小切口后路顯微鏡與側(cè)后方經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的綜合指標(biāo)分析

李青松

(安徽省第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起長(zhǎng)期慢性腰腿痛的主要疾病之一，既往多見(jiàn)于中老年人群，近年來(lái)，青壯年LDH的發(fā)病率也逐年增加[1-2]。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的成熟運(yùn)用，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成為L(zhǎng)DH的主流微創(chuàng)術(shù)式[3]，其減壓效果并不遜色于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但切口小，對(duì)椎旁肌的創(chuàng)傷輕微，受到了臨床醫(yī)生和患者的青睞[4]。但PTED也有其缺陷，首先，學(xué)習(xí)曲線陡峭，初學(xué)者難以盡早掌握；其次，術(shù)中穿刺和置入工作通道時(shí)，增加了X線透視次數(shù)和暴露劑量。顯微鏡輔助直視下開展脊柱外科手術(shù)，是顯微外科與脊柱外科的完美結(jié)合，既確保了脊柱外科手術(shù)的精準(zhǔn)和安全性，也具備切口小、出血少、創(chuàng)少小、康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)[5-6]。目前，小切口后路顯微鏡下髓核摘除術(shù)(Microdiscectomy,Micro)在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家開展較為廣泛，主流觀點(diǎn)均認(rèn)可MIcro技術(shù)是LDH手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]。但Micro技術(shù)在我國(guó)脊柱外科的應(yīng)用并不廣泛。本研究通過(guò)回顧性分析2016年1月-2019年1月采用Micro和PTED手術(shù)治療的60例LDH患者臨床資料，分組比較這兩種手術(shù)的療效及手術(shù)時(shí)間、X線暴露情況等綜合指標(biāo)，為臨床選擇手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院脊柱外科于2016年1月-2019年1月行手術(shù)治療的單節(jié)段LDH患者60例，按手術(shù)方法的不同分為兩組：Micro組30例，男17例，女13例，年齡23-65歲，平均(46.3±11.7)歲；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段3例，L4-5節(jié)段14例，L5-S1節(jié)段13例。PTED組30例，男19例，女11例；年齡27-66歲，平均(45.8±10.9)歲；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段2例，L4-5節(jié)段16例，L5-S1節(jié)段12例。兩組患者的性別、年齡和突出節(jié)段等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性較好。

60例患者均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腰痛伴單側(cè)下肢根性痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性體征，經(jīng)腰椎CT和MRI檢查證實(shí)為單節(jié)段突出并壓迫一側(cè)神經(jīng)根，其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀和體征相吻合；②術(shù)前曾接受過(guò)至少6周以上的保守治療，宣告無(wú)效；③病歷資料完整，術(shù)后門診隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在雙側(cè)下肢根性癥狀，或多節(jié)段LDH；②極外側(cè)型LDH，或伴腰椎不穩(wěn)；③本次為L(zhǎng)DH復(fù)發(fā)、翻修手術(shù)者；④病歷資料不全，或術(shù)后失訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Micro組：患者全麻，俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，經(jīng)C臂透視定位擬手術(shù)節(jié)段后，做后正中小切口3 cm左右，分離筋膜、剝離椎旁肌肉并顯露責(zé)任節(jié)段后，置入顯微鏡，調(diào)整好焦距，在顯微鏡輔助下，咬除部分椎板結(jié)構(gòu)及黃韌帶，將硬脊膜、突出的髓核組織和神經(jīng)根暴露清晰、分離神經(jīng)并摘除突出的髓核組織，探查減壓良好、神經(jīng)根松弛無(wú)卡壓，關(guān)閉切口。術(shù)中的操作實(shí)錄及患者手術(shù)前后的MRI檢查變化情況，見(jiàn)圖1-2。

