階梯式心理護理對婦科惡性腫瘤患者心理痛苦及生活質(zhì)量的影響

歐陽燦，仇燦紅，葉 沙

湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙 410013

婦科惡性腫瘤是威脅廣大婦女心身健康的主要疾病之一，通常包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，具有較高的發(fā)病率及病死率[1]。目前臨床中根治手術(shù)輔以放化療是婦科惡性腫瘤的主要治療方式，手術(shù)的痛苦加上長期放化療帶來的不良反應(yīng)，使患者在治療過程中易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理痛苦問題，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及疾病的治療[2]。心理痛苦是在疾病發(fā)生發(fā)展的各個時期，患者經(jīng)歷的不同程度的心理、社會、精神方面的負性情感體驗，對患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[3]。階梯式護理模式(stepped care model，SCM)是一種新型心理衛(wèi)生保健服務(wù)模式，在該模式中，通常從低強度開始對患者實施心理干預(yù)，干預(yù)過程中系統(tǒng)監(jiān)測患者的心理變化，若癥狀沒有好轉(zhuǎn)則逐步實施更高強度的后續(xù)干預(yù)[4]。本研究以SCM為依據(jù)，對婦科惡性腫瘤患者實施階梯式心理護理，取得良好干預(yù)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，將2018年11月至2019年4月湖南省腫瘤醫(yī)院收治的婦科惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床病理檢查確診為婦科惡性腫瘤；年齡>18歲；意識清楚，無言語及視聽功能障礙；預(yù)期壽命>6個月；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：合并其他惡性腫瘤或嚴重的心、肝、腎臟功能障礙，合并精神疾病及認知行為障礙，正在使用抗抑郁、抗焦慮藥物或接受其他心理治療者。脫落標準：由于各種原因中途退出，未完成全程干預(yù)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入符合標準患者84例，采用隨機數(shù)字表將其分為對照組和觀察組各42例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者的年齡、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

患者接受婦科腫瘤常規(guī)心理護理。住院期間，護士通過口頭普及、發(fā)放健康手冊等方式幫助患者及家屬了解腫瘤的相關(guān)知識和治療進展。出院后，護士每半個月進行一次電話隨訪，了解患者的康復(fù)狀況和心理動態(tài)，并且針對患者用藥及治療中存在的問題給予指導(dǎo)，并督促定期進行門診復(fù)查，落實治療計劃，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。干預(yù)時長為6個月。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上接受階梯式心理護理，干預(yù)時長為6個月。包括四個階段。

1.2.2.1 觀察等待階段

為期4周。在這一階段，患者尚處于患病后的應(yīng)激階段，常由于對自身病情、治療過程、病情發(fā)展不完全了解導(dǎo)致情緒低落、抑郁，甚至悲觀、恐懼。詳細為患者講解婦科腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面的知識，解除患者對疾病和化療的無知與恐懼。耐心傾聽患者主訴，并予以精神慰藉

表1 兩組患者一般資料比較

與鼓勵，引導(dǎo)患者積極地對待疾病治療，向患者介紹疾病治療成功的案例，增強患者積極配合治療的信心。告知家屬尤其是配偶對患者進行情感支持的重要性，建議家屬主動參與到患者的心理護理中來。采用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer,DT)[5]對患者的心理痛苦程度進行評估，干預(yù)4周后，如患者的心理痛苦較前改善不明顯或進一步發(fā)展，則進入第二階段。

1.2.2.2 指導(dǎo)性自我管理階段

為期5周。通過自行研制的健康宣教手冊、網(wǎng)絡(luò)咨詢或視頻教育等途徑，指導(dǎo)患者進行癥狀的自我管理，正確應(yīng)對疾病癥狀及治療帶來的不良反應(yīng)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士通過微信、電話等方式，每周對患者進行一次10～15 min的隨訪，了解患者恢復(fù)情況，以及飲食、睡眠、休息、情緒及化療后的反應(yīng)，傾聽患者的內(nèi)心和反饋信息,并對患者提出的問題予以解答，了解患者目前的心理狀況及存在的心理困擾，將困擾患者的問題列成一個清單，將其分為三大類：不重要的問題(未對生活質(zhì)量造成較大影響)、重要且可解決的問題、重要但無法解決的問題(如已經(jīng)患病的事實)。對于每一個可解決的問題與患者及其家屬共同制定相應(yīng)的護理計劃，通過指導(dǎo)性自我管理為患者提供社會支持。對于無法解決的問題，通過給予積極的正向引導(dǎo)，幫助患者樹立正確的認知體系，逐漸接受已經(jīng)患病的事實，接受自身目前的情緒和病癥。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者通過參與娛樂活動等方式來轉(zhuǎn)移注意力，避免過度沉浸于患病的悲傷情緒。

