腹腔鏡下逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究

羅 聰，陳安平，陳先林，嚴(yán)朝成，曾乾桃，周華波

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義，563000；2.成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科)

膽總管結(jié)石在我國是臨床常見病、多發(fā)病[1]，根據(jù)患者病情，治療膽總管結(jié)石的手段多種且各有利弊，其中比較具有代表性的術(shù)式有膽總管一期縫合術(shù)、T管引流術(shù)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。 近年，越來越多的學(xué)者認(rèn)為在適當(dāng)前提下行膽總管一期縫合相較T管引流、ERCP更具優(yōu)勢，與T管引流相比，一期縫合無長期放置引流管所致的并發(fā)癥，以及給患者身心帶來的困擾[2-7]；與ERCP相比，一期縫合保護(hù)了十二指腸乳頭括約肌的正常生理功能與結(jié)構(gòu)，且膽道出血、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥明顯減少[8-10]。但傳統(tǒng)膽總管一期縫合術(shù)后并發(fā)癥并不少見，為進(jìn)一步保證膽總管一期縫合的安全性，加快患者術(shù)后康復(fù)，我們于腹腔鏡下應(yīng)用逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石，取得了較好效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年4月至2019年4月我中心收治的58例膽總管結(jié)石患者，其中男25例，女33例；19～79歲，平均(51.17±15.45)歲；30例于腹腔鏡膽總管探查術(shù)中逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張后行膽總管一期縫合術(shù)(觀察組)，28例直接行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)(對(duì)照組)。診斷依據(jù)B超、腹部CT、腹部磁共振成像(MRI及MRCP)。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、術(shù)前ALT、AST、DBIL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽總管直徑0.8～2.0 cm；(2)術(shù)前經(jīng)腹部彩超、CT、MRI及 MRCP等檢查明確診斷為膽總管結(jié)石；(3)術(shù)中結(jié)石取凈，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘余。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎；(2)術(shù)前檢查、術(shù)中探查膽道有明顯狹窄及解剖變異；(3)有腹腔鏡手術(shù)禁忌，合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全及控制較差的糖尿病、高血壓等。

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)膽總管直徑(cm)術(shù)前AST(U/L)術(shù)前ALT(U/L)術(shù)前DBIL(U/L)觀察組 13 17 52.70±12.83 1.21±0.30 104.63±52.52 175.70±76.48 39.57±9.92對(duì)照組 12 16 49.54±17.93 1.26±0.28 116.50±59.46 186.64±92.31 39.50±10.29 t/χ2值 0.00 -0.78 0.62 0.81 0.49 -0.03 P值 0.97 0.44 0.54 0.42 0.62 0.98

1.2 逐級(jí)導(dǎo)管術(shù)的器械 斑馬導(dǎo)絲，4F輸尿管導(dǎo)管，膽管逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管(9.5Fr、11.5Fr、13.5Fr經(jīng)皮肝穿刺套件)。