圖1 顯微鏡手術(shù)的術(shù)中操作

圖2 L4-5突出的顯微鏡下操作圖像及手術(shù)前后MRI片

1.2.2 PTED組：取側(cè)臥或俯臥位，經(jīng)C臂透視定位體表進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記后，由側(cè)后方進(jìn)針，其中L3-4突出取棘突中線旁開8 cm左右，L4-5為旁開10 cm，L5-S1為旁開12 cm，具體還應(yīng)根據(jù)患者體型、突出髓核的位置等進(jìn)行調(diào)整。在C臂透視下，將穿刺針自進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)入體內(nèi)直至抵達(dá)下位椎的上關(guān)節(jié)突前部、進(jìn)入椎間盤內(nèi)后，做髓核染色，置入導(dǎo)絲，抽出穿刺針，沿導(dǎo)絲作0.8 m大小的微切口，依次置入逐級(jí)擴(kuò)張管，必要時(shí)對(duì)上關(guān)節(jié)突打磨做椎間孔擴(kuò)大成形。置入工作通道，C臂透視確認(rèn)其位置理想，置入孔鏡系統(tǒng)，用微型鉗把突出的髓核摘除干凈，確認(rèn)神經(jīng)根已完全松弛，調(diào)整鏡頭和工作通道的角度進(jìn)行探查，確認(rèn)無(wú)殘留髓核，做射頻消融止血和纖維環(huán)皺縮成形，沖洗、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究對(duì)Micro和PTED手術(shù)作綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)，具體包括：①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中X線透視次數(shù)，住院時(shí)間，手術(shù)切口長(zhǎng)度；②療效指標(biāo)：疼痛VAS評(píng)分，腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]做療效評(píng)價(jià)等；③手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組間性別、突出節(jié)段、X線透視次數(shù)、MacNab療效優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料比較，采用卡方檢驗(yàn)；兩組間年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等計(jì)量資料比較，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間的兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；術(shù)后均獲隨訪1年，相關(guān)指標(biāo)比較如下：

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；Micro組的切口長(zhǎng)度顯著大于PTED組，且住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Micro組的X線透視次數(shù)顯著少于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后2周、3月和1年的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低，且隨著隨訪時(shí)間的推移而表現(xiàn)為逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)；Micro組患者術(shù)后2周的腰痛VAS評(píng)分顯著高于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余無(wú)組間顯著差異性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

術(shù)后1年隨訪時(shí)，Micro組和PTED組患者的優(yōu)良率分別為90.00%和86.67%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的下肢痛、腰痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后1年的MacNab療效評(píng)價(jià)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

PTED組患者術(shù)后2例出現(xiàn)下肢感覺(jué)減退；Micro組術(shù)后1例出現(xiàn)患肢感覺(jué)異常，1例淺表組織感染，均經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)。術(shù)后隨訪期間，PTED組1例、Micro組2例的腰椎動(dòng)力位X線活動(dòng)度>10°，但未引起相關(guān)癥狀，術(shù)后1年未進(jìn)一步加重。兩組上述并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PTED和Micro手術(shù)均是治療LDH的微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的后路椎板切除或椎板間開窗髓核摘除術(shù)而言，均有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。國(guó)外Calikoglu等[10]報(bào)道了一項(xiàng)基于519例LDH患者的大樣本分組對(duì)比研究，其中開放式椎間盤切除術(shù)276例，Micro手術(shù)243例，結(jié)果證實(shí)，相較于開放手術(shù)，后者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但兩者的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況、再手術(shù)率等指標(biāo)均無(wú)明顯差異(P>0.05)，長(zhǎng)期療效也相似。Aichmair等[11]對(duì)40例接受Micro手術(shù)的LDH患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)11年前后的長(zhǎng)期隨訪，多數(shù)患者的長(zhǎng)期療效較好，但有25%的患者需接受再次翻修手術(shù)，并認(rèn)為再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，兩種術(shù)式的總體VAS評(píng)分和ODI指數(shù)改善趨勢(shì)，以及MacNab療效評(píng)價(jià)方面均趨于一致(見(jiàn)表2和表3)；術(shù)后并發(fā)癥方面也相對(duì)一致，說(shuō)明無(wú)論是PTED抑或Micro手術(shù)均是治療LDH的良好術(shù)式。Liu等[12]的一項(xiàng)研究中，對(duì)PTED、Micro和椎間盤鏡手術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)治療LDH的療效進(jìn)行分組比較，認(rèn)為3種術(shù)式對(duì)患者下肢痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分、JOA恢復(fù)率、ODI指數(shù)的改善效果均較為相近(P>0.05)；但PTED組的腰痛VAS評(píng)分改善效果最佳(P<0.05)。其結(jié)論與本文的數(shù)據(jù)分析趨于一致，在本研究中，Micro組患者術(shù)后2周的腰痛VAS評(píng)分顯著高于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩種術(shù)式的總體療效趨于一致的。我們分析Micro手術(shù)在術(shù)后早期(2周)腰痛VAS評(píng)分較高的原因，可能與其切口相對(duì)較長(zhǎng)(3 cm vs 0.8 cm)、對(duì)椎旁軟組織和肌群產(chǎn)生了剝離損傷有關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后早期存在一定程度的腰痛；但隨著手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，兩組在后期腰痛程度的差異逐漸減小。

