腹腔鏡腹股溝疝患者手術(shù)治療的注意事項

【摘 要】探討分析腹股溝疝患者經(jīng)腹腔鏡術(shù)治療術(shù)中注意事項。方法：根據(jù)患者臨床資料，對患者術(shù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析匯總，總結(jié)腹腔鏡腹股溝疝患者手術(shù)治療的注意事項。結(jié)果：經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝患者手術(shù)治療過程中，部分患者出現(xiàn)不同部位出血、術(shù)后疼痛嚴(yán)重及輸精管損傷的現(xiàn)象。結(jié)論：在給予腹股溝疝患者進(jìn)行手術(shù)治療時，持刀人員需要熟練的知曉并掌握腹股溝區(qū)層次，腹膜外空間血管、腹橫筋膜及其衍生結(jié)構(gòu)，全面了解死亡三角、疼痛三角等關(guān)鍵區(qū)域，旨在提高患者手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;腹股溝疝;患者;手術(shù);注意事項

【中圖分類號】R656.21 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-597X（2019）19-0095-02

腹股溝疝是臨床上常見的外科疾病，臨床上將腹股溝疝分為直疝及斜疝兩種[1]。形成腹股溝疝的主要原因為腹壁肌肉強(qiáng)度下降，致使患者腹內(nèi)壓升高，由于患者個人的體質(zhì)特征，給予疝氣形成通道，導(dǎo)致腹股溝疝的產(chǎn)生。針對腹股溝疝臨床上主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，腹股溝疝治療術(shù)經(jīng)過張力修補(bǔ)、開放式無張力修補(bǔ)、腹腔鏡術(shù)三個階段[2]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是無張力修補(bǔ)術(shù)的延伸，在給予患者進(jìn)行手術(shù)時借助腹腔鏡幫助患者進(jìn)行高位結(jié)扎[3]，在腹膜間隙進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)工作，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛感低、并發(fā)癥低、操作方便、視野清晰、切口小、創(chuàng)傷少等特點，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

1.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作要點分析

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主流術(shù)式為經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法（TAPP）、完全腹膜外疝修補(bǔ)法（TEP）[3]。

1.1TAPP

1.1.1TAPP術(shù)中操作要點

于患者內(nèi)環(huán)口或者直疝三角上緣將患者腹膜逐層切開，在此應(yīng)注意，不切開患者腹橫筋膜，在切開腹膜時，下靜脈注意保護(hù)，以防出血。內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞，部分患者臍外皺襞不明顯，以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)進(jìn)行識別分析[4]，在此操作需注意避免傷及患者膀胱。外側(cè)至髂前上棘，游離腹膜瓣進(jìn)入患者腹膜前間隙[5]。進(jìn)行剝離疝囊時，為降低患者術(shù)后出現(xiàn)血腫并發(fā)癥發(fā)生率，需進(jìn)行疝囊完全剝離。疝囊外有異物，進(jìn)行完全剔除，否則術(shù)后易造成病情復(fù)發(fā)的假象[6]。對于病程常，病情較為嚴(yán)重，疝囊墜入陰囊以及予精索黏連的患者，不易進(jìn)行強(qiáng)行分離[7]，需進(jìn)行近端疝囊精索分離。利用補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔，與周圍肌性骨性組織重疊，上方覆蓋肌腱，下方與精索腹壁化[8]。在進(jìn)行補(bǔ)片固定時，為降低術(shù)后疼痛，多采用膠固定[9]。根據(jù)患者情況，也可采用簡單的縫合進(jìn)行補(bǔ)片固定，在補(bǔ)片固定時應(yīng)注意避免在患者髂恥束下方三角（疼痛三角）、精索血管與輸精管圍成的三角（危險三角）固定[10]。

1.1.2TAPP優(yōu)勢

TAPP在應(yīng)用于腹股溝疝患者治療的過程中，術(shù)后空間大，與TEP相比，學(xué)習(xí)較為簡單[11]。在清晰的視野下進(jìn)行手術(shù)操作并清楚的觀察患者有無合病其他疾病，針對采用開放式手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者，可提高患者治療療效。在治療難復(fù)性疝、滑動性疝時具有明顯的優(yōu)勢。

1.2.1 TEP操作要點

在患者臍孔下1厘米，做1厘米切口，分離切口置入第1套管[12]。于患者中線位、中側(cè)位置入第2套、第3套管。建立腹膜前間隙，利用氣囊分離，進(jìn)入患者腹橫筋膜深層的前方，進(jìn)行繼續(xù)分離，直至到達(dá)腹膜以及腹橫筋膜淺層的間隙，為TEP術(shù)操作的空間。TEP與TAPP的解剖步驟大致相同[13]。在成功建立腹膜前間隙的基礎(chǔ)上，恥骨膀胱間隙形成，簡單的分離操作完成恥骨顯露，并向外側(cè)分離，完成股疝及直疝的處理工作[14]。再對髂窩間隙進(jìn)行分離工作，充分顯露聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，斜疝顯露。進(jìn)行斜疝剝離，步驟同TAPP的操作[15]。操作過程中，注意腹部粘膜的保護(hù)工作，在進(jìn)行疝囊剝離時操作需輕柔。補(bǔ)片相關(guān)操作同TAPP。

1.2.2TEP優(yōu)勢

TEP操作不進(jìn)入腹腔，腹腔黏連及術(shù)后疼痛感較輕。

2.腹腔鏡腹股溝疝患者手術(shù)治療敏感指標(biāo)

