重型顱腦損傷患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用

梁芳　薛麗　李冰　王坤

【摘要】目的：探討持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者治療中的作用。方法：選2014年1月至2019年12月收治的216例顱腦損傷患者的臨床資料，隨機(jī)分為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者為監(jiān)測組和非監(jiān)測組，根據(jù)顱內(nèi)壓的變化合理調(diào)整治療方案，非監(jiān)測組根據(jù)經(jīng)驗常規(guī)治療，比較兩組的臨床療效、并發(fā)癥和格拉斯哥預(yù)后分級評分（GOS）。結(jié)果：監(jiān)測組預(yù)后良好率為78.70%，明顯高于對照組的48.15%（P<0.01）。監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用時間、應(yīng)用劑量均明顯減少（P均<0.01），監(jiān)測組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為10.19%，消化道出血發(fā)生率為8.33%，均明顯低于非監(jiān)測組26.85%，23.151%，P均<0.05）。結(jié)論：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能夠準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化，及時循證指導(dǎo)合理的降顱壓措施，減少治療的盲目性，有效提高療效，值得在搶救重型顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;顱內(nèi)壓;監(jiān)護(hù);療效

【中圖分類號】R651

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-087-01

重型顱腦損傷常導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓持續(xù)增高造成腦缺氧和腦疝而危及患者生命[1-2]。通過監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化有助于判斷患者病情，及時調(diào)整治療方案及評估預(yù)后?，F(xiàn)回顧分析我院收治216例重型顱腦損傷患者臨床資料，其中監(jiān)測組108例采取有創(chuàng)監(jiān)測，非監(jiān)測組108例，比較兩組療效及預(yù)后。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2014年1月至2019年12月收治216例重型顱腦損傷患者臨床資料，男152例，女64例;年齡16-83歲，平均年齡（45.1±7.0）歲;格拉斯哥昏迷評分GCS均為3_8分。兩組患者年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有頭部外傷史，GCS均為3_8分，頭顱CT證實有硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷合并血腫等均有明確的手術(shù)指征（2）無明顯手術(shù)禁忌癥如：嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能衰竭、及糖尿病等器質(zhì)性病變（3）兩組患者預(yù)后均采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）.

1.2方法216例均行開顱手術(shù)治療。非監(jiān)測組患者術(shù)后給予一般生命體征監(jiān)測常規(guī)給予降顱壓、止血、抗炎、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，根據(jù)病情及意識瞳孔變化及時復(fù)查CT，調(diào)整治療方案及決定再次手術(shù)等。檢測組術(shù)后給予持續(xù)顱內(nèi)壓檢測，在術(shù)中將監(jiān)護(hù)儀探頭根據(jù)病情顱內(nèi)不同部位。在判斷病情嚴(yán)重程度時，采用顱內(nèi)壓分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：[3]]顱內(nèi)壓0.8——2.00kPa（5-15mmHg）為正常，2，10——2.67kPa（16-20mmHg）為輕度增高，2，68——5.33kPa（21-40mmHg）為中度增高，，5.33kPa（40mmHg）以上為重度增高。一般情況，術(shù)后監(jiān)測為7天左右，個別病例可延長至10天，當(dāng)患者顱內(nèi)壓在20-30mmHg時，可給予藥物降低顱內(nèi)壓，包括抬高床頭、吸氧、鎮(zhèn)靜、低溫等常規(guī)治療。當(dāng)患者顱內(nèi)壓在31-40mmHg時，除常規(guī)治療外，結(jié)合意識情況，及時復(fù)查顱腦CT，綜合判斷分析，具有手術(shù)指征及時再次手術(shù)。當(dāng)患者顱內(nèi)壓>41mmHg時，且持續(xù)增高，藥物治療無效時，應(yīng)積極再次手術(shù)。在本研究中監(jiān)測組再次手術(shù)11例，非監(jiān)測組再手術(shù)6例。

1.3療效評價采用國際GOS法進(jìn)行療效評價分良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5個等級。術(shù)后均隨訪6個月。其中預(yù)后良好包括良好和輕度殘疾，預(yù)后不良為重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗;計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗。

2結(jié)果

2.1甘露醇應(yīng)用時間與劑量比較（表1）監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用時間及劑量均明顯減少P<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較（表2）監(jiān)測組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率10.18%上消化道出血發(fā)生率8.33%均低于非監(jiān)測組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率26.85%，上消化道出血發(fā)生率23.15%.兩組比較P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。腎功能及肺部感染無明顯差異性P>0.05。

