首發(fā)TIA/缺血性輕型卒中患者認知功能損害的狀況分析

梁健欣 黃華錳 胡鍵浠 李武英

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學附屬第二醫(yī)院(廣州 510180)

隨著人口老齡化的加速，腦血管意外導致的血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)的患病率、致殘率逐年上升。卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)已漸成為研究熱點。PSCI是指一組因腦血管病發(fā)作所引起的程度從輕度認知障礙到癡呆不等的一大類認知功能損害綜合征[1]，可影響患者的生活質量和生存時間[2-3]。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)是指腦、脊髓或視網膜缺血所引起的短暫性神經功能障礙，持續(xù)時間<24小時。缺血性輕型卒中通常是指血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經功能障礙(定義為NIHSS≤3分)，持續(xù)時間>24小時[4]。既往研究表明，急性輕型卒中患者PSCI的發(fā)生率可高達81.4%[5]，由于此類患者癥狀輕微，病情恢復較快，其認知功能損害容易受到忽視。以往偶有研究報道輕型卒中患者認知功能損害情況，然而TIA/輕型卒中患者急性期后遺留的神經功能缺陷和認知功能障礙可能會導致患者及家人遠期的生活質量和社會能力下降。本研究擬通過對首發(fā)TIA及缺血性輕型卒中患者進行早期的認知功能測評，評估其認知功能損害程度及常見的認知功能損害領域，以便制定早期的認知功能康復計劃，減少癡呆的發(fā)生。同時比較MMSE和MoCA的篩查作用，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月—2019年4月在我院神經內科連續(xù)住院的急性腦卒中患者作為研究對象。

1.1.1 入組標準 ①年齡>18歲；②癥狀符合TIA診斷標準，或經過磁共振檢查證實彌散序列見彌散受限高信號改變，或CT證實有新發(fā)梗死灶；③首次發(fā)作，發(fā)病至就診不超過10天；④NIHSS評分≤3分；⑤患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①病前已存在各種原因導致的認知功能障礙者； ②焦慮抑郁等精神疾病引起的假性癡呆者；③失語、聽力障礙、肢體功能障礙影響認知功能評定者；④嚴重呼吸循環(huán)衰竭影響神經心理評估者。

本研究最終納入患者142例，其中男93例，女49例。平均年齡為(67.59±12.31)歲。受教育程度中，文盲12例，小學40例，初中48例，中專和高中31例，大專及以上11例。TIA患者20例，腦梗死患者122例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 通過收集基本資料、病史、完善影像學相關檢查，由具有神經心理量表評估資質的醫(yī)生對符合條件患者進行單獨交談測試，使用統(tǒng)一指導語完成簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評估，并如實記錄。

1.2.2 評定工具 ①MMSE：為目前最常用的篩查認知功能損害的量表，總分為30分，包括對定向能力、即刻回憶、延遲回憶、注意力和計算能力、語言功能(命名、復述、閱讀、書寫、理解)、視空間等方面的評估，其劃分標準為：文盲17分，小學20分，初中及以上24分，小于該數(shù)值表示存在認知障礙。

②MoCA：總分30分，包括視空間/執(zhí)行能力、命名、注意力、計算、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等八個方面。受教育年限小于12年者總分加1分以校正受教育程度的偏倚，≥25分為正常，<25分為有認知功能損害，而15～24分視為輕度認知功能障礙[6]。Ramírez-Moreno等[7]也認為MoCA以25分作為截斷點具有足夠的特異度和敏感度，可用于檢測TIA或輕型卒中后的認知障礙，并可用作臨床實踐的常規(guī)篩查工具。

根據(jù)以上兩個量表的劃分界線，劃分出MMSE及MoCA正常組和異常組，對比兩個量表的檢出率，分析患者認知域損害的情況。

2 結 果

2.1 患者總體認知情況

納入的142例患者中，MMSE得分均分為(25.03±5.4)分，MoCA均分為(20.71±6.97)分。其中MMSE評定為正常者113例，平均年齡(65.65±11.65)歲，異常者29例，平均年齡(75.14±12.11)歲，檢出率為20.4%；MoCA評定為正常者83例，平均年齡(61.94±9.71)歲，異常者59例，平均年齡(75.54±11.19)歲，檢出率為41.5%。MMSE評定為異常者，MoCA均評定為異常。而MMSE評定為正常者中，有30例被MoCA評定為異常，其余83例為MoCA正常，詳細的人口學特征和認知功能情況見表1。

