōu)化藥物治療相比對多支冠狀動脈病變血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下PCI可以明顯降低不良心臟事件發(fā)生率，其中急診再血管化治療率下降最明顯 (4.3% 與 17.2%，P<0.001)，同時血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下PCI和單純依靠CAG進行PCI相比具備更好的經(jīng)濟性。

對臨床上“看起來穩(wěn)定”然而冠狀動脈造影卻提示嚴(yán)重冠狀動脈病變的病人進行PCI是非常值得的，但是不能因此主張完全再血管化[11-12]。嚴(yán)重冠狀動脈病變冠狀動脈血流動力學(xué)不穩(wěn)定，隨時有可能導(dǎo)致急性心臟事件的可能，持續(xù)心肌缺血缺氧也會促使心臟病理性重構(gòu)并導(dǎo)致心功能衰竭[13]。對嚴(yán)重冠狀動脈病變CSI能夠通過再血管化提高冠狀動脈血流儲備，減少不良心血管事件；而較輕冠狀動脈病變即使心絞痛發(fā)作其冠狀動脈血流動力學(xué)也是穩(wěn)定的，應(yīng)該鼓勵強化藥物治療的基礎(chǔ)上通過加強心臟康復(fù)治療，促使心肌良性重構(gòu)和自身側(cè)支循環(huán)形成。對輕度冠狀動脈病變進行支架植入不僅不經(jīng)濟，而且會增加不良心血管事件。

冠狀動脈血流儲備比單純依賴冠狀動脈造影確定的冠狀動脈病變嚴(yán)重程度具有更加重要的臨床意義，對不穩(wěn)定型冠心病的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過PET檢查測定的冠狀動脈血流儲備獨立于通過冠狀動脈造影確定的冠狀動脈病變預(yù)測指數(shù)(CAD)和病人的主要不良心臟事件(MACE)密切正相關(guān)，并顯示出更加密切的相關(guān)性，因此，冠狀動脈血流儲備更能反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后[13]。血流儲備分?jǐn)?shù)作為反映冠狀動脈血流儲備能力的功能學(xué)指標(biāo)被廣泛用于指導(dǎo)冠狀動脈支架植入，能夠減少支架植入數(shù)量并明顯降低復(fù)合不良終點事件。

根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果單支血管直徑狹窄超過70%以上就建議支架植入，可能會增加支架植入數(shù)量和不良心臟事件的發(fā)生，需要綜合考慮冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、病變位置和病變長度等因素來決定對非急癥冠心病病人進行支架植入策略，不能簡單主張完全再血管化治療策略。對較輕冠狀動脈病變尤其一般單支病變病人不建議CSI；對于臨界病變、較重多支病變和長病變，血流儲備分?jǐn)?shù)或者冠狀動脈內(nèi)超聲檢查(IVUS)指導(dǎo)下CSI具有更加現(xiàn)實的意義。

對于非急癥冠心病單純依賴CAG的CSI具有一定局限性，對于冠狀動脈臨界病變和復(fù)雜病變，血流儲備分?jǐn)?shù)檢測對決定是否植入支架具有重大意義，不能采取簡單粗暴的完全再血管化的治療策略，以盡可能減少不必要的支架植入才是支架植入的最好策略。