1.2.2.3 面對面解決問題階段

為期6周，每周干預(yù)時長45 min。在患者對自身的病情和后續(xù)治療有了充分的了解之后，逐漸接受和適應(yīng)現(xiàn)狀，多能積極面對并配合治療。針對尚未完全接受自己病情的患者，繼續(xù)積極給予心理疏導(dǎo)和健康教育。對于已經(jīng)適應(yīng)當前情況的患者，可鼓勵其投入到正常的社會生活中。如經(jīng)上述兩個階段后患者仍面臨嚴重的心理困擾，則實施問題解決療法(problem solving treatment, PST)。由經(jīng)過專門心理輔導(dǎo)訓(xùn)練的護士，通過對患者實施面對面的溝通、放松訓(xùn)練、引導(dǎo)意象、正念減壓療法等一系列心理輔導(dǎo)措施，使其保持心態(tài)平和，應(yīng)對身體各種不適。告知患者消極情緒與不良認知的危害，重新確立良好的行為認知；幫助患者尋找適當?shù)陌l(fā)泄途徑,必要時鼓勵患者通過適當?shù)膮群?、哭泣等來發(fā)泄內(nèi)心的消極情緒；通過播放舒緩音樂，指導(dǎo)患者進行深呼吸、指導(dǎo)性想象，以達到患者機體的完全放松狀態(tài)；鼓勵患者可通過采取佩戴假發(fā)等措施來減少疾病對外在形象的影響，維持正常的社會活動；通過組織病友會等形式增加患者與他人交流的機會，使患者樹立積極樂觀的生活態(tài)度；動員患者的照顧者及家庭成員共同參與患者的心理建設(shè)，為患者早日回歸社會提供心理支持。

1.2.2.4 藥物/專業(yè)心理治療階段

如經(jīng)歷前三個階段的干預(yù)后，患者仍存在程度較重的心理痛苦(DT≥7分)[5]，則轉(zhuǎn)診至心理門診，由精神科醫(yī)生對其進行專業(yè)的心理干預(yù)，必要時聯(lián)合抗抑郁藥物進行治療，治療時長由精神科醫(yī)生根據(jù)患者心理狀況決定。研究人員持續(xù)追蹤并觀察治療效果，直至6個月結(jié)束。

1.3 效果評價

1.3.1DT

在干預(yù)前后采用DT評估兩組患者最近一周的心理痛苦程度，該工具的尺度分為0～10分，研究者指導(dǎo)患者在DT上標記出最符合自己近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的分數(shù)。0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦，分數(shù)越高表示心理痛苦程度越高，1～3分為輕度痛苦，4～10分為中重度痛苦(顯著心理痛苦)。研究證實DT具有良好的信效度，已廣泛應(yīng)用于癌癥患者[6-7]。

1.3.2癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)

在干預(yù)前后，使用EORTC QLQ-C30評價兩組患者的生活質(zhì)量。本研究從量表的功能領(lǐng)域和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域進行評估，包括軀體功能(5個條目)、角色功能(2個條目)、情緒功能(4個條目)、認知功能(2個條目)、社會功能(2個條目)以及整體生活質(zhì)量(2個條目)，共6個維度。整體生活質(zhì)量維度的2個條目分為7個等級，根據(jù)其回答選項，計為1～7分；其他5個維度條目分為4個等級:從沒有、有一點、較多至很多，評分為1～4分，將各個維度所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即為維度分，將維度分經(jīng)線性變換轉(zhuǎn)化為標準化得分，所有維度標準化得分范圍在0～100分[8]，得分越高，表示功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好。研究證實該量表具有較好的信效度，可用于評價我國癌癥患者的生活質(zhì)量[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理痛苦程度比較

本研究中入組時患者顯著心理痛苦檢出率為77.38%(65/84),其中對照組干預(yù)前DT≥4分32例(76.19%)，干預(yù)后DT≥4分28例(66.67%)；而觀察組干預(yù)前DT≥4分33例(78.57%)，干預(yù)后DT≥4分20例(47.62%)。干預(yù)后觀察組患者DT評分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者EORTC QLQ-C30得分比較

