經(jīng)尿道前列腺等離子電切術聯(lián)合前列逐癃湯治療老年濕熱下注型前列腺增生的臨床療效研究

顧 鑫， 景立偉， 王岸迪， 扈有芹， 劉英莉

良性前列腺增生(BPH)是影響老年男性的最常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為進行性排尿困難，甚至出現(xiàn)反復的急性尿潴留、泌尿系感染、血尿、泌尿系結(jié)石，最終導致嚴重腎功能損害[1]。且隨著人口老齡化速度逐漸加快，BPH的發(fā)病率也逐年增高[2]。如不及時有效治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(PKRP)因其術中以等滲鹽水為沖洗液，可有效防止TUR綜合征的發(fā)生，是治療BPH的經(jīng)典術式，但其依然存在出血、尿失禁、尿道狹窄及膀胱痙攣等諸多術后并發(fā)癥[4]。BPH中醫(yī)歸屬“癃閉”范疇，為三焦氣化失司、膀胱濕熱瘀血痰濁閉阻、膀胱氣化不利所致，因此治療應以清熱祛濕通利、活血通瘀消堅、溫陽滋陰補腎為主。圍手術期應用中藥干預為臨床治療BPH提供了新的思路，因此，本研究旨在探究PKRP聯(lián)合前列逐癃湯對濕熱下注型BPH的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月我院收治的濕熱下注型BPH患者232例，采用隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，各116例，觀察組年齡55～77(65.9±4.7)歲，前列腺體積62～82(72.8±4.3) mL，總前列腺癌標志物1.2～3.2(2.1±0.4) ng/mL；對照組年齡56～78(66.3±4.5)歲；前列腺體積63～83(73±4.2)mL；總前列腺癌標志物1.1～3.1(2.1±0.3) ng/mL，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會研究批準實施（編號：2016/045），且所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入與排除標準 濕熱下注型前列腺增生的診斷標準：所有患者的中醫(yī)辨證均符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]：小便量少難出，點滴而下，甚或涓滴不暢，小腹脹滿，口干不欲飲。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。納入標準：（1）年齡55～80歲；（2）國際前列腺癥狀(IPSS)評分[6]＞7分；（3）最大尿流率(MFR)＜ 10mL/s；（4）前列腺體積 (PV)60～100 mL ；（5）血清總前列腺特異抗原(TPSA)＜4 ng/mL；（6）肛門指診無結(jié)節(jié)。排除標準：（1）伴有嚴重心、肺、肝、腎等功能不全者；（2）嚴重泌尿系統(tǒng)感染患者；（3）合并神經(jīng)源性膀胱、膀胱結(jié)石、凝血功能異常等疾病者；（4）合并精神障礙，不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 兩組均采用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)行經(jīng)尿道前列腺電切術治療：首先對患者進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，進行尿道及膀胱鏡檢。以膀胱頸為切除的近端標志，精阜為遠端標志，先于5點、7點位切出標志溝，深度達前列腺外科包膜，再分別進行中葉及兩側(cè)葉的切除，最后進行精阜附近前列腺尖部精細切除，修整創(chuàng)面并徹底止血，用Ellik沖洗器吸出膀胱內(nèi)前列腺碎屑。手術結(jié)束，留置F22三腔導尿管并適當給予牽引尿管，持續(xù)膀胱沖洗，手術結(jié)束。

