肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響因素分析

李晶，江泳，張旭

每年3%～12%的肝硬化患者出現(xiàn)食管靜脈曲張，8%～12%的患者由小靜脈曲張發(fā)展為大靜脈曲張[1]。食管靜脈曲張一旦形成后，出血的風(fēng)險(xiǎn)為10%～30%[2]。由于食管靜脈曲張破裂出血仍然是肝硬化患者最常見的致死并發(fā)癥[3]，因此須對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以期對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是判斷門靜脈高壓及其并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。HVPG通常在1～5 mmHg范圍內(nèi)，當(dāng)它達(dá)到10 mmHg及以上時(shí)具有臨床意義[5]；超過10 mmHg可觀察到腹水、食管靜脈曲張、肝腎綜合征的發(fā)生[6]；HVPG大于12 mmHg時(shí)，患者有食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但HVPG測(cè)定是有創(chuàng)性檢查，價(jià)格昂貴、耗時(shí)較長(zhǎng)，同時(shí)需要醫(yī)生具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，因此目前沒有廣泛的應(yīng)用。故采用無創(chuàng)或微創(chuàng)的指標(biāo)來評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)非常重要。內(nèi)鏡檢查是評(píng)價(jià)食管靜脈曲張存在與否的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，它可以了解患者靜脈曲張大小以及部位，有無紅色征。因此我們通過分析患者的內(nèi)鏡特征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查來探討食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療來減少食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年10月在蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為肝硬化食管靜脈曲張患者108例。根據(jù)患者是否發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，分為未出血組50例和出血組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查或肝穿刺診斷為肝硬化患者；(2)內(nèi)鏡證實(shí)為食管靜脈曲張患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝癌或其他惡性腫瘤的患者；(2)本研究之前已行脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、內(nèi)鏡下套扎或硬化治療的患者；(3)合并肝腎綜合征、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(4)呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭或多器官衰竭的患者；(5)有服用阿司匹林、氯吡格雷的患者；(6)嚴(yán)重的凝血功能障礙的患者。食管靜脈曲張破裂出血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者既往有嘔血、黑便史，且經(jīng)內(nèi)鏡診斷為食管靜脈曲張；(2)內(nèi)鏡下觀察食管靜脈曲張活動(dòng)性出血。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查分析方法，記錄2組患者一般資料(年齡、性別、肝硬化病因)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等)，內(nèi)鏡特征(靜脈曲張大小、有無紅色征、有無門脈高壓性胃病)及影像學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血單因素分析 2組患者WBC、PLT、ALT、AST、ALP、ALB、BUN、血糖比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者HB、TBIL、Cr、PT、Child分級(jí)、食管靜脈曲張程度、門脈高壓性胃病、紅色征、腹水、門靜脈血栓情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明HB、TBIL、Cr、PT、Child分級(jí)、食管靜脈曲張程度、門脈高壓性胃病、紅色征、腹水、門靜脈血栓均與肝硬化食管靜脈曲張破裂出血有一定的相關(guān)性。見表2。

表2 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血多因素Logistic回歸分析 對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：總膽紅素、食管靜脈曲張大小、紅色征、Child分級(jí)是肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血獨(dú)立影響因素的ROC曲線預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制總膽紅素、食管靜脈曲張大小、紅色征、Child分級(jí)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.655、0.640、0.753、0.632。曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時(shí)有著較高的死亡率[9]。大約35%～80%的肝硬化患者出現(xiàn)食管靜脈曲張，其中20%～40%的患者在2年內(nèi)會(huì)發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，且30%～40%的患者在出血后的兩到三天內(nèi)發(fā)生再出血，而高達(dá)60%的患者會(huì)在一周內(nèi)發(fā)生再出血[10]。因此，預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血仍然是肝硬化患者長(zhǎng)期治療的重點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)研究表明，HVPG與食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[11]。當(dāng)HVPG超過12 mmHg時(shí)，食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)將增加[7，12]，但HVPG檢測(cè)是侵入性的，臨床上未廣泛使用。本研究旨在應(yīng)用臨床上常用指標(biāo)來評(píng)估食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)按OR值大小依次為：Child分級(jí)、紅色征、食管靜脈曲張大小、總膽紅素。繪制其對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線，紅色征的ROC曲線下面積最大，表明其預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血具有顯著的價(jià)值。

食管靜脈曲張是門靜脈與食管靜脈之間通過胃左靜脈或胃短靜脈自發(fā)形成的側(cè)支血管[13]，因此食管靜脈曲張的存在反映了門脈高壓的嚴(yán)重程度[14]。研究表明食管靜脈曲張破裂出血與它的大小有關(guān)[15]，較大的食管靜脈曲張出血得風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能是由于食管靜脈曲張壁內(nèi)壓力不斷增加，當(dāng)達(dá)到臨界水平時(shí)靜脈曲張發(fā)生破裂出血并危及生命[16]。本研究也證實(shí)了食管靜脈曲張大小是出血的影響因素。

隨著門靜脈壓力的增高，側(cè)支循環(huán)的建立，食管靜脈曲張不斷形成，然而在靜脈曲張破裂出血之前，靜脈曲張壁內(nèi)壓力的升高，會(huì)使食管上皮的正常結(jié)構(gòu)和血管壁先遭到破壞，局部靜脈壁變得薄弱，從而形成內(nèi)鏡下可見的紅色征[17]。因此，食管靜脈曲張壁內(nèi)壓力越高，靜脈壁越薄弱，紅色征的程度越明顯，更易發(fā)生破裂出血。本研究表明紅色征陽性患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較陰性患者升高9.897倍，而靜脈曲張大小的OR值為6.425，因此紅色征比靜脈曲張大小能更早期、更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)出血。

Grothaus等[18]研究顯示，Child分級(jí)為出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與當(dāng)前研究結(jié)果一致。Child分級(jí)是反映肝臟功能的綜合性指標(biāo)，能全面反映肝功能損害的程度。研究表明隨著肝功能受損程度不斷增加，肝細(xì)胞及肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞，從而引起門靜脈血液回流障礙，引起門靜脈壓力的增高，最終發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血[19]。一項(xiàng)研究顯示肝病的嚴(yán)重程度與食管靜脈曲張的分級(jí)相關(guān)，大約85%的Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者有靜脈曲張，而只有45%的Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者有靜脈曲張[20]，即晚期肝病患者更容易發(fā)生食管靜脈曲張[21]，因此食管靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)將增大。

總之，在首次出血前探索食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素是至關(guān)重要的。研究表明對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，給予非β受體阻滯劑進(jìn)行初級(jí)預(yù)防，可使出血風(fēng)險(xiǎn)從50%降到15%[22]。綜上所述，本研究證實(shí)總膽紅素、食管靜脈曲張大小、紅色征、Child分級(jí)是食管靜脈曲張破裂出血可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床工作中應(yīng)對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防及減少食管靜脈曲張出血的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。