干預(yù)前兩組患者EORTC QLQ-C30各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組的情緒功能、角色功能、認知功能、社會功能及整體生活質(zhì)量維度得分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，軀體功能維度得分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后DT評分比較

3 討論

3.1 階梯式心理護理可有效緩解婦科惡性腫瘤患者的心理痛苦

心理痛苦是婦科腫瘤患者典型的精神適應(yīng)障礙并發(fā)癥，已成為婦科惡性腫瘤患者常見的心理問題。本研究84例婦科惡性腫瘤患者中，顯著心理痛苦檢出率高達77.38%，高于嚴利等[10]報道的惡性腫瘤患者顯著心理痛苦檢出率73.43%?？赡苡捎诓糠只颊咴谶M行婦科惡性腫瘤根治手術(shù)時需要切除部分生殖器官，患者認為自己由此喪失了女性特征，害怕面臨諸如性功能改變和生育能力喪失等問題，因此相較于其他惡性腫瘤患者，婦科惡性腫瘤患者存在更大程度的心理痛苦[11]。但由于臨床工作中醫(yī)護人員多重視患者疾病情況，對婦科腫瘤患者的心理痛苦沒有引起足夠重視，且大多數(shù)醫(yī)護人員沒有接受過心理咨詢及治療的專業(yè)培訓(xùn)，僅采用常規(guī)心理護理措施進行宣教和勸慰，往往收效甚微。情緒和身體問題是其心理痛苦的主要原因[12]，階梯式心理護理通過為患者詳細地講解疾病相關(guān)知識，隨訪了解患者出院后的心身恢復(fù)情況及存在的心理困擾，在癥狀管理、康復(fù)指導(dǎo)、情感支持等方面持續(xù)給予患者幫助，不僅給予其在生理層次的對癥照護，更在其心理及社會功能層面上實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，使其能以較佳的心身狀況應(yīng)對疾病及治療。對于持續(xù)存在嚴重心理困擾的患者逐步強化干預(yù)措施，面對面實施放松訓(xùn)練，效果不佳的患者進一步進行專業(yè)心理干預(yù)以及藥物治療，使患者能夠正確應(yīng)對情緒及身體上的問題，從而緩解患者負性情緒，減輕心理痛苦。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組DT評分(3.33±1.41)分，低于對照組的(4.14±1.65)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)，表明階梯式心理護理能夠有效降低婦科惡性腫瘤患者心理痛苦程度。

表3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30得分比較

3.2 階梯式心理護理可改善婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量

放化療作為婦科惡性腫瘤一種有效的治療手段，同時也會產(chǎn)生惡心嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)，對患者的情緒、社會認知、生活功能等造成一定的影響[13]。在癌癥本身的癥狀、手術(shù)的痛苦、長期放化療帶來的不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)的威脅等多重因素的刺激下，不僅影響患者的心理及軀體健康，還可通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其控制的激素分泌，從而間接影響患者的睡眠質(zhì)量及免疫功能，致使患者的生活質(zhì)量下降。研究顯示，良好的社會支持對惡性腫瘤患者的心理狀況具有促進作用，對患者的預(yù)后有積極影響[14]。階梯式心理護理通過四個階段遞進式心理干預(yù)有效緩解患者心理痛苦；同時讓患者家屬積極參與到患者疾病的管理工作中，給患者提供良好的生活環(huán)境，可有效調(diào)節(jié)患者的免疫功能，對疾病的轉(zhuǎn)歸起到積極的輔助作用，有利于減輕患者的心理負擔及負性情緒對軀體造成的不良影響，并使患者在治療過程中形成自我調(diào)節(jié)和自我管理，建立積極的康復(fù)行為，提高整體生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的情緒功能、角色功能、認知功能、社會功能及整體生活質(zhì)量有效大幅度的提升，且得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 局限性

本研究對象僅限于湖南省一家醫(yī)院，且樣本量較少，存在一定局限性；此外，本研究干預(yù)時間較短，僅評估了患者近期的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，未進行遠期追蹤與評價。在后續(xù)研究中可考慮擴展樣本量和調(diào)查范圍，延長干預(yù)周期，并追蹤評價患者長期的心理痛苦、生活質(zhì)量，以了解階梯式心理護理在婦科惡性腫瘤患者中的遠期效果。