集束化護(hù)理降低老年心衰患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率

薛 娜

心力衰竭患者因臟器功能衰退出現(xiàn)嗜睡、精神恍惚甚至昏迷等狀態(tài)，需盡早行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以改善通氣功能。但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、機(jī)械通氣感染等并發(fā)癥，且老年患者身體機(jī)能衰退，免疫力較差，合并多種慢性病，會(huì)加重病情，預(yù)后較差［1，2］。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用一系列已被證實(shí)有效的護(hù)理措施，進(jìn)行集合化、連續(xù)性管理，以保證患者獲得精心照護(hù)［3，4］。本研究探討老年心力衰竭行早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理措施的應(yīng)用效果，旨在為更好地護(hù)理心力衰竭患者提供參考，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2019年6月于我院行早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的78例老年心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39 例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中男性20 例，女性19 例；年齡61 ～73 歲，平均年齡（55.65 ±3.11）歲；病程1 ～4 年，平均病程（2.32 ±0.21）年。對(duì)照組中男性21 例，女性18 例；年齡60 ～74 歲，平均年齡（55.67 ±3.11）歲；病程1 ～4 年，平均病程（2.34 ±0.22）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣時(shí)間＞48 小時(shí)；③患者或家屬自愿參加研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官衰竭；②伴風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎蹏?yán)重精神、語(yǔ)言障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，向患者講解心力衰竭發(fā)生的原因、機(jī)械通氣治療的目的及注意事項(xiàng)；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化情況，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；及時(shí)清除患者耳口鼻分泌物及痰液，保持呼吸道通暢。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理：①成立集束化護(hù)理小組：小組由感染科、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理人員組成，針對(duì)VAP 危險(xiǎn)因素及現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，制定具體護(hù)理措施。②加強(qiáng)病房環(huán)境和手衛(wèi)生管理：病房每日通風(fēng)2次，1小時(shí)／次，采用84消毒液消毒床頭柜等物體表面，保證病房環(huán)境干凈整潔，嚴(yán)格限制探視人員，每日探視1次，1 小時(shí)／次；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法。③呼吸道護(hù)理：定期檢查呼吸機(jī)是否漏氣，采用氣囊測(cè)壓表測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，使壓力維持在25 ～30cmH2O；由定期吸痰改為按需吸痰，嚴(yán)格依照霧化吸入-翻身拍背-吸痰的步驟，每隔8小時(shí)使用5 ～10ml生理鹽水注入聲門(mén)下吸引管，及時(shí)清理聲門(mén)下聚集物；采用加熱濕化器進(jìn)行主動(dòng)濕化，維持氣體溫度在32 ～35℃，防止呼吸道干燥；及時(shí)傾倒冷凝水，防止反流。④體位護(hù)理：視患者病情及時(shí)調(diào)整床頭高度，以30°～45°為宜，鼻飼后30分鐘內(nèi)保持半臥位，保持頭肩頸在同一平面。⑤鼻面罩護(hù)理：依據(jù)患者臉型選擇適宜的鼻面罩，調(diào)節(jié)頭帶的松緊度，在鼻梁及鼻翼兩側(cè)墊上無(wú)菌紗布，采用溫水清洗面罩壓迫皮膚處，在易摩擦部位涂抹凡士林保護(hù)皮膚。⑥口腔護(hù)理：在保證氣囊充氣的情況下，采用口腔沖洗及擦洗相結(jié)合方式進(jìn)行口腔護(hù)理，使用0.1%氯己定溶液進(jìn)行沖洗，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌。⑦穴位按摩：責(zé)任護(hù)士采用指腹按壓患者內(nèi)關(guān)、足三里、中脘穴，注意力度適中、手法輕柔，每個(gè)穴位按摩1分鐘，10 ～15分鐘／次。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組住院期間VAP、濕化不足、胃腸道不適、鼻面部損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中VAP 依據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［6］診斷：機(jī)械通氣48 小時(shí)后或脫呼吸機(jī)72 小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道分泌物增多等癥狀。②于干預(yù)前及出院時(shí)采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)［7］（APACHEⅡ）評(píng)價(jià)患者健康狀況，包括急性生理學(xué)（60 分）、年齡（6 分）及慢性健康狀況（5分）3個(gè)維度，總分71分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越重。③記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。④于出院前采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理滿意度，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.857，重測(cè)效度為0.865，向患者解釋調(diào)查表的目的，指導(dǎo)其填寫(xiě)，調(diào)查表發(fā)放78 份，現(xiàn)場(chǎng)收回78份，有效率100%。包括健康教育、心理疏導(dǎo)、住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)5個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用1 ～5 分計(jì)分法，總分100分，80 ～100分為非常滿意，60 ～79 分為滿意，低于60分為不滿意，總滿意度＝非常滿意度＋滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較 單位：例（%）

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較干預(yù)前兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣和住院時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 單位：例（%）

3.討論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是糾正和改善心力衰竭患者缺氧癥狀的重要方式，通過(guò)給予患者呼吸支持，有效調(diào)節(jié)局部缺氧及呼吸不暢，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［8］。但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，造成脫機(jī)困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，加重家庭負(fù)擔(dān)［9］。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，依據(jù)患者實(shí)際情況為其提供全面化、具體化的主動(dòng)預(yù)防措施，相比于常規(guī)護(hù)理更具有針對(duì)性及目的性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理能夠減少老年心力衰竭行早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高護(hù)理滿意度。王鋒［10］等研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)能夠降低機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，與本研究結(jié)果類似。集束化護(hù)理通過(guò)成立小組，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)資料制定護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理措施的可行性、科學(xué)性。集束化護(hù)理主要包含病房環(huán)境管理、手衛(wèi)生管理、呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理等方面，其中呼吸道管理通過(guò)及時(shí)、按需吸痰方式能夠減少氣道黏膜損傷及感染，減輕患者痛苦；采用氣囊測(cè)壓法以保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力能夠防止誤吸，保證有效通氣，改善患者生理狀況［11，12］。細(xì)菌是誘發(fā)VAP 的關(guān)鍵原因，通過(guò)加強(qiáng)病房環(huán)境管理，嚴(yán)格控制手部衛(wèi)生，保證病區(qū)細(xì)菌符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，避免病菌定植，防止交叉感染，減少外在因素對(duì)患者的影響，從而降低VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13，14］。體位干預(yù)可預(yù)防患者因床頭過(guò)低或過(guò)高而發(fā)生誤吸、嘔吐，能夠促進(jìn)患者胃內(nèi)容物排空及食物消化，降低反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。借助溫濕交換裝置對(duì)患者呼吸氣道進(jìn)行濕化，可避免濕化不足，從而有效稀釋痰液，預(yù)防呼吸道黏膜損傷，一定程度上提升機(jī)械通氣效果，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。集束化護(hù)理強(qiáng)化口腔管理，能夠進(jìn)一步減少口腔微生物滋生，防止口腔內(nèi)細(xì)菌移行，減少VAP 發(fā)生。本研究按摩內(nèi)關(guān)、足三里可達(dá)通解大便之效，中脘穴具有健脾和胃、補(bǔ)中益氣作用，能夠預(yù)防腹脹、惡心，減輕患者胃腸部不適感，使其保持身心舒適，從而提高患者滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理用于老年心力衰竭行早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者中能夠減少VAP 發(fā)生，改善患者預(yù)后，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者滿意度。