冠心病病人同型半胱氨酸與D-二聚體、凝血指標的相關性分析

沙吉旦·阿不都熱衣木，帕麗達·阿布來提，艾扎提古麗·卡的爾，高 穎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)，是由于冠狀動脈結(jié)構或者功能異常導致心肌缺血缺氧而發(fā)生的心臟疾病。高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)被認為是冠心病病人重要且獨立的危險因素[1]，作用機制可能與血清同型半胱氨酸(Hcy)對人體造成損害有關，如損傷動脈內(nèi)皮細胞，加重內(nèi)皮功能障礙，引起血小板聚集等，促進血栓及動脈粥樣硬化形成，引起或加重冠心病[2]。盡管異常增高的Hcy在冠心病病人中的不利影響已被廣泛研究，但HHcy在冠心病病人中是否對D-二聚體及凝血系統(tǒng)起影響作用，并是否通過凝血系統(tǒng)的紊亂進一步加重冠心病發(fā)生發(fā)展機制目前尚不明確，兩者間相互關系也并未明確。因此，本研究探討Hcy對冠心病病人體內(nèi)部分凝血因子的影響及其兩者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在本課題組前期研究中簽署知情同意書的前提下，收集2016年—2018年在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院治療確診為冠心病的病人400例為冠心病組，男296例，女104例；年齡(65.01±11.31)歲；平均病程7.3年；急性冠脈綜合征20例，其中11例為急性ST段抬高型心肌梗死，5例非ST段抬高型心肌梗死，4例為不穩(wěn)定型心絞痛，380例為穩(wěn)定型心絞痛病人。收集同期健康體檢者390名為正常對照組，男272名，女118名，年齡(64.19±12.91)歲。

1.2 HHcy的定義 根據(jù)中國高血壓防治指南2018年修訂版[3]，健康人血漿中總Hcy水平為5～15 μmol/L，空腹血漿總Hcy≥15 μmol/L 作為HHcy的診斷標準。根據(jù)Hcy參考區(qū)間將790例研究對象分為兩個組，即Hcy≥15 μmol/L 組(384例)及Hcy<15 μmol/L組(406例)。冠心病組根據(jù)Hcy不同水平分為冠心病Hcy<15 μmol/L 組(121例)與冠心病Hcy≥15 μmol/L 組(279例)。

1.3 冠心病診斷、納入及排除標準 冠心病診斷參照美國心臟病協(xié)會的診斷標準：至少1支或以上主要冠狀動脈直徑狹窄≥50%，并結(jié)合病史、臨床癥狀、心電圖改變、冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA結(jié)果及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。同時，選擇年齡、性別等配對的正常志愿者，經(jīng)詳細詢問病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟超聲、血生化檢查均未見異常。 排除標準：資料不全及肝腎功能不全或合并腫瘤、血液病、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、結(jié)締組織病、家族性高脂血癥、呼吸系統(tǒng)疾病、近期口服影響Hcy水平的藥物(如葉酸 、維生素、抗癲癇藥)等。所有研究對象均為在新疆地區(qū)長期居住的非血緣個體，兩組具有均衡性，在納入研究前簽署知情同意書。

1.4 生化指標檢測 清晨采集空腹靜脈血，分離血漿后，-20 ℃保存待測，采集標本后6～8 h 內(nèi)檢測Hcy、D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)等凝血項目。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標準品，所有操作嚴格按照操作說明完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚體、Hcy水平明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間年齡、性別水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 總體研究對象不同水平Hcy組間凝血功能指標比較 在790例觀察者中，Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于Hcy<15 μmol/L組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 總體研究對象不同水平Hcy組間凝血功能指標比較

2.3 冠心病組不同水平Hcy亞組間凝血功能指標比較 在冠心病組病人中，冠心病Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于冠心病Hcy<15 μmol/L組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 冠心病組不同水平Hcy亞組間凝血功能指標比較

2.4 相關性分析 總體790例病人中，Hcy與D-二聚體、FDP、PT和FIB水平之間呈正相關(r值分別為0.274，0.161，0.228，0.125，P=0.01)；與APTT水平間呈負相關(r=-0.035，P=0.03)。詳見表4。冠心病病人Hcy與D-二聚體、FDP水平之間呈正相關(r值分別為0.248，0.146，P=0.01)，與其余指標間相關性不強。詳見表5。

表4 總體研究對象Hcy與凝血功能指標間的相關性 (n=790)

表5 冠心病病人Hcy與凝血功能指標間的相關性 (n=400)