1.3.2 圍手術期處理方法 對照組患者圍手術期給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（生產(chǎn)廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司；批準文號：國藥準字H20000681）口服，0.2 mg/次，1次/晚，術前5 d開始服用至術后2周。觀察組在對照組的基礎上加用前列逐癃湯（采用河北省神威藥業(yè)集團有限公司中藥配方顆粒）。藥方：基本方：川木通7 g，車前子15 g，萹蓄30 g，滑石15 g，柴胡10 g，枳殼8 g，路路通20 g，昆布20 g，牡蠣30 g，鱉甲20 g，穿山甲9 g?？筛鶕?jù)患者的實際病情對配方進行加減：存在高熱者，改為柴胡30 g，加黃芩10 g，加蒲公英15 g，存在口渴者加天花粉15 g，存在出血時間長加仙鶴草30 g，白茅根30 g，存在撤出導尿管后尿頻尿急尿痛者加瞿麥10 g，白芍20 g，甘草6 g。臨床上根據(jù)患者的實際情況進行隨證加減，靈活運用配方。以中藥配方顆粒沖服，1袋/次，2次/d，術前5 d開始服用，連續(xù)服用至術后2周。術前如果患者出現(xiàn)尿潴留癥狀，給予留置導尿管，繼續(xù)手術治療。

1.4 療效判定標準 （1）統(tǒng)計比較兩組手術效果。（2）統(tǒng)計兩組術后臨床療效[7]：①痊愈：排尿非常順暢，IPSS評分<7分，最大尿流率(MFR)明顯升高，殘余尿量(PVR)基本消失；②顯效：排尿較順暢，IPSS評分<7分，PVR較手術前明顯減少，MFR升高；③有效：排尿順暢，PVR較術前減少，MFR有所改善；④無效：排尿困難未緩解，IPSS評分>7分，PVR及MFR無明顯改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 （1）統(tǒng)計并比較兩組手術時間、術中沖洗液中血紅蛋白含量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間。（2）統(tǒng)計兩組術前及術后24 h血清白細胞介素(IL)-6和C反應蛋白(CRP)水平：于術前2 h及術后24 h取5 mL患者靜脈血液靜置，凝固后放入離心機內(nèi)以3000 r/min離心10 min， 取上層清液置于-20℃中保存?zhèn)溆谩２捎萌詣由治鰞x(美國貝克曼庫爾特AU8500)檢測血清IL-6水平，檢測范圍為0.8～200 ng/mL，IL-6>4 ng/mL時判定為陽性；采用特定蛋白分析系統(tǒng)(美國貝克曼庫爾特IMMAGE800)以免疫比濁法檢測血清CRP水平，靈敏度為0.1 mg/L，CRP>5 mg/L時判定為陽性。（3）觀察兩組術前及術后2周的睪酮(T)、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平。治療前后采集清晨空腹靜脈血8 mL，常規(guī)離心分離血清后于-80℃保存待檢，期間避免樣本反復凍融，采用放射免疫法檢測T、E2、LH、FSH水平，試劑盒由瑞士羅氏公司生產(chǎn)。（4）統(tǒng)計術前及術后2周臨床癥狀指標，PVR、MFR、IPSS評分、生活質(zhì)量(QOL)評分等指標。（5） 統(tǒng)計兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生比例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況比較 232例患者均順利完成PKRP手術，兩組的手術時間、膀胱沖洗時間、沖洗液中血紅蛋白含量及尿管留置時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組術前及術后24 h血清IL-6和CRP水平比較 兩組患者術前2 h的血清IL-6和CRP水平無顯著差異（P＞0.05）；兩組患者術后24 h的血清IL-6及CRP水平均比術前2 h明顯升高，且對照組升高的幅度明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清IL-6和CRP水平比較

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 兩組治療前后血清T、E2、LH及FSH水平比較 治療后兩組血清E2、LH及FSH水平均降低(P＜0.05)，T水平升高(P＜0.05)，且觀察組血清E2、LH及FSH水平均低于對照組(P＜0.05)，血清T水平高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清 T、E2、LH、FSH水平比較

2.5 兩組臨床癥狀指標比較 兩組患者術后2周的PVR及IPSS、QOL評分均明顯低于術前，而MFR則高于術前，且觀察組的變化幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組PVR、MFR、IPSS、QOL評分比較

