RCIM輔助PKP手術治療后壁破裂型骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效

張魯，謝祖全

(1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科，陜西咸陽 712100；2.安康市中心醫(yī)院骨科，陜西安康 725000)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fractures,OVF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥，由此引起的腰背疼痛、功能受限嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。后壁破裂型OVF由于后壁損傷，骨水泥滲漏風險較高，既往被認為不適合進行椎體強化術治療[1]。近年來，隨著骨水泥灌注、穿刺技術以及手術經(jīng)驗的進步，對于不完全爆裂骨折的后壁破裂型OVF，經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)以及經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)也能獲得較為良好的近遠期療效。但為防止術中骨水泥滲漏，需多次透視下進行骨水泥間斷推注，增加了手術時間，醫(yī)患輻射暴露也有所增加[2]。遠程遙控骨水泥推注系統(tǒng)(remote controlled injection manipulator system,RCIM)是脊柱外科重要的手術輔助裝置，能遠程控制骨水泥連續(xù)灌注，控制灌注速度，在OVF椎體成形術治療中獲得了良好運用。但目前，其用于后壁破裂型OVF的報道還較為缺乏[3]。因此，本研究通過前瞻性對照試驗，探討RCIM輔助PKP手術治療后壁破裂型OVF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)患者有骨質(zhì)疏松癥史，經(jīng)影像檢查明確診斷為單椎OVF；(2)合并后壁破裂且AO分型為A3.1型；(3)骨折后1周內(nèi)入院；(4)無手術史、骨折史；(5)無心肺功能、凝血障礙等；(6)患者知情同意且經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并嚴重椎管狹窄，椎體失穩(wěn)，椎體高度丟失超過3/4；(2)合并脊柱腫瘤、結(jié)核等；(3)多椎骨折或完全爆裂性骨折。本研究對象為2015年1月～2017年1月于本院治療的46例后壁破裂型OVF患者，采用數(shù)字隨機法分為兩組，均行PKP手術治療。對照組采用常規(guī)手推桿推注骨水泥，觀察組采用RCIM輔助進行骨水泥灌注。

1.2 手術方法

兩組均采用PKP手術治療，取俯臥位，骨盆、胸部置海綿墊，適當過伸體位，術前適當手法體位整復。C型臂X線機透視確認責任椎，調(diào)整透視，正位示棘突于雙側(cè)椎弓根等距，側(cè)位無雙邊雙凹影。行單側(cè)椎弓根旁穿刺，明確體表投影點后進行浸潤麻醉并作小切口。經(jīng)皮穿入穿刺針，維持矢狀、正位軸呈25～30°角，側(cè)位與椎弓根平行。穿刺點選擇椎弓根體表投影外側(cè)(右側(cè)為2:00～3:00，左側(cè)為9:00～10:00)2～3 mm。穿刺針逐漸進入直至側(cè)位透視針尖處于椎體中后1/3時停止，針芯拔出并插入鉆頭直至椎體前1/3～1/4，正位透視鉆頭跨過中線；球囊置入并適當擴張，觀察椎體高度，球囊至椎體上下終板時停止。破損較大者，可先將明膠海綿經(jīng)推桿置入填塞。配制 PMMA骨水泥至拉絲期。

對照組由術者采用手推桿間斷推注骨水泥，推桿遠離椎體后壁，置于椎體前部，每次以少量骨水泥推進后，透視觀察骨水泥分布，填充至椎體中后1/3處，或沿骨折裂隙有向后滲透趨勢時立即停止。觀察組將機械臂與壓力注射裝置連接，再將推桿經(jīng)通道置入至椎體前1/3處，灌注速度為0.1～0.2 mL/s，骨水泥在遠程遙控下連續(xù)均勻灌注。骨水泥充填時，若在骨折破損處觀察到滲漏傾向則取出推桿，暫停1 min再次置入推桿灌注，直至填充至椎體中后1/3處，骨水泥分布滿意或存在后破損處滲漏傾向時停止。5～10 min后取出手術工具，切口加壓包扎。術后抗生素治療1～2 d，2 d后戴腰圍下床活動。

1.3 觀察指標

圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中透視次數(shù)、住院時間、骨水泥注入量；隨訪指標：隨訪2年以上，評價術前、術后1個月、術后2年的癥狀及影像學指標，包括VAS評分，后凸Cobb 角，傷椎前緣高度比等。傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/鄰近上下椎前緣高度均值×100%；記錄骨水泥滲漏、慢性腰背痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、術中透視次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住院時間、骨水泥注入量的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組癥狀、影像指標比較

兩組術后1個月、2年的VAS評分、Cobb 角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀、影像指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術中出現(xiàn)骨水泥滲漏4例，術后發(fā)生慢性腰背痛2例；對照組骨水泥滲漏7例，術后出現(xiàn)慢性腰背痛3例，鄰椎骨折1例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，PVP及PKP在多數(shù)老年OVF的療效肯定，能快速止痛，有效恢復椎體高度，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復迅速等優(yōu)點。但并非所有的OVF患者均適用椎體強化術治療，包括大部分椎體爆裂型骨折、椎管明顯狹窄、神經(jīng)脊髓損傷以及椎體失穩(wěn)者者[4]。隨著穿刺技術、骨水泥調(diào)制和灌注技術的不斷創(chuàng)新與改善，椎體強化術的適應證逐漸增寬，例如部分合并后壁損傷的椎體不完全性爆裂骨折(A3.1型)[5]。本研究對照組采用PKP手術，常規(guī)手推桿推注骨水泥，術中工作通道盡可能靠近終板完整一端，明膠海綿填塞較大破損，推桿先位于椎體前方，觀察椎體前柱骨水泥彌散滿意后退后推桿使骨水泥在中柱彌散填充，術中嚴格透視監(jiān)測，通過上述改進使PKP手術治療后壁破裂型OVF成為可能[6]。

本研究兩組術后1個月、2年的VAS評分、Cobb 角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，表明PKP手術治療后壁破裂型OVF能獲得較為良好的近遠期療效。但觀察組手術時間、術中透視次數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，主要原因在于，傳統(tǒng)手推桿推注骨水泥時，為了避免骨水泥沿后壁破裂口向椎管內(nèi)滲漏，術者需多次透視，不僅增加了手術耗時，且患者所受放射傷害也增加[7]。RCIM是骨水泥輔助推注裝置，能夠通過遙控設置骨水泥推注速度，通過遠程遙控，術者能在全程透視監(jiān)視下進行連續(xù)、勻速的骨水泥灌注。同時，術者無需往返于保護屏障，減少了推注時間。骨水泥持續(xù)低壓灌注，可精確調(diào)節(jié)其灌注速度為0.1～0.2 mL/s，平穩(wěn)壓力下有利于減少骨水泥外滲的風險[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨水泥滲漏、慢性腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明RCIM輔助PKP手術治療后壁破裂型OVF能有效降低骨水泥滲漏。

雖然RCIM輔助PKP手術更具優(yōu)勢，但需注意以下方面；(1)需選擇A3.1型不完全性爆裂性OVF患者，充分評估骨折椎解剖特點，例如需選擇椎弓根相對完整一側(cè)穿刺，穿刺外展角度能保證針尖位于椎體前1/3～ 1/4處，前后傾針尖使其盡可能位于椎體中央，避免靠近破裂終板[9]。(2)術中需嚴格監(jiān)控椎體內(nèi)骨水泥灌注情況，一旦有滲漏趨勢立即停止。(3)對于骨折裂隙較大者，一方面可用明膠海綿適當填塞，還可將骨水泥調(diào)制在拉絲中后期開始灌注[10]。