ICU 患者護(hù)理記錄信息化結(jié)構(gòu)化記錄應(yīng)用及效果分析

蔡月萍 黃河（通訊作者）

（蒼南縣人民醫(yī)院 浙江 溫州 325800）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的快速發(fā)展，規(guī)范化、流程化的工作對于醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療記錄的可追溯性有著至關(guān)重要的作用。但是相應(yīng)的文書工作也伴隨著這些要求變得相當(dāng)繁重，目前日益增長的醫(yī)療護(hù)理需求和醫(yī)療護(hù)理資源短缺的矛盾越來越突出的情況下，醫(yī)患比的提高需要多因數(shù)的影響，需要多個部門相互配合才能逐漸有成效。所以目前給予病患高質(zhì)量的治療，是廣大醫(yī)護(hù)人員用更加繁重的工作進(jìn)行支撐的。

目前主流的解決的方案是通過臨床信息管理系統(tǒng)，目的在于以目前工作強(qiáng)度以及文書工作量大增的情況下，用自動化采集數(shù)據(jù)自動形成標(biāo)準(zhǔn)化文書，這可以大大提高護(hù)士的工作效率。

在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實踐中，由于病人監(jiān)測的項目比較多，監(jiān)測密度比較大?，F(xiàn)行的記錄方式存在耗時較長、記錄繁雜、準(zhǔn)時準(zhǔn)確的摘錄依從性低等問題。另外，需要用A3 篇幅的記錄單用于體征數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)、出入量數(shù)據(jù)的記錄進(jìn)行摘錄保存，容易造成遺漏，為此，我院重癥醫(yī)學(xué)科ICU 從2019 年7 月開始使用定制化的信息系統(tǒng)對護(hù)理的相關(guān)記錄進(jìn)行自動化摘錄和結(jié)構(gòu)化的記錄。取得了較好的效果。

1.ICU 患者自動化摘錄和結(jié)構(gòu)化記錄的定制以及應(yīng)用方法

經(jīng)過調(diào)研浙江杭州的邵逸夫醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院這幾家比較有代表性的醫(yī)院了解到，CIS（臨床信息系統(tǒng)Clinical Information System）的建設(shè)一般分兩種方式，一種是醫(yī)院自主建設(shè)，一種是尋找市場上相對成熟的醫(yī)療信息系統(tǒng)公司進(jìn)行采購。

醫(yī)院自主建設(shè)的優(yōu)點在于可以根據(jù)本院的情況定制，對科室的需求能夠持續(xù)不斷的滿足，對系統(tǒng)的不斷完善。但是在工程時效、人員配置成本方面則相對不好控制，因為行業(yè)跨度大，涉及知識面廣，人員組織工作相對困難。

所以經(jīng)過了解評估，目前我院暫時沒有自主建設(shè)ICU 臨床信息系統(tǒng)的條件和能力，遂決定申請采購相對成熟的軟件公司研發(fā)的CIS。

1.1 定制

以簡單易用、滿足護(hù)理臨床需求為主要思路，經(jīng)過成立科室專項專家小組，由主任和護(hù)士長牽頭，組員由1 名護(hù)理文書質(zhì)控組長、2 名護(hù)理組長、2 名軟件工程師組成。結(jié)合科室的目前情況進(jìn)行調(diào)研分析，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，對護(hù)理記錄信息化的流程和重點難點進(jìn)行評估和分析。經(jīng)過了兩輪的專家組討論，對存在的問題和風(fēng)險評估并形成風(fēng)險規(guī)避方案后，達(dá)成統(tǒng)一意見制定了實施的方案。然后經(jīng)過與專門的CIS 軟件公司需求調(diào)研人員的多次對接，最終對護(hù)理記錄信息化方案定稿。在實現(xiàn)過程中，使用者與CIS 系統(tǒng)的研發(fā)人員共同參與，并將使用者的需求與研發(fā)人員的思路和解決方案相結(jié)合，用以確保使用效果能夠符合預(yù)期。