2.1術(shù)中出血：術(shù)中出血是在各類手術(shù)中常見的問題之一，在腹腔鏡腹股溝疝患者手術(shù)治療時，在分離疝囊及精索腹壁化過程中，需進(jìn)行腹橫筋膜處理，在次進(jìn)行鈍性暴力分離，易造成睪丸血管及輸精血管的損傷[16]。在給予患者睪丸動脈、數(shù)支靜脈的分離工作中，由于周圍組織較為復(fù)雜，易發(fā)生混淆的情況，也易造成血管的損傷，引發(fā)出血。斜疝剝離、分離疝囊等相關(guān)才做，易引發(fā)出血的產(chǎn)生。

2.2疼痛三角：患者精索血管與髂恥束之間的三角區(qū)域，疼痛三角區(qū)域較為關(guān)鍵，與患者的生殖器官緊密相關(guān)，影響患者預(yù)后生活質(zhì)量。在進(jìn)行分離髂窩間隙時，應(yīng)注意神經(jīng)的分離與保護(hù)，否則患者會產(chǎn)生局部灼燒疼痛感[17]。

2.3危險三角：精索血管與輸精管圍成的三角，三角內(nèi)有髂外動脈、靜脈通過，在補(bǔ)片固定于縫合時應(yīng)注意保護(hù)危險三角[18]。

2.4死亡冠：又稱死亡環(huán)，穿過恥骨梳韌帶，進(jìn)髂靜脈，此動脈較為粗大[19-20]，在術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)大骨管分離時，注意無損傷此動脈，防止致死性出血的產(chǎn)生。

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，腹腔鏡術(shù)廣泛應(yīng)用于腹股溝疝患者的治療。在給予腹股溝疝患者進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)疝時，為降低不良事件的發(fā)生率應(yīng)注意患者特殊區(qū)域的保護(hù)工作。在TEP手術(shù)操作中，由于TEP手術(shù)操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長的特點，醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行透徹的學(xué)習(xí)并進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，熟練掌握手術(shù)方式時，給予患者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，TEP手術(shù)操作空間較小，一旦出現(xiàn)血管破裂，血液凝聚的現(xiàn)象，操作人員的事業(yè)會受到一定制約。術(shù)中，操作經(jīng)患者疼痛三角、危險三角區(qū)域時，時刻保持高集中的狀態(tài)，順利完成患者手術(shù)相關(guān)工作。

參考文獻(xiàn)

[1]Bullen N L，Massey L H，Antoniou S A，Smart N J，F(xiàn)ortelny R H. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia： a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis.[J]. Hernia ： the journal of hernias and abdominal wall surgery，2019，：.

[2]Aneiros Castro Belén，Cano Novillo Indalecio，García Vázquez Araceli，de Miguel Moya Mónica. Is the Laparoscopic Approach Safe for Inguinal Hernia Repair in Preterms？[J]. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A，2019，：.

[3]Zhang Jian-Qin，Zhang Qi-Liang，Chen Liu，Lin Yu，Wang Yun-Jin，Wu Dian-Ming，Zhou Chao-Ming. Single-Site Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure of the Internal Ring Using an Epidural Needle for Children with Inguinal Hernia.[J]. Medical science monitor ： international medical journal of experimental and clinical research，2019，25：.

[4]阮本元，劉家福. 腹腔鏡不同術(shù)式治療腹股溝疝的觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2019，（03）：559-560.

[5]胡鋼，燕世德，胡開兵. 腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)與經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療老年腹股溝疝的對比研究[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，（43）：158+160.

[6]李英鋒. 腹腔鏡與微創(chuàng)治療小兒腹股溝疝對比研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，（17）：106-108.

[7]羅家柱. 經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（11）：67-68.

[8]葉新，王小明，張應(yīng)開，姚堯. 兩種補(bǔ)片在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的療效比較[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，38（03）：247-250.

[9]李超，汪宏，劉玉海，李海文，戴夫. 外科腹腔鏡下闌尾切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床可行性探討[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，40（07）：799-802.

[10]邢俊杰，尹富霞，冷彥利，劉麗娜. 腹腔鏡與開放手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的對比分析[J]. 心理月刊，2019，14（11）：193.

[11]邱國軍，牟偉綱，孫鐵峰. 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（12）：4-6.

[12]黃俊，蔡小勇，靳小建，雷宇. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝再次腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)驗[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2019，13（03）：210-212.

[13]孫凱，張澤俊，張亞，謝貽祥. 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2019，13（03）：243-246.

[14]何舉，王志義，趙立仙. 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的療效[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2019，13（03）：251-253.

[15]N. L. Bullen，L. H. Massey，S. A. Antoniou，N. J. Smart，R. H. Fortelny. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia： a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Hernia，2019，23（3）：.

[16]宗華，潘凱，陶紅光，秦杰，錢福永. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中出血控制及解剖分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（01）：34-38.

[17]楊碩，王明剛，曹金鑫，朱熠林，申英末. 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)要點及并發(fā)癥的處理（附73例報告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2016，21（02）：95-98.

[18]陳偉策，林滿洲，李俊杰，王海珍，陳明. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中疝囊處理的研究進(jìn)展[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（12）：6-9.

[19]陳勝才，何海榮，胡趣兒. 自制單孔腹腔鏡擴(kuò)張器在經(jīng)臍單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝術(shù)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（02）：22-24.

[20]鄭民華，李健文. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的若干問題探討[J]. 腹部外科，2004，（01）：11-12.

作者簡介：劉德春，男，1982年4月出生，本科學(xué)歷，民族：漢;籍貫：玉林博白;研究方向：主要從事胃腸疾病;職稱：普外科主治醫(yī)師。