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組術后2周比較，P＜0.05

2.6 兩組并發(fā)癥比較 觀察組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來我國老齡化趨勢加劇，BPH作為老年男性的常發(fā)病與多發(fā)病，也呈現(xiàn)出上升的趨勢[8]，嚴重者可引發(fā)尿潴留及膀胱結(jié)石，甚至導致腎積水進而出現(xiàn)腎功能衰竭，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。有關BPH的發(fā)病病理機制目前研究較多，可是發(fā)病原因迄今為止仍未能闡明[10]。BPH對老年男性患者的健康造成一定程度上的威脅，使得患者的經(jīng)濟負擔增多，對BPH進行有效的診斷與醫(yī)治一直是臨床研究的重點內(nèi)容[11]?，F(xiàn)在臨床上，PKRP由于其較好的療效，一直被認為是治療BPH的金標準[12-13]。本研究中，兩組患者均成功完成PKRP，且兩組在手術時間、手術期間沖洗液中的血紅蛋白含量、膀胱沖洗時間和留置尿管時間上無顯著統(tǒng)計學差異。然而，PKRP患者術后常見并發(fā)癥如尿失禁、術后繼發(fā)性出血、尿道狹窄和膀胱痙攣等下尿路癥狀也并不罕見[14]，故術后常需要輔助藥物治療，其中坦索羅辛應用較為廣泛，其作為高選擇性α1受體的阻滯劑，通過抑制前列腺平滑肌的收縮可改善患者排尿癥狀，但由于存在個體差異，術后患者用藥效果不一且存在一定不良反應，主要包括頭暈、頭痛、無力、體位性低血壓、逆行射精等[7]；因此，聯(lián)合中醫(yī)藥治療來預防或降低圍手術期并發(fā)癥，是改善BPH患者預后和提高術后生活質(zhì)量行之有效的途徑之一。

IL-6是由淋巴細胞、纖維母細胞、單核/巨噬細胞等所產(chǎn)生一種多功能細胞因子，其主要發(fā)揮介導機體應激反應和免疫調(diào)節(jié)作用，有研究表明，在創(chuàng)傷后2 h內(nèi)即可測量出血清IL-6達到高峰，且其升高水平與創(chuàng)傷程度密切相關[15]。創(chuàng)傷所產(chǎn)生的炎性細胞因子（如腫瘤壞死因子）可刺激巨噬細胞釋放IL-1，進而誘導肝細胞生成CRP增多，CRP與組織創(chuàng)傷程度呈正相關，是變化最顯著、最重要的一種急性時相蛋白，它對損傷的反應具有非特異性，與IL-6均可客觀反映手術損傷程度，且不受性別、年齡、身體狀態(tài)等影響，反應速度快、敏感性高，是評價手術創(chuàng)傷的敏感指標[16]。本研究中兩組患者術前2 h的血清IL-6和CRP值無顯著差異，術后24h的血清IL-6和CRP值均明顯高于術前。從機體對損傷的反應程度來看，對照組術后24 h的血清IL-6和CRP明顯高于觀察組。由此說明，前列逐癃湯在圍手術期可以有效減輕手術對機體的創(chuàng)傷。BPH病因尚未完全闡明，目前多數(shù)學者認為主要與雄激素有關，老年并具備有功能的睪丸是發(fā)病的基本條件。此外，BPH的發(fā)生與血清性激素的變化密切相關，前列腺是機體性激素靶器官，BPH患者雙氫睪酮的含量增加，而性激素在前列腺內(nèi)的作用通過雙氫睪酮實現(xiàn)，患者隨著年齡的增長，T水平會有所下降，E2、LH、FSH水平則會增高，能夠促進前列腺上皮細胞的增生[17]。本研究顯示術后觀察組血清T水平高于對照組，血清E2、LH及FSH水平均低于對照組，表明前列逐癃湯可有效改善患者術后血清性激素水平，進而提高臨床療效。