表1 入組患者的人口學特征及認知功能情況 n=142

續(xù)表

2.2 患者各認知域損害情況

將MMSE評定為正常的113例患者按照MoCA的評分標準劃分為MoCA正常組和MoCA異常組，對比兩組患者認知功能各領域的得分差異，MoCA異常組和正常組在視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、計算、延遲記憶、定向力等方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在言語流暢、抽象思維方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 MMSE正常組中MoCA異常組與正常組的認知功能比較

3 討 論

TIA及缺血性輕型卒中一直被認為預后相對良好，遺留遠期的神經功能障礙較少，但近年來關于TIA/輕型卒中后出現(xiàn)的認知功能障礙逐漸受到重視。研究顯示，PSCI的發(fā)生率有25%～81%[5,8]。本研究使用MMSE和MoCA對患者進行認知評估，結果顯示，MoCA量表比MMSE量表對認知功能損害的檢出率更高，尤其對輕度認知功能障礙更為敏感，與以往研究結論一致[9]。 由于MMSE存在“天花板效應”，內容相對簡單，以致出現(xiàn)一定的假陰性率，而MoCA的內容相對深奧，更能發(fā)現(xiàn)潛在的輕度認知功能障礙者[10]。受教育程度也一度被認為是認知功能的保護因素[11]，在本研究納入的患者中有12例患者的受教育程度為文盲，其中MMSE正常者5例，但MoCA均異常。結合臨床觀察，以上患者的日常生活中尚未表現(xiàn)出明顯認知功能損害情況。在MoCA評分標準中，總分加1分以糾正受教育程度偏倚，但對于文盲患者，該量表的題目相對深奧，以致得分普遍偏低，因此曾有學者建議對幾個測試項目進行必要的調整，或對不同文化程度的人群設定不同的劃界分，以提高對MCI篩查的適用性和有效性[12]。在兩個量表中，異常組的平均年齡均大于正常組，提示年齡越大，認知功能損害的發(fā)生率越大，可能原因為隨著年齡增長，大腦對急性打擊的耐受性越差，與以往的研究報道一致[5]。且既往曾有研究顯示卒中后的認知功能損害情況，與其病前的認知功能水平有關[13]，本研究入組的患者中家人雖未發(fā)現(xiàn)患者病前明確存在認知功能的損害，但因并未經正規(guī)量表測試或專業(yè)人士評估，且高齡患者罹患認知功能損害的幾率更高，不排除患者本次卒中前已存在輕微認知功能障礙的可能。

本研究使用MoCA對PSCI的檢出率為41.5%，略低于岳慧麗[14]等報道的47.5%。原因在于其入組條件放寬至NIHSS評分≤5分，表明其入組的患者可能病情更嚴重。既往研究顯示PSCI者執(zhí)行功能損害及失語最常見[15]，Li[15]等則發(fā)現(xiàn)其注意力、記憶力下降和視空間執(zhí)行功能損害，更有研究顯示PSCI患者認知功能損害涉及以上八個方面[14]，與本研究結果部分一致。本研究認為在語言流暢方面，兩組比較無統(tǒng)計學差異，這可能原因是本研究的入選者均為輕型卒中，失語的發(fā)生率較少，且運動性失語的患者在入組前已被排除在外。但在命名方面，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義。另外，除了視空間執(zhí)行能力、記憶力和注意力外，在計算、定向力等方面，兩組的差異也有統(tǒng)計學意義。以上這些方面表現(xiàn)為應用于靈活處理和組織日?；顒拥哪芰Γ捎绊懟颊叩纳鐣婺芰?，并將影響患者及其家人的生活質量。曾有報道稱這與額葉皮層下回路有關，提示額葉皮層下區(qū)域參與PSCI的起病[5,16]。然而本研究尚未對腦梗死部位進行分析，以致未能辨別梗死部位與PSCI發(fā)生的關系，但曾經有研究報道腦梗死的部位與PSCI無關[17-19]，下一步我們應進一步收集患者的病變部位，分析其病變部位與認知功能損害的相關性。

綜上所述，TIA/輕型卒中患者存在不同程度的認知功能損害，其發(fā)病率高，且損害表現(xiàn)在方方面面，容易被忽視，目前尚缺乏早期診斷該類患者認知功能障礙的標志物或影像學標準，在TIA和輕型卒中患者的認知功能篩查上，MoCA比MMSE更敏感。因此臨床上需重視對該類患者的認知篩查，及時了解患者認知功能的變化，以便給予及時的診斷和治療，使患者盡早擺脫疾病的困擾，回歸正常的社會生活。