健康扶貧政策背景下農(nóng)村健康貧困治理思路探究

莊 妍，莊偉民

(1.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.張家口廣播電視大學(xué) 招生辦公室，河北 張家口 075000)

健康貧困可以概括為是一種可行能力與發(fā)展能力的喪失，是由于個(gè)人環(huán)境和社會(huì)限制所導(dǎo)致的自由選擇權(quán)力的機(jī)會(huì)喪失。能力的剝奪與機(jī)會(huì)的喪失比低收入對(duì)貧困的影響更顯著，甚至?xí)觿趧?dòng)收入獲取能力的喪失[1]。目前，農(nóng)村人口擺脫貧困仍是最難攻堅(jiān)的問(wèn)題。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任李斌在減貧與發(fā)展高層論壇指出，疾病是農(nóng)村人口致貧的主要因素之一，因病致貧占比40%以上。徐小言等指出了農(nóng)村健康貧困的演變邏輯，認(rèn)為健康貧困的發(fā)生邏輯是健康環(huán)境的劣化；形成邏輯是疾病與貧困的伴生關(guān)系，由物質(zhì)資本缺失到人力資本損耗再到未來(lái)發(fā)展能力的剝奪；發(fā)展邏輯是健康問(wèn)題所導(dǎo)致的劣勢(shì)的不斷積累，從而陷入貧困-疾病陷阱[2]。因此，健康問(wèn)題導(dǎo)致的貧困問(wèn)題具有反復(fù)性、延續(xù)性和脆弱性，要真正解決健康貧困問(wèn)題必須從其影響因素入手。

一、健康貧困的影響因素

充分了解健康貧困發(fā)生、發(fā)展、作用和實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的影響因素是制定和實(shí)施健康扶貧政策的根本保證。深層次剖析難以消除的健康貧困頑疾各個(gè)環(huán)節(jié)之間的牽制因素和關(guān)鍵性制約因子，是從根源上預(yù)防健康貧困的關(guān)鍵所在。資金上扶持因病致貧人員，過(guò)程中消除疾病與貧困作用機(jī)制，是避免長(zhǎng)期貧困惡性循環(huán)的必要舉措。劉軍軍等學(xué)者通過(guò)Tobit回歸進(jìn)行慢性病患者健康貧困脆弱性影響因素的評(píng)估，從個(gè)人特征、健康水平、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防控制5個(gè)維度得出16項(xiàng)關(guān)鍵因素[3]。姜舒展等學(xué)者用Logistic回歸分析法對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)因素和疾病因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示收入、性別、年齡、受教育程度、居住環(huán)境、疾病病種與健康貧困有顯著關(guān)聯(lián)[4]。于潔用SPSS分析了家庭收入水平、支出結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)期患病人口、農(nóng)村居民文化程度、疾病束縛作用以及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對(duì)健康貧困存在的影響作用[5]。

基于以上文獻(xiàn)，筆者將影響健康貧困的因素歸概為3大維度：自然因素、社會(huì)因素和個(gè)人因素。據(jù)調(diào)查，3類(lèi)因素又分別包含了許多經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)的精細(xì)化指標(biāo)和維度。在自然因素中，主要涵蓋了包括氣候、地質(zhì)、水源、生物和土壤等在內(nèi)的自然環(huán)境和包括性別、遺傳與天生健康稟賦等在內(nèi)的自然健康先天條件。在社會(huì)因素中，主要容納了城鄉(xiāng)二元和醫(yī)療保障相關(guān)政策，醫(yī)療總花費(fèi)、看病地點(diǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生水平、看病滿(mǎn)意度和工作生產(chǎn)環(huán)境等維度。在個(gè)人因素中，囊括了飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、生活習(xí)慣、收入水平、受教育程度、戶(hù)口性質(zhì)、個(gè)人健康意識(shí)、對(duì)自己身體狀況了解程度和所患疾病種類(lèi)等。社會(huì)因素是精準(zhǔn)健康扶貧政策背景下關(guān)注的重中之重，也是目前各項(xiàng)政策的主要切入點(diǎn)，要從供給方改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件入手，進(jìn)行供給側(cè)健康貧困改革。在個(gè)人因素方面，應(yīng)以宣傳教育和提升文化素質(zhì)與個(gè)人發(fā)展水平為主要方向。自然因素因其不可控或難以改變的特性，往往需要長(zhǎng)期規(guī)劃投入與建設(shè)。在解決農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧的路徑中，這些關(guān)鍵影響因素控制甚至決定著貧困戶(hù)與健康貧困斗爭(zhēng)的最終結(jié)局。有針對(duì)性地切換角度，有目的性地解決鉗制因素，靈活發(fā)動(dòng)多元主體，外持與內(nèi)生雙管齊下，能動(dòng)地發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)和利用政策環(huán)境，才能“標(biāo)本兼治”，起到事半功倍的效果。通過(guò)對(duì)健康貧困影響因素的分析，梳理了健康貧困的治理路徑(圖1)。

