右腎囊腫合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏癥1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

雷 震，蔣凱峰，顏 凱，樸敏虎

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,吉林 延吉 133000)

合并凝血功能障礙性疾病的患者外科治療時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期難以控制的出血、血栓形成或繼發(fā)器官功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致手術(shù)的失敗，影響患者預(yù)后。所以，合并凝血功能障礙的患者外科手術(shù)的可行性、安全性等問題顯得尤其關(guān)鍵。本文報(bào)道了1 例右腎囊腫合并FⅦD患者的臨床診療經(jīng)過，以期為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 病歷摘要

患者，男，46歲。發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫2年，右腹部發(fā)現(xiàn)腫塊7個(gè)月?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，平素?zé)o腰部脹痛，無其他不適，期間不定期復(fù)查，7個(gè)月前右側(cè)腹部可觸及一腫物，腰部脹痛明顯，來我院行彩超檢查提示雙腎囊腫，右腎囊腫大小約76 mm×50 mm×76 mm，左腎囊腫大小約19 mm×18 mm。門診以“雙腎囊腫”收住院治療。系統(tǒng)查體未見明顯異常，?？撇轶w：右腹部可觸及包塊，表面光滑，右腎區(qū)叩擊痛(+)。入院后查全腹部CT平掃：雙腎見類圓形低密度影，最大病灶位于右腎，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實(shí)質(zhì)，左側(cè)病灶約1.8 cm大小(圖1)。靜脈泌尿系造影：右側(cè)中極腎盞結(jié)構(gòu)紊亂、聚集。入院后擬定行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)出凝血功能提示PT延長，PT%下降，PTINR增高，APTT正常。行血漿凝血因子定量檢測(Ⅶ)示FⅦ測定結(jié)果12.80%(參考值 70～120%)，F(xiàn)Ⅶ缺乏，診斷為FⅦ缺乏癥。手術(shù)日術(shù)前予以輸注人凝血酶原復(fù)合物1 600 IU后，全身麻醉下行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中見右腎中極腹側(cè)找到囊腫，大小約7 cm，與周圍組織充分分離后用超聲刀切除頂壁，見囊液呈暗綠色，囊壁明顯增厚，術(shù)中予以快速病理，結(jié)果未見腫瘤細(xì)胞，囊腔未見與腎盂相通的管腔，減少氣腹壓后未見囊內(nèi)液體滲出，術(shù)程順利，術(shù)中出血約30 ml，術(shù)后留置切口引流管，囑其臥床。術(shù)后輸注人凝血酶原復(fù)合物1 200 IU，術(shù)后第1天輸注人凝血酶原復(fù)合物1 200 IU。術(shù)后第3天查體示腹部無明顯膨隆，無明顯出血傾向，術(shù)后病理回報(bào)：(右側(cè))送檢組織間纖維性囊壁，符合腎囊腫，無特殊治療，出院。人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時(shí)間測定比較，見表1。

表1 人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時(shí)間測定比較

右見類圓形低密度影，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實(shí)質(zhì)圖1 術(shù)前CT表現(xiàn)

2 討論

本例患者右腎囊腫較大，符合手術(shù)指征，但患者出凝血時(shí)間提示PT延長、PT%下降，APTT正常，診斷為先天性FⅦD，存在凝血功能障礙時(shí)行手術(shù)治療是否具有可行性，穿刺引流術(shù)是否是安全的選擇，筆者查詢相關(guān)文獻(xiàn)得知先天性FⅦD是一種臨床上罕見的常染色體隱性遺傳性疾病[1]。常見的出血癥狀有鼻出血、皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)過多、腹膜后血腫、消化道出血以及外傷后出血等。典型病例呈APTT正常，PT延長[2]。當(dāng)出凝血時(shí)間檢查發(fā)現(xiàn)PT延長且部分凝血活酶時(shí)間正常時(shí)，應(yīng)高度懷疑凝血因子Ⅶ缺乏[3]。此患者未發(fā)現(xiàn)獲得性 FⅦD相關(guān)證據(jù)，考慮先天性FⅦD可能性較大，但未行基因檢測，家族史不明，是否為先天性還有待進(jìn)一步研究。該患者既往無明顯出血表現(xiàn)及相關(guān)癥狀，考慮到穿刺引流存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，存在凝血功能障礙并不是絕對(duì)禁忌癥，故予以行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無異常出血表現(xiàn)，也未出現(xiàn)血栓形成。