近年來相關研究發(fā)現(xiàn)，患者更樂于接受BPH的中醫(yī)藥治療，因其療效顯著且不良反應少。中醫(yī)學將BPH歸屬中醫(yī)“癃閉”中的“閉證”范疇，腎精虧虛、氣化不利和濕熱瘀血阻滯經(jīng)絡是其發(fā)病的主要病機[18]，腎氣虛弱是BPH的發(fā)病之本，而濕熱下注、瘀血阻絡則是BPH的發(fā)病之標，陳士鐸亦認為導致癃閉病的主要病因為命門火衰，其曰:“命門火旺，而膀胱之水通，命門火衰，而膀胱之水閉矣”[19]。故中醫(yī)臨床治療BPH主張以“補腎化瘀”、“清利濕熱”、“消癥散結(jié)”為治療原則。良性前列腺增生癥根據(jù)病情又可分為濕熱下注型、腎氣虧虛型、氣滯血瘀型進行論治。濕熱下注型BPH患者作為本研究選擇對象，其主證為小便頻數(shù)不爽，尿黃而熱或澀痛或排尿不暢，少腹急滿脹痛，口苦口黏，大便秘結(jié)，舌紅苔膩或黃膩，脈數(shù)。所以消癃通閉、清熱化濕是治療濕熱下注型BPH應堅持的原則。中醫(yī)認為，患者術后易損傷膀胱，《素問》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，則膀胱失其氣化功能，造成水液代謝失常，而出現(xiàn)小便不利、尿頻尿急等并發(fā)癥。手術采用電凝止血，使?jié)駸崽N于下焦，術后下焦?jié)駸嶙顬槌Ｒ?，影響術后患者的恢復。故擬前列逐癃湯清利下焦?jié)駸嵋曰謴桶螂讱饣?。方中木通、滑石、車前子、萹蓄滑利竅道，清熱滲濕，利水通淋，可使?jié)駸嶂皬男”愣?；《素?靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十八難》亦謂三焦“主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽。此外府也。”術后小便不利，水道不暢，以柴胡、枳殼通利三焦氣機，三焦氣化則水道通利。牡蠣鱉甲同用，軟堅散結(jié)以防增生；發(fā)熱者，乃少陽樞機不利，下焦?jié)駸崽N結(jié)，故改柴胡30g，黃芩10g，蒲公英15g以和解樞機，清利少陽郁熱。尿頻尿急加強清利下焦?jié)駸岬幕A上加入白芍甘草緩急止痛以解膀胱痙攣。觀察組加入中醫(yī)辨證治療前列腺增生術后，可以有效緩解術后并發(fā)癥，減少術后損傷，促進術后愈合。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后2周的PVR及IPSS、QOL評分均明顯低于術前，而MFR則高于術前，且觀察組變化幅度明顯大于對照組。治療后兩組血清T、E2、LH及FSH水平均改善，且觀察組血清E2、LH及FSH水平均低于對照組，血清T水平高于對照組。說明前列逐癃湯可清熱化濕、通利膀胱，也可有效改善PKRP術后患者的血清性激素水平，增強手術效果，改善臨床癥狀。本研究中觀察組患者臨床總有效率（97.43%）明顯高于對照組（80.12%），表明PKRP聯(lián)合前列逐癃湯可顯著提高濕熱下注型BPH患者的臨床療效。此外，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，提示前列逐癃湯配方的應用可使PKRP手術并發(fā)癥明顯減少，改善預后。吳洪磊探討了中藥辨證論治配合艾灸治療前列腺電切術后的療效，發(fā)現(xiàn)對照組的術后急迫性尿失禁發(fā)生率(25%)、不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率(25%)均高于觀察組(7.14%、3.57%)，與本研究結(jié)果一致[20]。

綜上，PKRP聯(lián)合前列逐癃湯治療濕熱下注型BPH療效顯著，優(yōu)于PKRP術后常規(guī)治療，且并發(fā)癥少，臨床上值得推廣。