圖1 健康貧困的影響因素和治理路徑

二、健康扶貧政策背景下健康貧困的治理路徑

精準(zhǔn)扶貧，打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)是習(xí)近平總書(shū)記在新時(shí)期下關(guān)注解決民生問(wèn)題的重要戰(zhàn)略和行動(dòng)綱領(lǐng)。隨著相關(guān)政策逐步出臺(tái)、實(shí)施和貫徹，精準(zhǔn)扶貧理念在實(shí)踐中初步取得了力度強(qiáng)、作用直接且效果可持續(xù)的扶貧成果[6]。在精準(zhǔn)扶貧政策背景下，農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧問(wèn)題受到高度重視。2015年，國(guó)務(wù)院扶貧辦指出：“2016年全國(guó)脫貧攻堅(jiān)將開(kāi)展教育扶貧、健康扶貧、金融扶貧、交通扶貧、勞務(wù)協(xié)作對(duì)接、百縣萬(wàn)村、萬(wàn)企幫萬(wàn)村行動(dòng)七大行動(dòng)”，突出了健康扶貧在打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中的關(guān)鍵作用。國(guó)家衛(wèi)健委于2016年6月21日聯(lián)合15部門(mén)發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》，旨在把握當(dāng)前衛(wèi)生工作規(guī)律，響應(yīng)脫貧攻堅(jiān)號(hào)召，防止因病致貧和因病返貧的長(zhǎng)效惡性循環(huán)，有效推進(jìn)“健康中國(guó)2030”建設(shè)[7]。

在健康扶貧政策大背景下，通過(guò)對(duì)健康貧困問(wèn)題的基本內(nèi)涵、影響因素、所處背景和內(nèi)在邏輯的分析發(fā)現(xiàn)，從單一角度和傳統(tǒng)思路來(lái)解決健康貧困問(wèn)題無(wú)法從根本上阻止健康資本的喪失和健康劣勢(shì)的積累。因此，歸納總結(jié)3大因素，汲取健康扶貧政策所提供的契機(jī)和優(yōu)良策略，發(fā)掘新思路，以期從多角度且廣維度來(lái)解決健康貧困的問(wèn)題。

(一)社會(huì)層面：構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，社會(huì)力量協(xié)助的制度框架

政府是治理健康貧困過(guò)程中的主導(dǎo)者，也是精準(zhǔn)健康扶貧政策的實(shí)施者。政府建立了完善的醫(yī)療保障制度，確保建檔立卡貧困人口全覆蓋，將貧困人口全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度保障范圍，努力實(shí)現(xiàn)政府兜底、醫(yī)保制度兜底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度兜底和專(zhuān)項(xiàng)救助基金兜底[8]。作好“先診療后付費(fèi)”，即貧困患者接受住院治療免交押金，在出院時(shí)繳納三重保障后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；作好“一免三減”，即三重保障報(bào)銷(xiāo)后再享有免收掛號(hào)費(fèi)、減收5%治療費(fèi)、減收10%檢查費(fèi)和減收50%住院床位費(fèi)；作好“一站式”即時(shí)結(jié)算，出院結(jié)算實(shí)行一站式窗口結(jié)算，三重保障報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用信息體現(xiàn)在一張結(jié)算單上，第四重保障統(tǒng)一在醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳結(jié)算。堅(jiān)持疾病分類(lèi)救治制度，建檔立卡貧困人員患22種大病實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)救治，堅(jiān)持大病集中救治。落實(shí)“家庭醫(yī)生簽約”，加強(qiáng)慢性病簽約服務(wù)管理，督促家庭醫(yī)生重點(diǎn)對(duì)高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙簽約患者進(jìn)行跟蹤隨訪，提供合理的用藥建議[9]。