患者右腎囊腫近期增大明顯且右腹部可明顯觸及腫塊，自身存在出凝血功能障礙，若受到外傷或外力擠壓囊腫一旦破裂，很可能會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血給患者造成嚴(yán)重生命威脅，需限期行手術(shù)處理。術(shù)中觀察到囊液呈墨綠色(圖2)，已發(fā)生了陳舊性出血，所以積極手術(shù)是正確的選擇。但存在凝血功能障礙的患者外科手術(shù)是否具有安全性，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)FⅦD存在活性水平與出血傾向無明顯相關(guān)性，通常情況下，血漿FⅦ水平為2%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血性疾病，而血漿水平為20%的患者反而沒有癥狀。然而，一些患者血漿FⅦ水平在20%～50%之間可能會(huì)出血，而其他血漿水平為1%的患者卻無出血癥狀[4]。但即使在嚴(yán)重的FⅦ缺乏癥中也有血栓形成的可能[5]。且FⅦD的一個(gè)特點(diǎn)是通常對(duì)外科手術(shù)或侵入性操作有良好的耐受性[6]。所以筆者認(rèn)為此患者出凝血功能存在異常的情況下行手術(shù)切除囊腫仍然具有可行性。

囊液呈墨綠色(陳舊性出血)圖2 術(shù)中腎囊腫

先天性 FⅦD 的治療因目前基因治療技術(shù)、價(jià)格等因素，替代治療成為主要的治療手段。目前替代療法主要有新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、血漿源性FⅦ復(fù)合物、補(bǔ)充重組凝血因子Ⅶa[4-6]。該患者術(shù)前請(qǐng)血液科會(huì)診建議補(bǔ)充人凝血酶原復(fù)合物糾正凝血因子。故手術(shù)當(dāng)天術(shù)前輸注后行手術(shù)治療，手術(shù)過程順利，未見明顯異常出血情況，術(shù)中單純使用超聲刀即可凝住切割部位的出血，手術(shù)中出血量30 ml，術(shù)后第1天術(shù)區(qū)引流管中引流出暗紅色血性液體5 ml，術(shù)后第2天15 ml。該患者FⅦ為12.80%，相關(guān)文獻(xiàn)指出FⅦ活性水平與出血傾向之間的相關(guān)性較差，具體Ⅶ在什么活性水平時(shí)應(yīng)替代治療。Sevenet P O等認(rèn)為若患者的血漿 FⅦ水平<20%，且有嚴(yán)重的出血癥狀或?qū)⑿杏兄職埿猿鲅L(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，應(yīng)給予替代治療[7]。但術(shù)前無法測定相關(guān)凝血因子活性水平時(shí)，是否可以參考出凝血時(shí)間測定來評(píng)估，龐澄宇、陳俏峰等報(bào)道[8]的瑞金醫(yī)院3例患有遺傳性凝血功能障礙性疾病行外科手術(shù)的患者，其中2例為例 FⅦD患者，術(shù)前也均予以輸注人凝血酶原復(fù)合物，復(fù)查出凝血時(shí)間PT均降至15 s以下，行手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血分別為30 ml、20 ml，術(shù)后繼續(xù)輸注人凝血酶原復(fù)合物，術(shù)后均無腹腔出血，3 d內(nèi)均拔除術(shù)區(qū)引流管后出院；1例為無纖維蛋白原血癥患者，予輸注纖維蛋白原5 g，查出凝血時(shí)間提示纖維蛋白原1.55 g/l，于當(dāng)天行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血約50 ml，術(shù)后第1、2天先后輸注纖維蛋白原5 g，無顯著出血,術(shù)后第3天拔除腹腔引流管后出院。術(shù)后若停用凝血因子是否會(huì)發(fā)生延遲出血或其它并發(fā)癥，作者也這三例患者術(shù)后3個(gè)月均做了跟蹤隨訪，結(jié)果顯示3例病人在停止輸注凝血因子后，體內(nèi)凝血因子濃度降至術(shù)前水平，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)延遲出血等并發(fā)癥。