1.2 定制設(shè)計用法

登錄信息系統(tǒng)界面后，主界面上顯示的是多個以時間為X軸，以血壓（有/無創(chuàng)收縮壓,有/無創(chuàng)舒張壓）、心率、呼吸、體溫等項目為Y 軸組成一個數(shù)據(jù)采集的中心。采集中心的X 軸默認(rèn)設(shè)置每個小時對各個項目進(jìn)行一次常規(guī)采集并且可以用最小分度值為1分鐘的采集頻率自動摘錄，使用的護(hù)士只需要點擊“獲取”即可自動填入相關(guān)數(shù)據(jù)并且用紅色字體突出預(yù)先設(shè)置的監(jiān)測閥值。在病人情況比較穩(wěn)定的時候可以相應(yīng)的降低記錄數(shù)據(jù)的頻率，在填寫上數(shù)據(jù)的時候可以一鍵化自動摘錄相關(guān)數(shù)據(jù)，可以有效利用節(jié)省下來的時間用在需要關(guān)注頻率更高的病人身上。數(shù)據(jù)摘錄完成后系統(tǒng)會呈現(xiàn)一張24 小時數(shù)據(jù)記錄的表，并且可以按照病案歸檔的格式要求打印出來。總體概覽病人在過去一天的情況。

1.3 使用

ICU 病人監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化信息化錄入，相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)自動采集，整合自動生成格式化的記錄單以后，護(hù)士可以在床邊終端進(jìn)行病人相關(guān)記錄的錄入和采集數(shù)據(jù)、情況評估等工作。流程如下：打開重癥信息系統(tǒng)→輸入用戶名和密碼并點擊登錄→選擇病人→選擇病人→把鼠標(biāo)移動到“護(hù)理”模塊中→選擇相應(yīng)的模塊進(jìn)行錄入（設(shè)備數(shù)據(jù)直接自動采集進(jìn)入系統(tǒng)）→檢查并打印相關(guān)單據(jù)。

2.應(yīng)用效果反饋評價分析：

表1 39 名調(diào)查護(hù)士的一般資料

2.1 研究框架與假設(shè)

2.2 描述性分析

本次問卷共收39 份，其中有效問卷為39 份，問卷回收率100%，有效問卷率100%，見表2。

表2 問卷資料分析表

2.3 信度分析

所有變量的Cronbach's Alpha 為0.913，可認(rèn)為調(diào)查問卷的設(shè)計具有合理性，研究理論模型中的變量對應(yīng)的量表是可靠的，且各變量的信度系數(shù)均大于0.7。綜上所訴，數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，可用于進(jìn)一步分析，見表3。

表3 變量量表的信度分析

2.4 因子分析

所有變量的KMO 值均大于0.6 且Bartlett 值即顯著性概率均為0.000，顯著小于0.01，意味著數(shù)據(jù)可用于因子分析研究。在此基礎(chǔ)上，累計總方差解釋值均大于80%，說明因子分析結(jié)果理想，數(shù)據(jù)具有相關(guān)性，并且是有效的，見表4。

表4 因子分析表

2.5 相關(guān)性分析

在0.05 的水平上，感知風(fēng)險與技術(shù)焦慮顯著正相關(guān)，與主觀規(guī)范顯著正相關(guān)；主觀規(guī)范與感知有用顯著正相關(guān)；感知有用與想用態(tài)度顯著正相關(guān)，與行為意向顯著正相關(guān)；想用態(tài)度與行為意向顯著正相關(guān)，見表5、表6。