全面提升公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)全民預(yù)防保健意識(shí)。當(dāng)前，醫(yī)療改革要摒除利潤(rùn)優(yōu)先的導(dǎo)向，堅(jiān)持以人為本，加大力量，改變重治療、輕預(yù)防的現(xiàn)狀。正如習(xí)近平總書(shū)記所講的：“要把全國(guó)疾控體系建設(shè)作為一項(xiàng)根本性建設(shè)來(lái)抓，加強(qiáng)各級(jí)防控人才、科研力量和立法等建設(shè)，推進(jìn)疾控體系現(xiàn)代化。”如加強(qiáng)重點(diǎn)傳染病的綜合防控以及婦女、兒童和慢性病患者的重點(diǎn)健康保障，定時(shí)作好婦女癌癥篩查和兒童營(yíng)養(yǎng)改善工作。深入實(shí)施醫(yī)院對(duì)口幫扶，建設(shè)三級(jí)醫(yī)院到縣醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享下沉。積極鼓勵(lì)地方免費(fèi)培養(yǎng)農(nóng)村高職醫(yī)學(xué)生，補(bǔ)充人才隊(duì)伍。貧困地區(qū)可面向人才市場(chǎng)進(jìn)行當(dāng)?shù)叵∪毙l(wèi)生事業(yè)緊缺人才的選拔和錄用。要積極發(fā)揮公立醫(yī)院在脫貧攻堅(jiān)中的重要主體作用，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)，創(chuàng)新結(jié)對(duì)幫扶模式，立足醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，認(rèn)真落實(shí)扶貧政策[10]。

政府不是健康貧困治理的唯一主體，還要積極發(fā)揮社會(huì)各界力量的協(xié)助補(bǔ)充作用。要積極引導(dǎo)農(nóng)村貧困人群深入了解商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村的健康風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)發(fā)和推廣適銷(xiāo)對(duì)路的保險(xiǎn)產(chǎn)品，政府也應(yīng)為保險(xiǎn)公司在推廣農(nóng)村健康保險(xiǎn)時(shí)提供政策支持。社會(huì)慈善組織也應(yīng)更關(guān)注農(nóng)村地區(qū)健康貧困問(wèn)題，加強(qiáng)慈善活動(dòng)在農(nóng)村地區(qū)的宣傳度，提高貧困戶(hù)對(duì)此的了解認(rèn)知和信賴(lài)程度，建立農(nóng)民在遇到問(wèn)題時(shí)有渠道求助、慈善組織有方法籌資救助的良性網(wǎng)絡(luò)[11]。

(二)個(gè)人層面：開(kāi)展宣傳教育，激發(fā)群眾內(nèi)生動(dòng)力

2016年，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)死亡人數(shù)中79.5%為慢性病所致，而60%慢性病都與個(gè)人的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)[12]。農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)久以來(lái)不良的生活方式和飲食習(xí)慣與受教育程度和個(gè)人健康意識(shí)有直接聯(lián)系。許多農(nóng)村居民對(duì)慢性病和特大疾病對(duì)于家庭收入的消耗和健康勞動(dòng)力剝奪的嚴(yán)重程度沒(méi)有引起足夠高的重視，沒(méi)有樹(shù)立疾病預(yù)防意識(shí)，甚至發(fā)現(xiàn)疾病后延遲治療，喪失健康后因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重而陷入貧困。因此，要通過(guò)講座、宣傳手冊(cè)和知識(shí)競(jìng)賽等多種方式加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，尤其是要著重加強(qiáng)對(duì)于慢性病的知識(shí)滲透和普及力度。一方面，使貧困村民提高健康意識(shí)，掌握基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)個(gè)人身體情況和病情發(fā)展有所了解，提高農(nóng)民對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力；另一方面，要充分發(fā)揮駐村扶貧干部面對(duì)面宣講國(guó)家政策的作用，增強(qiáng)政策的知曉率。同時(shí)，也要引領(lǐng)健康生活新風(fēng)尚，指導(dǎo)村民調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、改正不良生活習(xí)慣和提升身體素質(zhì)，從而預(yù)防疾病的發(fā)生[13]。