2.36個月后GOS評分比較（表3）監(jiān)測組預(yù)后良好率為78.70%，非監(jiān)測組為48.15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.01

3討論

重型顱腦損傷占顱腦損傷20%，死亡率占35%[4]，此類患者由于廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹等原因，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。持續(xù)顱內(nèi)壓增高可使腦灌注壓降低，腦血流量減少使腦組織缺血、缺氧，加重腦組織損害，造成腦組織不可逆的損傷，預(yù)后不良[5]。當(dāng)顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重失代償即可形成腦疝，危及患者生命，我們通過對重型顱腦損傷患者術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以預(yù)判患者顱內(nèi)壓的變化，判斷患者傷情、治療及預(yù)后有重要價值。

重型顱腦損傷術(shù)后進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測依據(jù)，近年來，顱內(nèi)壓監(jiān)測得到許多專家肯定，多數(shù)人主張行顱內(nèi)壓監(jiān)測[6]，通過監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，早期采用精準(zhǔn)治療，提高患者的預(yù)后質(zhì)量，已經(jīng)寫入顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測的國內(nèi)外指南[7]。本研究中有8例術(shù)后顱內(nèi)壓逐漸升高>31mmHg，意識障礙加重，但瞳孔較前沒有變化，脫水藥物降顱壓后維持時間短，復(fù)查頭顱CT患者再次形成血腫或血腫量增大或出現(xiàn)挫裂傷水腫加重等，經(jīng)二次手術(shù)血腫清除，擴(kuò)大骨瓣減壓等措施，術(shù)后患者預(yù)后良好。而非監(jiān)測組中有4例，發(fā)現(xiàn)瞳孔較前變化明顯復(fù)查CT，沒有及時再手術(shù)造成不良后果。因此顱內(nèi)壓監(jiān)測較非監(jiān)測更為及時，對搶救成功率提高意義重大。王銀生等[8]認(rèn)為重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓情況，為及早發(fā)現(xiàn)病因提供了可靠依據(jù)。

通過顱內(nèi)壓監(jiān)測，準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化指導(dǎo)合理的降顱壓治療，顱腦損傷患者術(shù)后多數(shù)要常規(guī)使用脫水劑，且一般憑經(jīng)驗用藥，用藥時間和用量盲目性大，經(jīng)常為控制顱內(nèi)壓增高過度使用脫水劑，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生[9]。只有顱內(nèi)壓>21mmHg患者才可用脫水劑，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測正確選擇脫水劑的應(yīng)用，避免過度應(yīng)用脫水藥本研究與非監(jiān)測組比較，監(jiān)測組應(yīng)用甘露醇的劑量與時間均明顯減少，電解質(zhì)發(fā)生紊亂與上消化道出血的發(fā)生率明顯降低P<0.05。與相關(guān)報道相似[10-11]。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可正確評估顱內(nèi)壓的變化，及早選擇有效的治療方案，提高療效，改善預(yù)后，死亡率降低。據(jù)文獻(xiàn)報道：顱內(nèi)壓≥40mmHg則屬于致命性狀態(tài)[12]。本監(jiān)護(hù)組預(yù)后良好率78.7%明顯高于非監(jiān)測組48.15%，通過108例重型顱腦損傷術(shù)后監(jiān)測顯示，控制顱內(nèi)壓在40mmHg以內(nèi)患者存活的可能性大，對判斷患者預(yù)后有重要的參考價值。

有關(guān)監(jiān)測技術(shù)幾點體會：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭部位選擇，以腦室內(nèi)最佳，最準(zhǔn)確，其次硬膜外和硬膜下根據(jù)病情和手術(shù)選擇，最常用的是腦室內(nèi)和硬膜下，但易引起感染。（2）在顱內(nèi)壓監(jiān)測的整個過程中一定要嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)護(hù)時間不要過長。（3）放置探頭一定要準(zhǔn)確，不要造成血管損傷引起顱內(nèi)血腫。

綜上所述持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能夠準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化，及時循證指導(dǎo)合理的降顱壓措施，減少治療的盲目性，有效提高療效，降低死亡率[13]，值得在搶救重型顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

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