表5 皮爾森相關(guān)分析表

表6 皮爾森相關(guān)分析驗證研究假設(shè)的結(jié)果

3.討論

3.1 采用ICU 患者護(hù)理信息化結(jié)構(gòu)化記錄能提高護(hù)士工作效能資源分配有效性：電子病歷結(jié)構(gòu)化信息化記錄被認(rèn)為是解決目前的摘錄、手寫單據(jù)的各種弊端的最佳解決方案。這種方式能有效提高護(hù)理文書的錄入速度、提高了護(hù)理數(shù)據(jù)摘錄的準(zhǔn)確性，降低護(hù)士摘錄錯誤的發(fā)生率，降低繁復(fù)的文書工作強(qiáng)度。醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)的無紙化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化存儲方式有利于加強(qiáng)臨床護(hù)理管理。并且為未來信息整合數(shù)據(jù)分析，區(qū)域數(shù)據(jù)整合、與國際接軌奠定堅實的基礎(chǔ)。這種方式有效消除護(hù)理和醫(yī)生的溝通障礙，因為自動化摘錄的客觀準(zhǔn)確性，醫(yī)生可以直接在信息系統(tǒng)中對病人一段時間內(nèi)的記護(hù)理錄數(shù)據(jù)進(jìn)行概覽，而無需像以往要在中央監(jiān)護(hù)中逐個翻閱病人的相關(guān)數(shù)據(jù)。從另一個維度有機(jī)的提高了醫(yī)護(hù)的合作默契。當(dāng)病人的體征數(shù)據(jù)偏離預(yù)先設(shè)置的閾值的時候，系統(tǒng)界面上直接用紅色字體提示醫(yī)護(hù)人員去注意觀察到底是病人體征出現(xiàn)異常波動還是其他的干擾因素導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)偏離正常值。如果是病人的體征出現(xiàn)異常波動，在系統(tǒng)的明顯提示下，護(hù)士會更自覺地關(guān)注到病人的情況，避免由于缺乏警示的疏忽導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。從而為病人的預(yù)期康復(fù)提供更強(qiáng)的保障。

3.2 采用ICU 患者護(hù)理信息化結(jié)構(gòu)化記錄能夠提高信息溝通的及時性和準(zhǔn)確性。在輔助護(hù)理監(jiān)測病人的同時，信息系統(tǒng)對于監(jiān)測數(shù)據(jù)的輔助處理分析也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員之間的信息整合共享以及對雙方記錄數(shù)據(jù)的信任度。在上線信息系統(tǒng)之前，雖然科室對于護(hù)士的紙質(zhì)版記錄有準(zhǔn)確性、及時性等相關(guān)要求，但是由于ICU 病人護(hù)理工作的特殊性，在實際工作中護(hù)士往往會將記錄工作當(dāng)成額外的負(fù)擔(dān)。所以在這種情況下，醫(yī)生在查詢數(shù)據(jù)的時候也不會將護(hù)理記錄單作為病人情況第一參考因素，經(jīng)常會找到該病人的管床護(hù)士詢問病人的監(jiān)測數(shù)據(jù)變化情況。由于每個人的主觀標(biāo)準(zhǔn)不同，對于同樣病人的情況，每個護(hù)士往往都進(jìn)行有一定差別的總結(jié)。在上線信息系統(tǒng)之后，由于客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)絕大部分是自動采集錄入，所以醫(yī)生可以直接通過這些數(shù)據(jù)進(jìn)行病人一般情況的了解和判斷，特別是交班的時候，整合展示的數(shù)據(jù)報表可以直接讓醫(yī)護(hù)人員快速了解到上一班的情況。達(dá)到數(shù)據(jù)正向反饋治療質(zhì)量。

綜上所述采用ICU 患者護(hù)理信息化結(jié)構(gòu)化記錄臨床應(yīng)用效果良好，提高了護(hù)士的工作效能，減少了護(hù)士機(jī)械化的數(shù)據(jù)錄入工作量。有效提高醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作性，降低了因為客觀環(huán)境因素干擾而造成的護(hù)理記錄質(zhì)量下降的風(fēng)險。通過調(diào)查分析，醫(yī)護(hù)人員對信息系統(tǒng)的使用也有較高的接受程度和使用依從性，這在很大程度上提高了醫(yī)療文書的記錄質(zhì)量。也能夠通過定制化的數(shù)據(jù)差別提醒支持臨床護(hù)理人員的決策。另外，本文所述的信息系統(tǒng)僅在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)的應(yīng)用效果得到了有效性分析驗證，對于其他科室的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步調(diào)查分析。