健康貧困的本質(zhì)是機(jī)會(huì)的喪失和能力的剝奪。要把扶貧與扶志和扶智相結(jié)合，激發(fā)群眾內(nèi)生動(dòng)力，恢復(fù)并提升其抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)和沖擊的能力。組織貧困戶(hù)進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)，增強(qiáng)貧困家庭自身的“造血能力”和“再生能力”，通過(guò)就業(yè)增加收入，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，要賦予并幫助農(nóng)戶(hù)創(chuàng)造擺脫貧困的機(jī)會(huì)，降低貧困農(nóng)戶(hù)自由創(chuàng)業(yè)門(mén)檻，提供相應(yīng)優(yōu)惠政策和資金支持。要鼓勵(lì)村民自救組織的發(fā)育和發(fā)展，提倡村民互助機(jī)制[14]。

(三)自然層面：立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，集中治理，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

自然因素是由區(qū)域位置、氣候地質(zhì)條件或者長(zhǎng)久的歷史社會(huì)因素造成的，改變難度很大。政府各部門(mén)要制定農(nóng)村地區(qū)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，積極改善農(nóng)村居民的生活環(huán)境，尤其對(duì)農(nóng)村地區(qū)土壤污染和水源污染進(jìn)行集中整治[15]。如開(kāi)展“廁所革命”，減少糞便中的病原體傳播，防止污染水源，預(yù)防寄生蟲(chóng)和腸道疾病。

對(duì)于存在由特定自然環(huán)境所導(dǎo)致的地方病的農(nóng)村地區(qū)，要組織專(zhuān)家組實(shí)地調(diào)研，查明病因源頭，實(shí)施相關(guān)政策予以解決，減少農(nóng)村居民因地方病致貧的比例。積極開(kāi)展兼顧環(huán)境效益、社會(huì)效益和衛(wèi)生效益的初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐活動(dòng)，并對(duì)村民進(jìn)行宣傳引導(dǎo)，讓他們自覺(jué)參與，積極預(yù)防。不同的人對(duì)疾病的敏感性和抵抗力不同，同一個(gè)人對(duì)不同疾病的遺傳性與易感性也不同，這就需要積極開(kāi)展農(nóng)村地區(qū)健康篩檢，使先天健康條件差的農(nóng)村居民有對(duì)自我身體狀況的認(rèn)知和預(yù)防易感疾病的基本知識(shí)，從而盡早預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，防止因病致貧和因病返貧。

沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康。健康扶貧工程的開(kāi)展為農(nóng)村地區(qū)健康貧困治理提供了一劑良藥，對(duì)于讓現(xiàn)存貧困人口擺脫貧困目標(biāo)具有重要意義。在國(guó)家精準(zhǔn)扶貧和健康扶貧政策背景下，要從更多角度、更多思路且更多政策來(lái)解決因病致貧和因病返貧這塊“硬骨頭”，使長(zhǎng)期困擾農(nóng)村地區(qū)的健康貧困治理問(wèn)題有更好的解決策略。但是，已脫離貧困各項(xiàng)指標(biāo)的人群仍有相當(dāng)一部分處于脆弱狀態(tài)，隨時(shí)會(huì)因?yàn)橹卮蠹膊『痛箢~經(jīng)濟(jì)支出而返貧。因此，健康扶貧研究不僅應(yīng)該關(guān)注現(xiàn)有的健康貧困問(wèn)題，更要具有前瞻性，要精準(zhǔn)施策、靶向治療，瞄準(zhǔn)健康貧困的脆弱性和廣泛性，對(duì)疾病的致貧風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防控制，防患于未然。