除先天性的出凝血功能障礙患者外，后天性出凝血功能障礙的患者術(shù)前補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子同樣有效，熊夏思報(bào)道[9]的右側(cè)卵巢囊腫破裂出血患者1例，出凝血時(shí)間測定示PT84.1s，APTT72.70 s，考慮誤食鼠藥引起的后天性凝血因子缺乏致使自發(fā)性卵巢黃體破裂無法自凝，予以補(bǔ)充凝血因子、凝血酶原復(fù)合物，6 h后因活動(dòng)性出血行急診腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中出血約2 500 ml，行卵巢修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中同時(shí)抗休克及補(bǔ)充凝血因子等對(duì)癥治療。報(bào)道認(rèn)為婦科急腹癥合并凝血功能障礙的患者需及時(shí)的補(bǔ)充凝血因子及凝血酶原復(fù)合物，若考慮有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血情況，應(yīng)在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)，積極行手術(shù)探查出血原因，避免凝血功能障礙的情況進(jìn)一步惡化。所以合并凝血功能障礙的患者，在替代治療積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)，可以行手術(shù)治療。

但FⅦD也有發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且血栓可造成嚴(yán)重的后果，因FⅦ活性水平與出凝血傾向之間的相關(guān)性較差，故很難預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道1例66歲男性患者，因“發(fā)現(xiàn)APTT升高，右側(cè)肩背部血腫1周”入院，診斷為獲得性血友病A，治療上予以凍干人FⅧ、rh FⅧ補(bǔ)充FⅧ，PCC 600 ml以止血，2 d后發(fā)現(xiàn)右小腿處一腫塊，右下肢血管彩超提示：右側(cè)股靜脈血栓、右側(cè)腓腸肌內(nèi)低回聲(腓腸肌間靜脈叢血栓)，診斷為右下肢深靜脈血栓形成(DVT)[10]。故此患者在用藥的同時(shí)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，術(shù)后密切觀察術(shù)區(qū)引流情況、外周出血情況并定期復(fù)查出凝血功能(人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時(shí)間測定比較如表1所示)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。同時(shí)始終警惕患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，本例患者在使用人凝血酶原復(fù)合物后檢測D-二聚體未見明顯升高，但仍鼓勵(lì)患者術(shù)后床上做腳部屈伸活動(dòng)，囑咐家屬給予下肢按摩護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓，住院期間未發(fā)生血栓。吳芳芳、韓冰等報(bào)道[11]的妊娠合并凝血因子Ⅶ缺乏患者1例，產(chǎn)檢時(shí)PT示33.3 s，查血漿凝血因子Ⅶ活性:2%。第一至第二產(chǎn)程中共輸注新鮮冰凍血漿400 ml，產(chǎn)程進(jìn)展順利，產(chǎn)程中總失血量約320 ml，無異常出血情況，產(chǎn)后第5天出院。產(chǎn)后第16天因陰道出血，查 PT:38.2 s，盆腔 B 超未見明顯異常，予新鮮冰凍血漿500 ml輸注，盡早下床活動(dòng)、穿抗血栓彈力襪預(yù)防靜脈血栓，住院期間陰道出血量 20 ml，產(chǎn)后第 22 天出院。作者認(rèn)為雖然FⅦ活性水平僅2%，但無異常出血表現(xiàn)，且無陰道分娩禁忌證，可以陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)認(rèn)為在使用新鮮冰凍血漿后 D-二聚體偏高，處于高凝狀態(tài)，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)并予抗血栓彈力襪預(yù)防靜脈血栓后未發(fā)生血栓。

目前合并凝血功能障礙性疾病患者外科手術(shù)治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)缺乏，所以對(duì)凝血功能障礙的患者術(shù)前做出明確診斷同時(shí)針對(duì)性予以補(bǔ)充凝血因子，并積極的預(yù)防血栓形成對(duì)于外科手術(shù)的安全進(jìn)行的尤為重要。但Escobar MA等認(rèn)為由于外科患者的出凝血功能受基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、治療手段等諸多因素影響,其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的波動(dòng)性較大[12]。所以對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無異常提示，但存在引起出凝血功能障礙誘因的患者,應(yīng)堅(jiān)持動(dòng)態(tài)監(jiān)測。