經(jīng)皮椎體成形術(shù)中傷椎高度矯正情況與術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的相關(guān)性分析

吳俊濤，張春旺，盧緒章

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科，河南新鄉(xiāng) 453003)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經(jīng)典術(shù)式，鎮(zhèn)痛顯著，且創(chuàng)傷小，深受患者歡迎[1]。但8%～52%的OVCF患者在術(shù)后會由于新發(fā)骨折入院治療，并且新骨折處往往為鄰近椎體[2]，即鄰椎壓縮性骨折(Adjacent vertebral compression fractures,AVCF)。本研究中回顧性分析了2017年3月～2019年2月于我院行PVP手術(shù)治療的264例OVCF患者臨床資料，旨在探究傷椎高度矯正情況與術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組264例，男48例，女216例；年齡為58～82歲，平均(72.11±6.72)歲，全部患者均接受術(shù)前X線片、CT、MRI檢查，被確診證實(shí)為壓縮性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有長期的骨質(zhì)疏松病史，經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查，T值在-2.5 SD以下；胸腰段單椎體壓縮性骨折；病發(fā)骨折與顯著外力無關(guān)；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非骨質(zhì)疏松患者；創(chuàng)傷性壓縮性骨折；PVP術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能損害；多節(jié)段OVCF患者；術(shù)后失訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用PVP手術(shù)治療，取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視確定穿刺點(diǎn)(左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置)，與皮膚呈15°角經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎內(nèi)部1/3位置，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針位置良好后，拔出針芯，將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥注入傷椎內(nèi)部。骨水泥填充過程中注意以C臂機(jī)透視進(jìn)行密切監(jiān)視，待填充滿意或有傷椎周邊滲漏跡象，立即停止注射。待骨水泥固化后，緩慢旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔出。

患者術(shù)后1 d可佩戴腰圍下床活動，術(shù)后予以長期抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括碳酸鈣+維生素D3等。

1.3 研究方法

(1)對所有患者均隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生情況。將術(shù)后并發(fā)鄰椎骨折者作為骨折組；未發(fā)生鄰椎骨折的患者作為非骨折組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、傷椎分布、骨水泥注射量、術(shù)前傷椎前緣高度、術(shù)前鄰椎前緣高度，并對比兩組患者的傷椎前緣高度恢復(fù)率。其中，傷椎前緣高度恢復(fù)率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前)/鄰椎前緣高度×100%。(2)采用多因素Logistic回歸分析逐項(xiàng)剔除，得出術(shù)后鄰椎骨折的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鄰椎骨折情況

264例患者術(shù)后1年內(nèi)共25例(9.47%)發(fā)生鄰椎骨折，其中10例(40%)發(fā)生在胸椎，T101例，T129例；15例(60%)發(fā)生在腰椎，其中L111例，L24例.其原骨折部位和術(shù)后鄰椎分布情況，見表1。此25例作為骨折組，另239例作為非骨折組。

表1 25例OVCF患者術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的分布情況

2.2 兩組臨床資料對比

兩組相比，骨折組患者的年齡顯著高于非骨折組，而術(shù)前骨密度T值顯著低于非骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的性別、BMI和傷椎分布的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組OVCF患者臨床資料對比

2.3 兩組椎體高度特征

兩組術(shù)前的傷椎、上鄰椎和下鄰椎前緣高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后比較，骨折組的傷椎前緣高度和其手術(shù)恢復(fù)率均顯著高于非骨折組(P<0.05)，末次隨訪時(shí)的下鄰椎前緣高度顯著低于非骨折組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組OVCF患者傷椎和鄰椎高度比較

2.4 相關(guān)因素分析

將上述組間比較中具有顯著性差異的術(shù)前和手術(shù)相關(guān)因素，如年齡、術(shù)前骨密度T值、傷椎前緣高度恢復(fù)率等，均代入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行逐項(xiàng)驗(yàn)證，結(jié)果如表4所示：術(shù)前骨密度T值(OR=0.754)、傷椎前緣高度恢復(fù)率(OR=2.283)，均是引起術(shù)后鄰椎骨折的獨(dú)立影響因素。其中，前者為一項(xiàng)保護(hù)因素，后者為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表4 多因素logistic回歸分析

3 討論

PVP手術(shù)是治療OVCF的經(jīng)典手術(shù)方案，鎮(zhèn)痛效果顯著，患者術(shù)后1 d內(nèi)即可下床活動，避免了長期臥床保守治療所引起的墜積性肺炎、褥瘡以及加速骨質(zhì)流失等弊端。但近年來較多文獻(xiàn)顯示，PVP手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的問題已受到臨床普遍關(guān)注[3]。其中，鄰近椎體骨折是PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)的常見并發(fā)癥，多數(shù)患者需要再次進(jìn)行骨水泥椎體強(qiáng)化技術(shù)治療，增加了患者的痛苦，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。

我們比較骨折處與非骨折組的臨床資料和椎體高度特征，表2-3所見：與非骨折組相比，骨折組患者的年齡偏高，骨密度值偏低，且傷椎前緣高度恢復(fù)率也顯著高于非骨折組(P<0.05)，說明PVP手術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折與患者的年齡、骨密度值和傷椎前緣高度恢復(fù)率均明顯相關(guān)。而后進(jìn)行的多因素Logistic回歸分析證實(shí)，骨密度值是一項(xiàng)獨(dú)立的保護(hù)因素，而傷椎前緣高度恢復(fù)率則是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(表4)。

關(guān)于年齡和骨密度值所致的影響，臨床分析認(rèn)為，PVP手術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然病程表現(xiàn)[4]。尤其對于年齡較大、骨密度值較低的患者，術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)地明顯偏高。陳濤等[5]認(rèn)為，年齡越大、骨密度越低的病人更容易發(fā)生術(shù)后鄰近椎體再骨折。關(guān)于PVP術(shù)中的椎體前緣高度恢復(fù)率，臨床上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為，其下限是可以有效減輕疼痛并維持脊柱的生物力學(xué)特性，其上限是不增加骨水泥滲漏或引發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在本研究中，分組資料比較和多因素分析均提示：過高的傷椎前緣高度恢復(fù)率是引起術(shù)后鄰椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與PKP手術(shù)中采用球囊擴(kuò)張不同，PVP手術(shù)對椎體高度的矯正作用是通過術(shù)前體位復(fù)位及術(shù)中骨水泥的填充作用來抬高塌陷的椎體。椎體高度恢復(fù)越多則意味著骨水泥的填充量越大，傷椎的剛度和強(qiáng)度也隨之增加。研究表明，骨水泥注入達(dá)到傷椎體積的16.2%時(shí)，即可恢復(fù)椎體的正常強(qiáng)度；當(dāng)達(dá)到29.8%時(shí)，即可恢復(fù)椎體的正常剛度[7]。若骨水泥填充過多，將顯著改變鄰近椎體的生物力學(xué)負(fù)荷，甚至增加脊柱的軸向壓縮強(qiáng)度，從而明顯增加患者術(shù)后鄰近椎體在骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折的相關(guān)因素較多，手術(shù)方式、單/雙側(cè)手術(shù)、骨水泥分布、骨水泥材料和傷椎分布等均是可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。但本研究均采用單側(cè)PVP手術(shù)，術(shù)中均注入PMMA骨水泥，故而手術(shù)方式、骨水泥分布和骨水泥材料等混淆因素均已摒除；此外，我們的分組比較和多因素分析中也納入了患者性別、年齡、骨密度、BMI和傷椎分布等潛在因素，使得結(jié)論具有一定的科學(xué)性。