3 討 論

Hcy是人體氨基酸的一種，主要由飲食中蛋氨酸在體內(nèi)脫甲基形成，其在機體血中濃度一般不高，而在冠心病病人中會明顯升高[4]。研究表明，Hcy與冠心病的發(fā)生、冠狀動脈狹窄嚴重程度以及死亡率呈正相關，同時Hcy升高對冠心病發(fā)生發(fā)展有重要預測價值[5]。 一項Meta分析結(jié)果顯示，Hcy與血管病變存在劑量依賴關系，為動靜脈血栓形成及動脈粥樣硬化的獨立危險因素，血漿Hcy每升高3 μmol/L，腦卒中發(fā)生率增加 19% ，缺血性心臟病發(fā)生率增加11%[6]。冠心病的病理基礎是冠狀動脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮細胞屏障破壞后脂質(zhì)沉淀，平滑肌增生，同時生長因子促進慢性炎癥反應，最終形成粥樣斑塊。而Hcy參與冠心病病理生理機制可能與對血管內(nèi)皮細胞引起的毒性作用有關：①Hcy可能通過炎性反應、DNA甲基化紊亂及脂質(zhì)代謝異常等作用對血管內(nèi)皮具有直接毒性，造成血管內(nèi)皮細胞損傷并促進血管平滑肌細胞增殖[7]； ②Hcy通過自身氧化生成超氧化物和H2O2，這些物質(zhì)可直接引起血管內(nèi)皮及脂質(zhì)過氧化，損傷內(nèi)皮功能，同時降解內(nèi)皮細胞硫酸乙酰肝素蛋白多糖，降低內(nèi)皮細胞外過氧化物相關酶對內(nèi)皮細胞表面的黏附，影響內(nèi)皮細胞對氧化損傷的拮抗能力[8-9]；③Hcy除了可誘導內(nèi)皮細胞產(chǎn)生和激活促凝血因子，促進纖溶酶原激活物抑制劑的表達，同時還可抑制硫酸肝素的合成和血栓調(diào)節(jié)素及干擾蛋白C的表達、纖溶酶原激活物與血管內(nèi)皮的結(jié)合，干擾內(nèi)皮的纖溶活性，促進血小板黏附、聚集，從而破壞機體凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡，導致血管硬化和血栓形成[10-11]?？傊琀cy可從多方面引起內(nèi)皮細胞的損傷，從而激活凝血系統(tǒng)并引起血小板聚集、凝血酶產(chǎn)生，導致冠心病的發(fā)生。 在正常人體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，機體各器官才得以正常運轉(zhuǎn)。PT、TT、APTT、FIB、D-二聚體是常見的評價凝血與纖溶功能的指標。FIB是一種急性時相蛋白，也是機體非特異炎癥反應的敏感標志物，其作為凝血因子，同時又是參與止血、血栓形成的主要物質(zhì)，其在血漿中的濃度居所有凝血因子之首，其水平增高是導致血栓形成的重要原因。血漿D-二聚體是纖維蛋白原降解過程中的特異性產(chǎn)物，反映了體內(nèi)纖溶亢進，凝血酶生成增多及繼發(fā)纖溶活性增高的常用指標，其增高一般預示著病人存在高凝狀態(tài)以及有血栓形成。血液高凝狀態(tài)可致內(nèi)皮細胞損傷，纖溶系統(tǒng)受到刺激，因此，纖維蛋白大量降解，導致血漿D-二聚體的升高，而FIB可參與凝血系統(tǒng)激活，并可間接反映高凝及血栓形成狀況[12-13]。研究指出冠心病病人血漿D-二聚體及FIB 水平明顯高于健康對照組，檢測血漿D-二聚體及FIB 水平可以反映病人的心功能受損狀況。之前Bosevski 等[14]對90 例冠心病病人進行了3年的隨訪研究，指出血漿D-二聚體及FIB 水平與冠心病病人心血管事件發(fā)生次數(shù)呈明顯線性相關，可以作為預測病人死亡風險的獨立危險因素。

基于上述研究結(jié)果可以假設血漿Hcy及凝血功能指標可在不同角度反映冠心病病情嚴重程度，二者是否共同參與冠心病發(fā)生過程以及是否有相關作用值得進一步深入研究。

本研究顯示，冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚體、Hcy水平明顯高于正常對照組(P<0.05)。在總體數(shù)據(jù)及冠心病組對不同水平Hcy與凝血指標的比較結(jié)果顯示，在兩組整體數(shù)據(jù)中Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于Hcy<15 μmol/L組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Hcy與D-二聚體、FDP、PT和FIB水平之間呈正相關(r值分別為0.274、0.161、0.228、0.125，P=0.01)；而冠心病病人Hcy與D-二聚體、FDP水平之間呈正相關(r值分別為0.248、0.146，P=0.01)。提示不管是冠心病病人或總體研究對象Hcy水平與凝血指標間呈正相關，再結(jié)合既往研究結(jié)果考慮Hcy很有可能反作用于凝血系統(tǒng)共同參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展，進一步證實Hcy除了參與損傷血管壁及內(nèi)皮細胞、促進動脈粥樣硬化外，還可能進一步增強凝血功能，從而促進血栓形成，但此結(jié)論尚需要大樣本臨床試驗進一步證實。

Hcy及凝血功能的檢測雖不能作為冠心病的診斷指標，但Hcy與凝血功能的聯(lián)合檢測可以準確地反映病人的高凝狀態(tài)，較單一指標更加可靠，且可反映病人冠心病嚴重程度，在發(fā)病早期給予正確提示和參考，便于及時確定治療方案，對冠心病的防止及治療具有重要意義。