PTED和Micro手術(shù)雖然均有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)、總體療效無(wú)顯著差異，但手術(shù)方式和優(yōu)劣方面均有明顯不同。其中，PTED手術(shù)由側(cè)后方、經(jīng)椎間孔入路，在規(guī)劃手術(shù)入路和穿刺、置入工作套管的過(guò)程中均依賴X線照射引導(dǎo)，無(wú)形中增加了對(duì)醫(yī)患雙方的輻射損害。而Micro手術(shù)雖然借助于顯微鏡的術(shù)野清晰放大作用，但其手術(shù)操作仍是在傳統(tǒng)后路切口下完成，對(duì)X線透視的依賴程度較小。由表1中可見(jiàn)，PTED和Micro手術(shù)的X線透視次數(shù)分別為(21.5±6.7) vs (3.8±1.2)次，差異極為顯著(P<0.001)。然而在創(chuàng)傷性方面，PTED無(wú)論是切口大小、患者住院時(shí)間上，均體現(xiàn)出了更為微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)(P<0.001)。事實(shí)上，PTED手術(shù)的出血量也是微乎其微，因術(shù)中全程均需持續(xù)灌洗以確保術(shù)野清晰，對(duì)出血量的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)造成了干擾，因而無(wú)法對(duì)比兩種手術(shù)的出血量。但經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看，Micro的出血量明顯多于PTED。

目前少見(jiàn)有文獻(xiàn)對(duì)PTED或Micro術(shù)后的腰椎不穩(wěn)或滑脫現(xiàn)象進(jìn)行分析，在本文中，PTED組1例和Micro組2例均出現(xiàn)腰椎動(dòng)力位X線活動(dòng)度>10°，但未引起相關(guān)癥狀，術(shù)后1年未進(jìn)一步加重。由于樣本數(shù)較少(每組僅30例)，隨訪時(shí)間并不長(zhǎng)，兩組間并未體現(xiàn)出差異性，但仍提示我們，雖然此兩種手術(shù)均較微創(chuàng)，術(shù)后仍有椎間不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。李瑞等[13]回顧了396例TESSYS技術(shù)治療的LDH患者，并依據(jù)上關(guān)節(jié)突的磨削程度(<25%，25%～33%，33%～50%，>50%)分為4組，結(jié)果表明，術(shù)后2年時(shí)，33%～50%組和>50%組的腰椎不穩(wěn)發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)，認(rèn)為上關(guān)節(jié)突的磨削程度超過(guò)33%時(shí)，將對(duì)術(shù)后腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響。而Micro手術(shù)雖然較傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷性有了減少，但仍需咬除部分椎板及黃韌帶等后方結(jié)構(gòu)，對(duì)椎間穩(wěn)定性的影響也是存在的。本研究因樣本較小、隨訪時(shí)間短，尚難以得出確切結(jié)論。

此外，PTED手術(shù)的學(xué)習(xí)上手曲線明顯較陡峭，原因如下：(1)孔鏡下的解剖圖像與傳統(tǒng)解剖經(jīng)驗(yàn)并無(wú)密切相關(guān)性，術(shù)者如欲熟練掌握還需重新學(xué)習(xí)，以往的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其無(wú)明顯助益；(2)孔鏡手術(shù)的穿刺路徑、椎間孔成形等操作，均與傳統(tǒng)手術(shù)迥異，如操作不熟練容易導(dǎo)致穿刺失?。?3)為了手術(shù)安全性起見(jiàn)，多數(shù)PTED手術(shù)在局麻下開展，局麻效果和患者的疼痛耐受性均可影響其術(shù)中配合度，甚至有少數(shù)患者因難以忍受疼痛而被迫中途改變手術(shù)，這對(duì)術(shù)者的醫(yī)患溝通和應(yīng)急處理來(lái)說(shuō)均是一項(xiàng)考驗(yàn)。而Micro手術(shù)雖然借助了顯微鏡的術(shù)野放大效果，但其入路、手術(shù)操作在大體上與傳統(tǒng)手術(shù)是相近的，圖像立體感較強(qiáng)，雖然手眼分離，但學(xué)習(xí)曲線較短，易于掌握。