1.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)四孔法入腹，如合并膽囊結(jié)石，則按照常規(guī)方法切除膽囊。切開膽總管前壁1～2 cm，膽道鏡直視下應(yīng)用取石籃、沖洗、鉗夾、碎石等手段取凈結(jié)石，反復(fù)檢查肝內(nèi)外膽管結(jié)石已取凈。對(duì)照組:術(shù)中膽道鏡探查膽總管下端無明顯絕對(duì)狹窄，十二指腸乳頭舒縮功能可，直接用4-0可吸收線一期縫合膽總管前壁切口。觀察組:術(shù)中膽道鏡探查見十二指腸乳頭舒縮功能較差，4r輸尿管導(dǎo)管試探通過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔困難，預(yù)計(jì)術(shù)后膽汁可能引流不暢，則先行逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)后再用4-0可吸收線縫合膽總管前壁切口，逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)具體操作過程[10]:(1)膽總管直徑較粗(＞1.2 cm)時(shí)，主刀通過劍突下穿刺孔將提前安裝好的帶有斑馬導(dǎo)絲的逐級(jí)導(dǎo)管插入膽總管內(nèi)，先反復(fù)推拉抖動(dòng)斑馬導(dǎo)絲(直徑約0.89 mm)，向下通過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔約50 cm以上，然后持鉗將9.5Fr內(nèi)導(dǎo)管(直徑約3.2 mm)沿斑馬導(dǎo)絲螺旋緩慢加力通過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔約5 cm，最后持鉗再將13.5Fr外導(dǎo)管(直徑約4.5 mm)沿內(nèi)導(dǎo)管螺旋緩慢加力推過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔約2.0 cm(常有突破感)，助手保持斑馬導(dǎo)絲及內(nèi)導(dǎo)管不后退，主刀持鉗將外導(dǎo)管退出后反復(fù)再擴(kuò)張2～3次。(2)膽總管直徑較細(xì)(0.8～1.2 cm)或斑馬導(dǎo)絲通過困難時(shí)，膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔進(jìn)入膽總管下端，在膽道鏡直視下，先經(jīng)膽道鏡鉗道將剪斷頭端的4F輸尿管導(dǎo)管插至十二指腸乳頭內(nèi)口附近，再將斑馬導(dǎo)絲頭端經(jīng)4F輸尿管導(dǎo)管尾腔內(nèi)插入，斑馬導(dǎo)絲在膽道鏡直視下尋找合適位置及角度通過乳頭進(jìn)入腸腔約50 cm以上，持鉗再將4F輸尿管導(dǎo)管沿斑馬導(dǎo)絲螺旋緩慢加力插過乳頭進(jìn)入腸腔約5 cm，退出膽道鏡，助手注意退出時(shí)用彎鉗抓住并保持輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲不后退，主刀最后沿斑馬導(dǎo)絲尾端再插入11.5Fr外導(dǎo)管(直徑約3.8 mm)，持鉗將外導(dǎo)管沿4F輸尿管導(dǎo)管緩慢螺旋加力推過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔約2.0 cm，外導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張2～3次(圖1)。兩種方式均擴(kuò)張至外導(dǎo)管通過乳頭無明顯阻力即可，值得注意的是擴(kuò)張時(shí)切忌暴力，并應(yīng)時(shí)刻注意斑馬導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管的插入深度，確保在外導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張的過程中無后退。常規(guī)溫氏孔放置腹腔引流管。

圖1 行外導(dǎo)管為11.5Fr的逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

1.4 術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪 (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；(2)術(shù)后3 d AST、ALT、DBIL，術(shù)后并發(fā)胰腺炎、膽漏情況及術(shù)后住院時(shí)間；(3)分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 兩組均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡病例或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比，術(shù)后3 d兩組患者 AST、ALT、DBIL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組手術(shù)前后差值更大，下降更快。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。觀察組術(shù)后出現(xiàn)輕度急性胰腺炎癥狀1例，經(jīng)保守治療9 d后胰腺炎癥狀消失，患者治愈出院；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，均經(jīng)延長留置腹腔引流管時(shí)間等保守治療后治愈，患者于術(shù)后第11天、第13天出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.23)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后AST差值(U/L)術(shù)后ALT差值(U/L)術(shù)后DBIL差值(U/L)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 107.83±11.85 66.67±20.05 38.53±20.70 59.77±32.66 11.97±4.80 6.57±0.94對(duì)照組 108.96±15.40 61.79±21.27 16.79±26.95 27.96±30.60 7.14±10.84 7.79±1.40 t值 0.32 -0.90 -3.46 -3.82 -2.22 3.03 P值 0.75 0.37 0.001 ＜0.001 0.03 ＜0.001

2.2 隨訪情況 術(shù)后常規(guī)行腹部彩超，必要時(shí)行MRCP檢查，1個(gè)月時(shí)，復(fù)查54例(93.1%)；3個(gè)月時(shí)，復(fù)查 45例(77.6%)；6個(gè)月時(shí)，復(fù)查 39例(67.2%)。兩組患者均無明顯膽道狹窄征象，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，住院行ERCP治愈。

3 討 論

近年，隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡、內(nèi)鏡技術(shù)更加成熟，膽總管結(jié)石的治療術(shù)式豐富且各具優(yōu)缺點(diǎn)，但許多術(shù)式仍難以避免放置膽道引流或十二指腸乳頭損傷帶來的一系列并發(fā)癥[2-10]。越來越多的學(xué)者認(rèn)為在結(jié)石取凈、膽總管直徑較粗(＞0.8 cm)、膽總管下端通暢無明顯狹窄或狹窄已處理的前提下[11-14]行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)優(yōu)于T管引流及ERCP等，但行腹腔鏡膽總管一期縫合時(shí)膽總管下端是否通暢常由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，國內(nèi)外無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的主觀性；而且術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)嵌頓于乳頭部的細(xì)小結(jié)石，容易忽視十二指腸乳頭部的相對(duì)狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后膽汁引流不充分；因此腹腔鏡下直接行膽總管一期縫合術(shù)的術(shù)后膽漏、黃疸、肝功能損害、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥并不少見[15-17]。

逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)使用的是由經(jīng)皮肝穿刺逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管、輸尿管導(dǎo)管及斑馬導(dǎo)絲三種材料形成的、有兩種擴(kuò)張直徑、經(jīng)腹利用漸進(jìn)式擴(kuò)張的三級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，術(shù)者可根據(jù)膽總管直徑、斑馬導(dǎo)絲通過乳頭部的難易程度靈活選擇擴(kuò)張直徑，術(shù)中通過預(yù)放置柔軟的斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)后續(xù)內(nèi)外導(dǎo)管的擴(kuò)張，術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意斑馬導(dǎo)絲及內(nèi)導(dǎo)管(或輸尿管導(dǎo)管)的放置深度不后退。行內(nèi)外導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)采用螺旋式逐漸加力，注意切忌使用暴力操作，因膽總管在十二指腸乳頭部由左向右傾斜約135°進(jìn)入腸腔[18]，因此應(yīng)注意控制導(dǎo)管插入的角度，如此便能最大程度上避免膽道或腸道穿通傷，其安全性得到一定保證。逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)不同于ERCP術(shù)中的擴(kuò)張術(shù)是由腸道至膽道的逆行操作，它是由相對(duì)清潔的膽總管到相對(duì)污染的腸道，膽總管相對(duì)胃腸道固定，無腸內(nèi)容物阻擋視野，操作難度較內(nèi)鏡下操作更加容易，且避免了ERCP術(shù)中行十二指腸乳頭括約肌切開，保護(hù)了十二指腸乳頭或Oddi括約肌解剖的完整及生理功能，從而減少了術(shù)后腸液反流造成的胰腺炎、膽道感染、膽道出血等并發(fā)癥，逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)后一期縫合也避免了行膽道外引流，如T管引流、鼻膽管引流等造成的引流管道非計(jì)劃脫落、引流管口感染疼痛、水電解質(zhì)紊亂、胃腸道癥狀等并發(fā)癥。

本研究中，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素下降速度快于對(duì)照組，且對(duì)照組術(shù)后發(fā)生膽漏2例。表明觀察組可有效解決十二指腸乳頭部相對(duì)粗大膽總管內(nèi)徑的狹窄，擴(kuò)大了膽汁由膽總管至腸道的流出道，清除了嵌頓于乳頭部的細(xì)小結(jié)石，術(shù)后膽汁流出較T管引流更加充分，更有效減小了術(shù)后膽道內(nèi)壓力，使術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)降低，肝功能的恢復(fù)及黃疸的消退更快，加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，觀察組無結(jié)石復(fù)發(fā)，原因可能是對(duì)照組術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除嵌頓于乳頭部的細(xì)小結(jié)石，且膽汁在粗大膽總管內(nèi)流經(jīng)相對(duì)狹窄的乳頭內(nèi)口部容易形成湍流，從而使乳頭內(nèi)口處細(xì)小結(jié)石或絮狀物等沉積造成結(jié)石復(fù)發(fā)；觀察組能否減少結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步論證。觀察組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀1例，結(jié)合此例患者臨床資料，分析可能與手術(shù)時(shí)間較長、行逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)困難反復(fù)操作、損傷十二指腸乳頭部造成水腫、使膽汁胰液引流障礙有關(guān)，這提示我們?cè)谥鸺?jí)導(dǎo)管插管較困難時(shí)不可盲目反復(fù)操作，可靈活選用其他術(shù)式以保證手術(shù)安全。

綜上所述，行逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)既保護(hù)了十二指腸乳頭的正常生理功能，又解決了乳頭部的嵌頓細(xì)小結(jié)石及十二指腸乳頭部的相對(duì)狹窄，擴(kuò)大了膽總管下端流出道，使膽汁能真正意義上充分引流入腸腔。腹腔鏡下逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張＋膽總管一期縫合術(shù)不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)操作簡單，容易被初學(xué)者掌握，且經(jīng)皮肝穿刺逐級(jí)導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管材料便宜易得，具有一定的推廣價(jià)值。